仲蕾媛 庄若 朱丽群 包磊 陈萍 李卉 张曙 厉丽 张炜

(1.江苏大学附属医院,江苏 镇江 212000;2.江苏大学,江苏 镇江 212013)

研究[1]显示,早发现、早诊断、早治疗对提升消化道黏膜病变患者生存率、改善预后至关重要。当前,内镜技术高速发展、广泛应用,其中内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是消化道黏膜病变治疗的主要手段,尽管这2种手术在手术切除的范围和深度上有所区别,但是围手术期管理上较为相似。术后出血(post-procedural bleeding,PPB)是指出现任何出血临床体征的表现,例如呕血、黑便、血流动力学恶化或血红蛋白水平下降>20 g/L[2]。PPB是一种ESD、EMR术后最常见的并发症,直接影响患者的手术成功和康复,严重者甚至会导致患者失血性休克而死亡[3-5]。文献[6]报道的ESD、EMR术后出血发生率为0.6%～26.9%。国内外研究[7-11]关于ESD、EMR术后出血的预防涉及风险筛查、抗血栓药物、抑酸药物管理、饮食运动指导等多方面内容,而相关指南对预防术后出血的阐述缺乏系统性,部分推荐意见存在分歧,指导临床实践有一定局限性。临床实践中医护人员对预防PPB也未给予重视,其中风险筛查,围手术期管理及健康教育均存在不足,患者相关依从性欠佳,从而增加患者的PPB风险和经济负担[12]。因此,本研究应用循证方法对内镜下黏膜病变治疗术后出血预防的证据进行整合,以为临床决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1成立项目小组 内镜下黏膜病变治疗术后出血预防的项目循证小组由循证方法学专家1位、护理管理者1位、经过系统的循证方法学培训的消化专科护士2位、消化内镜中心和消化内科工作5年以上的护理骨干各2位、消化科心内科医疗专家2位、有较好的英文阅读能力的2名研究生组成。

1.2问题确立 采用上海复旦大学循证护理中心开发的PIPOST模式构建循证问题[13],即P(证据应用的目标人群):EMR、ESD手术患者;I(干预措施):预防EMR、ESD术后出血管理的系列措施;P(应用证据的专业人员):护士、医生;O(结局):EMR、ESD术后出血的发生率和严重程度,患者的生活质量和满意度,医务人员规范执行率;S(证据应用场所):消化内镜中心,消化科;T(证据资源的类型):临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识、高质量原始研究。

1.3文献检索策略 按照“6S”证据模型自上而下检索数据库,BMJ Best Practice、UpToDate、乔安娜布里格斯研究所(JBI)图书馆、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、英国国家临床医学研究所指南库(NICE)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、加拿大医学会临床实践指南(CMA)、医脉通、日本胃癌协会(JGCA)、美国胃肠病协会(AGA)、日本胃肠内镜学会(JGES)、美国胃肠内窥镜协会(ASGE)、欧洲胃肠内镜协会(ESGE)、Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网等数据库中所有与预防内镜下黏膜病变治疗术后出血规范相关的文献,涵盖临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识以及与证据密切相关的原始研究。中文检索词为“内镜下黏膜切除术/内镜黏膜下剥离术/内窥镜黏膜切除术/消化内镜手术/息肉切除术”“出血/术后出血/术后失血/迟发性出血”,英文检索词为“Endoscopic Mucosal Resection/Endoscopic Submucosal Dissection/ESD/EMR/polypectomy/Gastrointestinal Endoscopy/Endoscopic Gastrointestinal Surgery”“hemorrhage/haemorrhagia/bleed”。采用主题词+自由词检索,检索时限为建库至2022年4月1日。

1.4文献的纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究对象为年龄≥18岁行EMR、ESD手术患者。(2)研究内容涉及预防术后出血的研究。(3)结局指标包括术后出血发生率及严重程度、患者的生活质量及满意度,医务人员规范执行率。(4)研究类型为临床决策、临床实践指南、证据总结、系统评价、专家共识、高质量原始研究。(5)语种为英文或中文。排除标准:(1)无法获得全文。(2)临床指南介绍、评析、重复发表的文献。(3)翻译文献、信息不全的文献。(4)内容、人群不符。(5)时间过于久远(超过10年)。(6)经质量评价工具评价后总体质量较低,且循证小组讨论不纳入的文献。

1.5文献的质量评价标准

1.5.1临床决策的质量评价标准 默认来自临床决策的证据均为高质量证据,不再评价。

1.5.2指南的质量评价标准 指南质量的评价使用由AGREE协作网制订并发布的指南研究与评价工具Ⅱ[14]。该工具包括6个领域、23个条目和2个总体评估条目,每个条目按1～7分进行评价,1=指南完全不符合该条目,7=指南完全符合该条目。标准化得分为该领域可能的最高分数的百分率,各领域标准化得分=(每部分的实际发生-可能的最低分)/(每部分可能的最高分-可能的最低分)×100%。考虑所有领域得分,通过专家共识或决断对所有的6个领域得分设立统一界值, 如所有领域得分均>70%者为高质量指南,评为A级;≥3个领域标准化得分在30%～70%,评为B级。

1.5.3系统评价的质量评价标准 系统评价的质量评价采用系统评价评估工具(assessment of multiple systematic reviews 2,AMSTAR 2)对纳入系统评价的质量进行评价[15]。

1.5.4专家共识、随机对照试验、病例对照研究的质量评价标准 专家共识、随机对照试验、病例对照研究的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)进行评价[16]。

1.6文献质量的评价过程 指南由4名经过循证护理培训的研究者分别进行评价,采用组内相关系数(ICC)对评价结果进行一致性检验[16]。其余文献由2名经过循证护理培训的研究者独立对纳入的文献进行质量评价,有争议时请第3名研究者(循证方法学专家)介入评议,最终达成纳入或剔除文献的共识。

1.7证据提取与整合

1.7.1证据的提取 逐条提取纳入文献中与主题相关的证据,呈现证据的主题、来源、内容、时间、研究类型,按照主题进行汇总。提取过程中发现证据结论有冲突时,纳入原则为循证证据优先,高质量证据优先,最新发表权威文献优先。

1.7.2证据的整合 证据整合时,若推荐意见内容互补,则根据语言逻辑关系进行合并;若内容相同,则选用语言简洁、清晰的推荐意见;若内容独立,则保留原始表述;若内容冲突,则追溯来源寻找原因。

1.7.3证据的等级和推荐级别 采用2014版JBI证据预分级系统[17]对纳入的证据进行分级,根据证据研究类型的不同,最终将证据划分为1～5级。组织证据实施科室胃镜中心、消化科的护理骨干,管理者,医疗专家召开专家会议,先由研究者进行证据的解读,而后由专家根据2014版JBI证据推荐级别系统[17]并结合FAME属性,即可行性、适宜性、临床意义和有效性对证据进行推荐级别划分,即A级推荐(强推荐),B级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1纳入文献的一般特征 共检索到2 363篇相关文献,文献筛选流程图,见图1。经去重、阅读标题、摘要和全文,排除明显不符合纳入标准的文献后获得最终纳入文献15篇,包括临床决策6篇[18-23],4篇指南[4,7-9],2篇专家共识[10-11],1篇系统评价[24],1篇RCT[25],1篇病例对照研究[26]。纳入文献的一般特征,见表1,扫二维码获取。

图1 文献筛选流程图

2.2文献质量评价结果

2.2.1临床决策的质量评价结果 本研究纳入6篇临床决策[18-23],均默认为高级别证据,不再追溯。整体质量高,直接纳入。

2.2.2指南的文献质量评价结果 本研究纳入4篇指南[4,7-9],1篇[4]来源于ESGE,2篇[7-8]来源于JGES,1篇[9]来源于医脉通。4名评价员评价指南[4]ICC为0.755(95%CI为0.602～0.873),指南[7]ICC为0.783(95%CI为0.642～0.889),指南[8]ICC为0.785(95%CI为0.645～0.890),指南[9]ICC为0.857(95%CI为0.754～0.929),表明评价员间一致性较好。总体来看,4篇指南的质量较高,推荐使用。见表2。

表2 指南的质量评价结果

2.2.3系统评价的质量评价结果 本研究纳入1篇系统评价[24],此系统评价来源于Embase,Jiang等[24]的研究,除了条目10“系统评价作者是否报告纳入的各个研究的资助来源”、条目15“如果系统评价作者进行定量合并,是否对发表偏倚(小样本研究偏倚)进行充分的调查,并讨论其对结果可能的影响”的评价结果为“否”外,其他条目的评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量高,准予纳入。

2.2.4专家共识的质量评价结果 本研究纳入2篇专家共识[10-11],2篇专家共识均来源于医脉通,2篇专家共识质量评价中所有条目的评价结果均为“是”。整体质量较高,准予纳入。

2.2.5随机对照研究的质量评价结果 本研究纳入1篇随机对照研究[25],此随机对照研究来源于PubMed,除条目4“是否对研究对象实施了盲法”、条目5“是否对干预者实施了盲法”评价结果为“不清楚”外,其他条目评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量较高,准予纳入。

2.2.6病例对照研究质量评价结果 本研究纳入1篇病例对照研究[26],此病例对照研究来源于PubMed,Aoki 等[26]的研究,除条目4“是否采用标准、有效、可信的方法测评暴露因素”,条目5“是否采用相同的方法测评病例组和对照组的暴露因素”评价结果为“不清楚”外,其他条目评价结果均为“是”,研究设计完整,整体质量较高,准予纳入。

2.3证据汇总 通过系统的阅读和分析文献后,循证小组成员对3个方面进行了证据的汇总,形成了29条最佳证据。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统(2014版),对纳入的证据进行等级划分。根据研究设计类型的不同,可将证据等级划分为1～5级。并根据研究设计的严谨性与可靠性,将推荐等级划分为A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)。见表3。

表3 预防内镜下黏膜病变治疗术后出血的最佳证据

3 讨论

3.1系统的风险筛查与告知是制定有效策略的重要前提 内镜术后出血与多方面因素有关,如病灶的位置和大小、病理性质、伴随疾病、围术期抗血栓药物的使用和手术持续的时长等[10,19,27]。研究[28]表明,病灶位于胃下1/3、直肠或盲肠时,行内镜下黏膜病变治疗术的患者术后更容易出血,其机制主要为胃下1/3处蠕动活跃加之胆汁反流使出血风险增加;而直肠由于其血管丛丰富,血管管径粗大,故此处病灶手术后也易出血;另外盲肠壁较薄,黏膜下层血管易受到术中热灼伤影响,并且小肠内未被完全吸收灭活的胆汁、消化酶到达盲肠后也有可能使创面破坏而出血。与病灶位于直肠容易术后出血的原因类似,当病灶的性质为早癌时,由于周围血管增多、扭曲,且癌肿多为浸润性生长,其术后也较易发生出血[29]。针对以上由疾病本身带来的危险因素,术者需要加倍小心,谨慎操作,强化术后管理。除了重视筛查疾病本身造成的出血风险,对存在特殊情况的患者还应进行相应术前检查。如Linda等[18]研究建议,术前持续应用华法林和直接口服抗凝剂的患者,应行凝血功能检查;对于贫血或手术过程中有高失血风险的患者,行血常规和血型检查;对于糖尿病,肝肾功能损害的患者,行血清化学检查。总之,医护人员需进一步提升术后出血防范意识,强化筛查评估,充分告知患者,取得理解,从而制定有效的预防策略[30]。

3.2围手术期风险管控是预防术后出血的重要环节 国内外指南[4,7-9]均推荐,应在系统风险筛查的基础上结合患者意愿进行围手术期的风险控制。对使用抗血栓药物的患者,医护人员应根据药物不同的类别,权衡出血和停药期间血栓栓塞事件的风险,给予围术期用药指导。Patrick等[20]研究认为,对于口服华法林的低血栓风险患者应术前5 d停用华法林,并确保操作前INR≤1.5;对于高血栓风险患者应行低分子肝素桥接疗法,以同时降低围术期血栓栓塞和术后出血的双重风险。对于服用阿司匹林的患者,国内指南[9]推荐,在消化内镜手术前,应至少停用阿司匹林5 d,但是对于行冠状动脉支架置入术的特殊患者,由于血栓风险高,需进一步咨询心内科专家。另外,当患者术前服用的抗血栓药物属于同一类型时,应根据每种药物的半衰期来计算停药和恢复用药的时间,而对于特殊情况的患者应进行专门指导。例如肾功能不全的患者如果使用DOAC类药物抗凝,在接受消化内镜干预前应根据肾衰竭的严重程度以及每种药物经肾脏的排泄率来决定停药的时间[4]。众所周知,胃出血受pH值的影响。当pH值>6时,血小板才能有效聚集,从而达到止血效果[24]。因此,多项研究[8,10,24,27]提出,消化内镜术后给予抑酸剂是非常必要的,可以预防术后迟发性出血。目前,主要有3种类型的抑酸剂,根据其疗效,钾竞争性阻滞剂优于PPI,PPI优于H2RA[31]。临床上,医护人员应依据患者的出血风险合理选择抑酸药物。除了做好药物的指导外,由于患者术后胃黏膜薄弱,医生不应常规的对患者进行二次进镜检查[8],这并不会有效降低术后出血风险,反而增加了患者身体上的痛苦和医疗支出。同时,护理人员也应做好患者的饮食,运动指导;近年来,术后不恰运动导致的出血在国内外时有报道[32-33],然而现有的指南尚未给出关于术后运动的推荐意见。Aoki等[26]研究指出,行ESD手术的患者术后第1天应以卧床休息为主,如无异常,术后第2天可在病房里走动,并且出院后1周内不应剧烈活动,护理人员可作为参考,给予患者术后活动的指导以减少术后出血的发生。综上,应根据患者的具体情况、出血风险及意愿,给予针对性的预防策略。

3.3规范的教育和随访是预防术后出血的有效保障 对消化内镜术后患者进行规范的健康教育和随访能有效降低术后PPB的发生率,促进患者康复[7]。一般内镜术后健康教育包括抗血栓药物管理、药物预防,饮食运动指导,及时有效判断术后出血的发生等,但是研究[9-10,19]指出由于患者遵医不良,就医不及时,造成了临床上大量患者发生术后迟发性出血导致的不良事件。这可能与健康教育内容不全面,患者不能准确判断轻微出血的症状以及对PPB发生危害的重视度不足等因素有关。因此,护理人员必须让患者认识到PPB的严重危害,教会患者及时准确的判断出血的发生,采取让患者口头重复的方式来确保患者对健康宣教内容的掌握程度,并于出院后实施标准化随访,以便及时发现术后出血的发生,得到及时的干预,有效保障患者的安全。

综上所述,本研究总结了目前关于内镜下黏膜病变治疗术后出血预防的最佳证据,涉及术前系统的风险筛查与告知、根据患者情况和意愿制定围术期有效的预防策略、术后规范的健康教育和结构化随访3方面内容,为临床实践提供了循证依据。医护人员应结合我国的医疗现状、文化背景和患者意愿,科学合理地将证据进行临床转化,使患者受益。