杨元媛 王家烯 彭圆媛 吴金华 李飞燕 林田 高碧云

(广西医科大学口腔医学院附属口腔医院,广西 南宁 530021)

近年来,大众审美水平及口腔卫生保健意识不断提高,正畸治疗被患者广泛接受。传统正畸疗程较长,正畸周期约为2～3年[1-2]。正畸过程中牙齿的移动是机械作用力下牙周组织重建的结果,由牙龈、牙槽骨、牙骨质等各部分共同参与,长时间的正畸治疗会导致与牙周相关并发症发生的概率升高,如牙龈退缩、黑三角、骨量不足、根面暴露等[3]。因此,预防性增加牙周软硬组织、缩短正畸疗程是减少正畸患者牙周并发症的常用手段。研究[4-5]表明,行牙周组织再生结合骨皮质切开术(periodontal corticotomy regenerative surgery,PCRS)不仅可以缩短关闭间隙时间[6]、增加术区下颌前牙区骨组织的厚度,还可增加角化龈宽度及唇舌向牙龈厚度,从而有效降低正畸治疗中牙周软硬组织缺陷的风险,提高正畸过程中患者牙周组织的健康和安全性[7-8]。为保证PCRS的顺利完成,口腔专科护士对该术式的熟练配合极为重要。2020年6月-2022年12月我院收治了30例需行PCRS的患者,现将护理配合体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2020年6月-2022年12月在广西医科大学附属口腔医院需行PCRS的患者。纳入标准:年龄≥18岁;唇侧骨厚度<1.0 mm。排除标准:患有全身系统性疾病(包括血液性疾病、心脏病、糖尿病、未经控制的高血压等);患有中、重度牙周炎;术区有阻生牙及多生牙者。最终纳入患者30例,其中,男性患者12例,女性患者18例,年龄20～42岁,平均年龄为(31.00±5.76)岁,均确立了正畸治疗方案,牙周专科医生通过对患者口腔锥束CT检查分析,评估得出患者牙槽骨骨量不足,同意进行PCRS手术。

1.2手术方法 常规进行碘伏消毒、铺无菌巾,在术区行局部浸润麻醉。术者在术区唇颊侧行保留龈乳头切口,翻开唇颊侧全厚瓣至牙齿根方,用高速涡轮机在唇颊侧牙根间牙槽骨上行纵向骨皮质切开,穿透骨皮质至骨松质,并在其余骨皮质表面打散在小孔。将骨粉均匀填充各骨皮质切开处并覆盖牙根表面牙槽骨,覆盖自体浓缩生长因子(concentrated growth factors,CGF)膜。将唇侧瓣复位,用5-0可吸收线将牙龈行改良褥式缝合。手术过程见图1～图8,扫二维码获取。

1.3结果 30例手术均顺利进行,患者术中未出现晕厥、呕吐等现象。PCRS术后均未出现感染、发热等并发症,7 d后复诊时手术创面愈合良好。3个月后复诊,复诊率100%。患者口腔锥束CT显示:植骨材料与周围正常骨组织界限模糊,结合良好;患者手术部位唇侧牙槽骨厚度均增加至≥1 mm,牙龈退缩现象有明显改善,即软硬组织增量达到预期效果。

2 护理配合

2.1术前评估与护理

2.1.1术前随访 术前1 d电话随访患者,与患者再次确认手术时间,嘱患者勿空腹,但也不宜进食过多,避免呕吐。询问患者病史:排除对手术有潜在影响的疾病,询问患者近期身体状况,包括有无发热、感冒、女性患者是否在例假期,有无服用阿司匹林、华法林等抗凝血药物。

2.1.2术前检查 评估患者常规检查的完善情况,包括口腔全景X线片、口腔锥束CT、血常规、凝血4项。

2.1.3评估焦虑情况和健康知识掌握情况 主管护士使用 Kessler10量表评估患者是否存在焦虑心理,并对患者平日的口腔健康行为情况进行了解,从而给患者进行针对性的心理疏导和健康知识宣教,进而缓解患者焦虑情绪,增强患者对手术的信心。

2.2手术准备

2.2.1环境准备 手术室术前行常规环境消毒,地板用500 mg/L的含氯消毒液湿式拖擦待干,并用紫外线灯照射30 min以消毒空气,物品表面则使用75%酒精湿巾擦拭消毒。为缓解患者紧张情绪,在手术室内播放舒缓的轻音乐。

2.2.2用物准备 (1)常规用物准备:无菌手术衣、一次性帽子、口罩、面罩、无菌手套、无菌手术包、孔巾、口镜、纱布、棉球、棉签、碘伏、皮肤消毒液、器械盒、无菌避污管套、吸引器,在电脑桌面打开口腔锥束CT以便医生随时查看。(2)器械准备:牙科高速涡轮机、显微镜、高速钻头、碧蓝麻注射器、刀片(11#、12#)、持针器、止血钳、牙龈分离器、骨膜剥离器、骨凿、骨形刀、骨锉、拉钩、龈下刮治器、龈上洁治器、牙凿、显微口镜、牙周探针、5-0可吸收缝线、眼科剪、线剪、无菌小钢杯、5 mL黏膜注射器。(3)药物准备:0.9%氯化钠注射液(0～4 ℃)、阿替卡因肾上腺素、复方氯己定含漱液、布洛芬片、交沙霉素片。(4)植入物准备:Geistlich Bio-Oss可吸收骨填充材料。(5)CGF膜制备:采血针头、真空负压离心试管、离心加速机、压膜器。

2.3术中配合

2.3.1患者身份核查 热情接待患者至手术室牙科治疗椅上,核对患者身份,确认患者已进食、身体状况无异常后,与患者讲解手术注意事项并签署手术同意书。

2.3.2手术配合 (1)再次核对患者后,给患者抽取2管血液各10 mL,并置于真空负压离心试管中进行离心,待13 min后将已分层的血样从离心机取出备用。(2)倒取适量复方氯己定含漱液嘱患者含漱,给患者佩戴护目镜,与医生核对操作牙位,根据治疗牙位调节椅位及灯光,使用皮肤消毒液和碘伏消毒液分别消毒患者口周和口内。(3)打开显微镜,调节各参数至视野清晰,将医生手持把手处避污并消毒。(4)开一次性口腔检查盘,传递阿替卡因肾上腺素,协助医生进行局部麻醉。(5)开无菌包,遵循无菌原则将无菌物品打开并投递至治疗台上,连接牙科手机,并调试好转速及出水量,协助医生进行避污操作。(6)更换无菌手套,在术区铺无菌孔巾,充分暴露治疗部位。(7)医生翻瓣后护士协助拉钩,及时用吸引器吸净血液、唾液,使术野充分暴露并保持清晰。(8)医生切开骨皮质至骨松质时,使用0～4 ℃的生理盐水间断冲洗冷却,防止过热导致骨细胞坏死。(9)根据医嘱核对所需骨粉型号和数量并打开,投递至治疗台上。(10)将已完成离心的血样中层,即CGF纤维蛋白凝胶层从离心管中夹出,使用压膜器将凝胶层压制,挤出多余水分后CGF膜即成型。(11)协助医生植入骨粉及CGF膜后,配合医生减张缝合龈瓣,过程中用无菌纱布点蘸吸净渗出血液。(12)操作结束后检查患者口腔,确认无异物后方可让患者合嘴。(13)准备弹性绷带协助医生在患者颏部稍固定,以防止CGF膜及骨粉移位,又可起到压迫止血作用。(14)术中心理护理:术中安慰、鼓励患者,如听到尖锐的器械声、高速涡轮机转动声时不要害怕,并告知患者手术的进展,减轻患者心理负担。

2.4术后护理

2.4.1术后观察 手术结束后,嘱患者在椅位上休息15～30 min,观察有无不适症状。

2.4.2植入物登记 将使用后的骨粉名称、厂家、型号、批号、使用者及患者姓名填写至“植入物使用登记本”中,并贴上骨粉产品合格证。

2.4.3告知术后注意事项 (1)遵医嘱给予患者消炎药、止痛药和漱口液,消炎药需按说明连续口服3～5 d,止痛药在必要时服用,复方氯己定含漱液则需在每次刷牙后含漱。(2)阿替卡因肾上腺素作用约2 h,故术后2 h后方可进食,以防止患者咬伤。伤口愈合期间不可进食过烫、过硬和辛辣刺激的食物,勿吸烟、饮酒、熬夜等。(3)术日当天勿刷牙和用力漱口,勿舔吸伤口。愈合期要注意口腔卫生,采用改良巴氏刷牙法清洁牙齿,进食后要及时漱口,学会常规使用牙线、牙缝刷。(4)给患者冰块间断冰敷,并告知患者手术局部有肿胀属正常现象,一般5～7 d肿胀可逐渐消退。(5)手术结束后,再次评估患者的心理状态,并作出相应的心理护理。(6)嘱患者7 d后复诊,如有不适,随时复诊,责任护士将在术后1 d进行微信、电话随访,请患者保持通讯畅通。

2.5动态随访 将患者纳入PCRS术后健康教育微信群中,备注每个患者的手术信息,分别在术后1 d、30 d、90 d进行回访,动态掌握患者的情况,对于患者提出存在的困难和问题进行及时的回复、解答。给患者发布口腔健康知识,并在群内成立口腔卫生维护小组,让术后患者每天在进行口腔清洁后打卡。及时通知患者按时复诊,从而完成实时、动态、全程的PCRS术后患者的随访。

3 讨论

3.1手术效果 临床上发现,正畸患者来诊的目的有很多,其中最主要的是排齐牙齿、改善面型和咀嚼功能的提升;患者由于接受正畸疗程长、费用较高的特点,因此对治疗效果的期待值高,对医生、护士的要求就更高[9]。相比于其他类型的错牙合畸形患者,骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的牙周软硬组织不足情况更为常见,特别是下前牙区域,进行PCRS手术是改善此类状况的常用方法。北京大学口腔医学院的一项前瞻性队列研究[10]表明,在平均随访(3.70±1.05)年的研究周期中,纳入的119颗患牙经过牙周-正畸-正颌联合治疗后,牙周表型改善,长期效果稳定,表明PCRS手术可降低牙周并发症的发生风险[11]。

3.2手术配合难度 相较于一般的牙周组织再生手术,PCRS手术步骤更多、需准备的物品更繁杂。为确保PCRS手术安全顺利进行、提高手术效果,高水平的护理技术配合必不可少。PCRS手术过程较长、操作复杂,需有经验的医生和护士默契配合才能顺利完成。为保证患者全程能在安全舒适的状态下进行手术,护士要进行一系列的工作:术前1 d随访,与患者确认手术时间及需做的术前准备;术日接待和评估患者,给患者进行口腔健康知识宣教,评估患者的心理状态,为患者进行针对性的心理护理;手术开始前准备好环境、用物、药品、植入物等,术中准确配合,严格遵守无菌操作原则,并要随时观察患者的病情变化,安慰患者,实行生物—心理—社会护理模式,关注患者的各层次需求。此外还需要进行口内摄影等手术资料的收集,术后进行微信、电话动态随访等。这些工作都要求责任护士具备足够的细心、耐心、同理心以及责任心。每个步骤的顺利进行和护士对手术过程的熟悉、对护理操作的熟练以及充分的用物准备都密不可分。

3.3口腔摄影 摄影是牙科不可或缺的一部分,也是一项重要的口腔护理临床技术;拍出高质量、标准化的口内照片对于口腔病例收集、学术交流以及与患者沟通病情等方面都具有重要的意义[12]。口腔专科护士经过规范化的培训掌握了口内摄影技术并能在术中快速准确地拍摄出合格的手术照片,提高了医生和患者的满意度、保证了手术流程的顺利进行。

3.4心理护理 患者术中多有紧张、焦虑情绪,护士要善于观察,给患者营造一个轻松、舒适的诊疗环境。研究[13]表明,在手术中播放舒缓音乐、对患者进行心理护理,不仅可以有效减轻患者的焦虑情绪、减轻疼痛感受,还能增加手术安全性。

3.5口腔健康指导 除了术中的准确高效配合之外,本研究也很重视患者术后的口腔维护,这是提高手术预后的关键。PCRS手术效果的稳定性很大程度上取决于患者日常菌斑控制的效果。我们采取的方案是在患者术后进行健康宣教,为提高患者离院后的口腔健康行为效果,我们采取了微信动态随访的方式;根据患者反馈的信息,了解到其目前的口腔维护情况和菌斑控制情况,从而行个性化指导,提高患者的依从性,提高了手术成功率[14]。研究[15]发现,与标准教育相比,动画视频在临床和非临床环境中都具有改善学习的作用;使用动画对提高观众的学习有积极影响,包括外科疾病和糖尿病。因此,本研究中,主管护士定期在微信群里推送相关的口腔卫生科普视频及信息,丰富患者口腔卫生知识,从而对其口腔健康行为改善有积极的影响。

3.6CGF膜制备技术的护理配合 有研究[16]表明,在根尖刮治术的治疗基础上与CGF联合填充,治疗3个月和6个月后观察患者骨吸收量,相对于对照组,实验组的骨吸收量显著降低;此外,实验组的骨密度值也高于对照组。由此可看出,应用CGF对骨组织缺损的修复有促进作用。CGF膜制备是一项比较新的口腔技术,在临床操作中,手术配合护士应熟练掌握CGF膜的离心、制备等操作流程,操作过程中认真查对,防止出现护理差错。

综上所述,PCRS围术期针对性的健康宣教及心理护理、术前充分的用物准备、术中高效护理配合、术后常规护理和动态随访,可增强患者对手术的信心,保证手术流程顺利进行、减少术后感染等并发症的发生,对牙周组织再生结合骨皮质切开术的成功及改善患者术后的口腔卫生行为、提高患者牙周维护治疗的依从性有积极作用,有效降低了正畸治疗过程中牙周软硬组织缺陷的风险。