聂钰璐 施月仙 杜凯璐 何涛 张理华 贾肜 刘淑敏

(1.武警宁夏总队医院,宁夏 银川 750004;2.北京大学护理学院,北京 100191;3.宁夏医科大学护理学院,宁夏 银川 750004)

“战术战伤救护(tactical combat casualty care,TCCC)”[1]是美军通过总结多个实战救护经验于1996年提出的概念,旨在使伤病员在合适的时间和地点得到有效救治,最大限度降低伤死率[2-3]。桌面推演是情景模拟教学的一种形式,可有效纠正传统战救培训中存在的“重知识技能、轻决策评估”的训练误区[4-6]。近年来,在“聚焦备战打仗、实战实训”的背景下,全军医疗卫生单位更加重视一线救治能力建设。卫生员是重要的卫勤力量组成之一,入伍前其社会经历及文化程度参差不齐,而目前对卫生员的培训存在培训模式单一、内容针对性不强、战伤救治实践能力不足甚至欠缺等问题,导致卫生员培训效果不理想[7-8]。为满足卫生员一线救护能力不断提高的需求,本研究借鉴王毅欣等[5]战术战伤救治桌面推演教学法的相关研究成果,结合我院多年的培训经验,力图克服TCCC注重理论思维和桌面推演强调决策实践的不足,将TCCC实践教学引入卫生员培训中,取得了良好的培训效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2020年3月-2021年9月在某部队医院参加基层卫生员培训的65名卫生员为研究对象。纳入标准:自愿参与卫生员培训;年龄1～2年。排除标准:培训中因任务中断培训;因疾病暂停培训3 d以上;入伍前参加过医学类专业培训。排除5名具有医学背景的学员后,采用Excel为2020年3月份入组的30名卫生员随机生成1～30的编号,取1～15另为观察组,16～30号为对照组;同法将2021年3月入组的30名卫生员随机生成观察组(n=15)和对照组(n=15)。研究对象均知情同意,并自愿参与本研究。共纳入观察组人员30名,对照组人员30名,干预期间无样本脱落。60名卫生员均为男性,年龄19～25岁。2组年龄、学历等一般资料的比较,差异无统计学意义(P≥0.05),考虑年龄对本研究影响不大,其一般资料具有可比性,见表1。

1.2方法

1.2.1对照组 采用传统卫生员培训方法:按照培训计划集中组织,使用基础卫生员教材进行2个月的理论授课,每周授课培训4～5 d,每日理论授课5个课时(每课时45 min)。后1个月每日最后1个课时进行操作技能培训。完成教学任务后进行理论及技能考核。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立培训小组 培训小组人员主要包括参加过TCCC专项培训的医师和护士各1名;另外还包括外科医师3名、护士2名;内科医师2名、护士2名;急诊科医师2名、护士2名;麻醉医师1名、护士1名;卫生防疫医师1名;康复治疗师1名;药剂师1名;心理咨询师1名;联络员1名,共22名。其中,高级职称2名,中级职称18名,初级职称2名;研究生学历3名,本科学历19名。

1.2.2.2制定TCCC培训方案 观察组在完成基础卫生员教材理论培训后,进行TCCC理论授课。授课内容以2020年11月11日美军部署医学官网上线更新的2020年度战术战伤救护指南(2020年11月5日版)[9]为参考,结合《军事护理技术操作规范(试行)》中基层卫生人员训练要求,由2名TCCC专项教员协商培训模块划分,明确课程分配和职责分工,做好协同配合。主要包括TCCC的起源及应用现状、TCCC的3个救护阶段[10](即火线救护阶段、战术区域救护阶段、战术后送阶段)、现场救护技术和案例桌面推演4大部分,见表2。

表2 观察组培训方案

1.2.2.3实施培训方案 (1)传统卫生员培训环节与对照组相同。(2)TCCC理论授课环节:由参加过TCCC专项培训教员进行TCCC理论授课,每日培训2次,每次2或3个课时,共10个课时(每课时60 min)。TCCC理论培训环节中,教员及时了解卫生员已学知识和技能的掌握情况,重点关注自救互救和现场急救技术,突出战场救护思维意识的培养,同时采取讨论交流的方式,尽可能使卫生员以高度投入的状态参与到授课中。(3)桌面推演教学环节:以我部队处置恐怖袭击事件为背景,制作案例教学PPT、推演救护流程与措施以及推演所需道具。TCCC理论授课后,对照卫生员的职责要求,将卫生员每5人分为1组,每组推选1人为组长,按照推演介绍(10 min)-自主推演(30 min)-复盘交流(10 min)-分析总结(10 min)的步骤,引导卫生员根据事件发展,合理运用TCCC救护流程,熟练掌握战场现场救护重点,灵活高效完成战救任务,达到增强战场应变及处置能力,巩固培训效果的教学目标。最后,统一进行理论和技能考核、TCCC知识与能力测验及桌面推演考核。

1.3评价指标

1.3.1一般资料调查表 自制包括年龄、文化程度、单位等资料。

1.3.22组卫生员理论和技能考核成绩 理论考核由授课教员围绕全部授课内容自行出题,满分100分。技能考核以战救5大技术(止血、包扎、固定、搬运、心肺复苏)为主,以《军事护理技术操作规范(试行)》为标准,每项操作按百分制计算。

1.3.32组卫生员培训满意度调查 采用研究者自行设计的卫生员培训满意度问卷进行评估,问卷内容包括培训目的、组织形式、教学满意度以及卫生员学习效率自我评价等方面进行评价,共14项条目,各条目内容按Likert 5级计分法,“特别满意”计5分,“满意”计4分,“基本满意”计3分,“一般”计2分,“不满意”计1分;问卷总分值14～70分,评分越高,表明卫生员对培训的评价越好。该问卷总的Cronbach′s α系数为0.917,证实该问卷具有较好的内部一致性。

1.3.4观察组TCCC理论及桌面推演考核成绩 观察组卫生员完成TCCC教学后,采用由王毅欣等[11]编制的“TCCC知识与能力测验”进行考核。该试卷的难度系数0.683、区分度>0.2、内部一致性信度为0.587～0.776。桌面推演考核,模拟部队处突任务环境中各种战创伤,自制考核量表,主要考察卫生员战场敌情分析、战术运用和创伤救治的综合能力,包括3个一级指标、4个二级指标和10个三级指标,满分100分。根据得分分为优秀90～100分,良好80～89分,中等70～79分,及格60～69分,不及格<60分。

1.4资料收集方法

1.4.1问卷资料收集方法 培训小组联络员(1名)在培训动员后发放卫生员一般情况调查问卷,在培训最后1节课后发放培训满意度调查问卷。为保证问卷质量,在问卷填写前,联络员使用统一的指导用语进行目的、方法、内容、注意事项的解释说明,现场发放并收回问卷,填写时间均为15 min。收回的问卷由专项人员统一进行数据汇总录入。其中培训满意度调查问卷发放60份,收回有效问卷60份,有效率为100%。

1.4.2考核资料收集方法 理论考核后,由2名授课老师现场按照标准答案对试卷进行打分,然后由培训小组联络员收回试卷并对成绩进行复核整理。技能考核后,2名授课教员打分,小组联络员收回评分表,整理考核成绩求平均分并复核。2组卫生员均参加考核,无缺考人员。

2 结果

2.12组培训后成绩考核及满意度评分比较 培训后观察组理论成绩为(84.45±6.52)分、技能成绩为(81.53±11.17)分、培训满意度为(65.30±3.36)分,与对照组理论成绩(69.22±7.24)分、技能成绩(61.53±11.17)分、培训满意度(50.30±3.36)分相比,观察组得分均高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.2观察组培训后TCCC理论成绩及桌面推演成绩得分情况 观察组培训后TCCC理论成绩及桌面推演成绩均在70分以上,培训效果良好,见表3。

表3 观察组培训后TCCC理论成绩、桌面推演成绩得分情况[例(百分率,%),n=30]

3 讨论

3.1借鉴现代战伤救护经验,教学内容更加贴近实战 TCCC委员会根据实战经验和相关研究,不定期更新TCCC指南[12],战救理念先进,更加贴近实战。我院为基层卫生员开展TCCC理论授课并加入桌面推演实践教学,是积极贯彻军队2021年开训动员令[13]中“推动战训深度耦合,实现作战和训练一体化”的实际行动,更是“强化训练规划计划统筹,创新训练内容方法”探索性举措。从卫生员学历程度来看,对照组与观察组大专及以上学历各占40%和50%,卫生员学历相对偏低,医学知识储备相对欠缺,卫生员学习大多采取“死记硬背”的方法,知识点易遗忘更不能融会贯通。我院克服传统的“分专业”“分章节”“填鸭式”理论授课的缺点,将战现场救护技术与战术考量相结合,增强知识的趣味性和实用性,便于卫生员由被动接受向主动思考转变,激发了学习兴趣。本研究结果显示:观察组对培训的总体满意度评分为(65.30±3.36)分,对照组满意度评分为(50.30±3.36)分,观察组满意度明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组理论成绩(84.45±6.52)分、实践技能成绩(81.53±11.17)分,高于对照组理论成绩(69.22±7.24)分和实践技能成绩(61.53±11.17)分,差异有统计学意义(P<0.05);观察组TCCC知识与能力测验成绩优秀者占53.33%,桌面推演成绩优秀者占30.00%,2项考核成绩均在70分以上。说明TCCC理论授课并加入桌面推演实践教学有效提高了教学满意度,促进了学习效果,实现了战救知识建构,这与Evans等[14]和王慧等[15]研究结果相似。

3.2破解传统战救教学难点,教学模式更加灵活新颖 传统教学模式单一,教员授课时间紧、任务重,往往是以教员为主体,只注重课上学习环节,忽略了卫生员总结分析和实践运用,致使卫生员课上“似懂非懂”,课下“无从下手”。而战场急救技能是理论知识与动手实践的有效融合,技能的高低直接关系救治的成功与否。TCCC实践教学中,通过设置案例进行桌面推演,有助于卫生员自觉把理论与实践结合起来,打破了以往“只关注单一技能操作”的惯性思维,逐步形成了“医疗救治与战术相结合”的理念[14],更加明确“医疗与士兵同在”卫生员是主要承担者的角色定位。TCCC是战场一线救护阶梯中救护伤员的实用型策略,涵盖了伤员到达任何医疗机构前、在战术战场环境中的全部救护措施[16]。卫生员通过桌面推演,根据不同情境灵活运用救护推演流程,从一开始的“一团乱麻”,到演练中的“循序渐进”,再到最后的“豁然开朗”,每组卫生员知识的再提取、技能的合理运用、语言表达和应变能力、团队协作精神都得到了充分的锻炼,卫生员的理论知识和实践能力都有明显提升,这与王毅欣等[5]研究结果一致。

3.3聚焦所属部队职能任务,拓展科学战救教学方案 TCCC 最初起源于战争中伤员的救护,并在战场上反复验证、总结、提高和完善。美军近10年海外战争中伤员存活率逐渐提高,其按TCCC指南训练和救治是重要的原因之一[17-18]。我军相关战创伤专家在论证并肯定TCCC 的基础上,建议借鉴 TCCC 中的原则和精华,结合我军卫勤保障特点,形成适合我军的具有自己特色的战术战伤训练指南,以强化我军官兵卫勤尤其战场自救互救技能培训[19-21],以提高我军在未来战场上的伤员存活率。桌面推演具有以实践者体验为主导、可有效提高参与者积极性、能广泛运用于各类情景模拟教学中等优点。如近期国外研究者[22]针对COVID-19开展了相关应急管理方面的桌面推演,应用的案例背景与伤情描述逼真,模拟真实疫情场景,取得了显著效果。再如袁跃彬等[23]借鉴TCCC培训体系,首次对我军维和士兵进行战术战伤救治技术培训;研究结果提示,对我军执行重大军事任务的士兵在出征前进行TCCC培训具有重要的现实意义。战场救护技术是士兵生命的依托,TCCC结合战术分阶段应用救护技术,可最大程度地帮助卫生员在短时间内提升医学理论和实践水平,并借助此种培训模式,帮助卫生员在本职岗位进行模拟演练与真兵实战救护中做到举一反三[24]。根据当前遂行多样化军事任务的类型、特点等,我所属部队可拓展性地对任务官兵分类别、分层级进行探索性培训,有针对性地明确训练目标、制定训练计划、充实训练内容。

综上所述,本研究通过TCCC实践教学,强化了卫生员的战时思维,提升了战救综合能力,为建立战斗员的分级培训制度打下了较好的基础,使每一名参战人员都能有效掌握自救互救技能,降低可预防性死亡,提高未来战场伤员生存率。但由于地域差异及任务需求不同,本单位人员编制数量相对较少,导致本研究样本量较小。下一步,我们将扩大培训范围,将教学推广至全体官兵以纳入更多样本,减少样本量不足造成的偏倚。