杨依云 张佳华 蒲丛珊 王义婷 单春剑, 石中华 颜小娜

(1.南京医科大学附属妇产医院〈南京市妇幼保健院〉产科,江苏 南京 210004;2.南京医科大学护理学院,江苏 南京 211103)

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期发生的糖代谢异常,是最常见的产科并发症之一,患病率在世界范围内呈上升趋势[1]。虽然GDM产妇分娩后血糖恢复正常,但未来患糖尿病的风险增加7～8倍[2]。产后15年内,有1/3的GDM产妇被诊断为2型糖尿病[3]。患有GDM不仅会对围生期孕妇造成胎膜早破、感染、早产、羊水过多等不良影响[4],而且会增加围产儿不良妊娠结局的风险,如巨大儿、新生儿低血糖、高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征[5]。按时随访可以及时将出院后的病情变化、治疗效果反馈给医生,从而获得针对性的指导,降低GDM产妇患2型糖尿病的风险。2015年国际妇产科联盟指南强调对GDM产妇进行产后随访管理的必要性[6]。近年来,国内外关于GDM产妇随访体验及期望的质性研究较多,但单一的质性研究结果并不能准确、全面反映其整体的随访体验,较少有文献对现有的质性研究进行归纳和整合。本研究旨在通过整合国内外GDM产妇随访体验的质性研究,全面诠释GDM产妇的随访体验及需求,探讨其在随访中存在的问题及其原因,以期为我国开展精准化的GDM产妇随访服务提供依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 纳入标准:(1)研究对象:非住院期的GDM产妇,年龄≥18岁。(2)感兴趣的现象:GDM产妇对随访的态度、体验和期望。(3)研究设计:包括现象学研究、扎根理论研究、民族志/人种学研究等。(4)评价内容:心理情绪、事件影响、应对策略等。(5)研究类型:质性研究。排除标准:二次研究;无法获取全文、重复发表或信息不全的文献;非中、英文发表的文献;数据不完整、模糊或无法进行转换、合并的文献。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed,Cochrane Library,Web of Science,CINAHL,Embase,中国生物医学文献数据库,维普,万方和CNKI数据库,检索关于妊娠期糖尿病产妇随访体验及需求的质性研究,检索每个数据库的时限至2022年7月31日。中文检索词包括“妊娠期糖尿病”“产妇”“照护/体验/体会/感受”和“质性研究/现象学/扎根理论/民族志”。英文搜索词包括“gestational diabetes” “long-term care/nursing/experien*/need*/caring/feeling/perspective” “qualitative research/grounded theory/qualitative stud*/phenomenological analysis”。通过“滚雪球”法进一步追踪符合纳入标准的文献的参考文献。以PubMed为例,检索策略见框1。

1.3文献筛选与资料提取 由2名经过质性研究培训的研究人员独立进行文献筛选与资料提取,遇到分歧时两人讨论协商或交由第三人裁定。使用Endnote文献管理软件对所获文献进行去重,按照预先制定的纳入、排除标准对文献的的标题和摘要进行初筛,全文阅读可能符合标准的文献进行复筛。资料提取内容包括作者、国家、研究对象、研究方法和感兴趣的现象。

1.4文献质量评价 由2名经过质性研究培训的研究人员按照澳大利亚JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准对纳入的研究独立进行质量评价[7]。每项内容均以“是”“否”“不清楚”“不适用”来评价。A级为发生偏倚可能性最小;B级为发生偏倚可能性中等;C级为发生偏倚可能性最大。2人独立评价文献质量后,遇到分歧2人讨论协商或交由第3人裁定。

1.5资料分析方法 采用汇集性整合方法对结果进行整合。2名研究者反复阅读每个研究结果并进行分析、对比、诠释,将类似结果进行整合归纳,形成新的整合结果。

2 结果

2.1文献检索结果 初筛获得文献821篇,最终纳入13篇[8-20]。其中,10篇为现象学研究[8,11-14,16-20],3篇为扎根理论研究[9-10,15]。文献检索及筛选流程,见图1。

图1 文献检索及筛选流程

2.2纳入文献基本特征及质量评价结果

表1 纳入文献的基本特征(n=13)

2.3meta整合结果 共提炼出71个结果,组合概括成10个新类别,并形成3个整合结果。

2.3.1整合结果1:GDM产妇对随访采取不同应对策略和积极寻求外界支持

2.3.1.1类别1:采取消极且回避的应对方式 GDM产妇产后存在沮丧(“有了孩子以后事情更多更难了,我太累了,很沮丧,我想达到一种更稳定的状态却什么也做不好”[8])、孤独(“分娩后随访的频率变低,我觉得一切都结束了,我感到很孤独”[18])、失去控制感(“我感觉我失去了自主权,我从来没有得到任何解释”[15])、不确定感(“生完孩子不知道还要继续花多少钱治疗糖尿病”[12])等负性情绪,害怕自己被诊断为2型糖尿病(“我很紧张,我不想得糖尿病,我不想再像怀孕时那样继续控制饮食”[8]),不愿出生后立即与孩子分离并对被剥离与孩子建立联系的机会感到不安(“我一整天都看不到孩子,我的孩子在哪里”[15])。由于分娩结束后没有参与随访感到被遗弃(“产后没有医生通知我去参加随访,我感觉自己被抛弃了”[17])。在照顾孩子时,往往有点不知所措(“我丈夫如果不帮我,我根本无法真正去做自己的事情”[19])。

2.3.1.2类别2:采取积极且多元的应对策略 产妇对自己的健康负责,积极应对(“一开始我也不知道什么,非常担心,现在我知道如何处理它,如何改变我的生活习惯”[11]);重新获得控制感(“生完孩子后我觉得自己很健康,照顾好自己很重要”[15]);寻求疾病相关信息(“我只是自学,阅读和打印了很多东西”[13]);积极参加产后随访,讨论节育方案(“医生告诉我因为我剖腹产,至少在1年内不能再生育,我表示认同”[8])。

2.3.1.3类别3:寻求家庭和社会支持 产妇很少带孩子去参加随访,通常是家庭成员在家照顾孩子(“我去医院参加随访,我父亲在家里照顾孩子直到我回去”[8])。许多产妇强调家庭支持的重要性,使其不必忙于照顾孩子和操持家务,而是进行锻炼或准备健康膳食(“能把孩子交给我的伴侣或者父母,也许是个不错的选择”[9]),尤其是伴侣(“我的丈夫在产后帮了我很多”[14])。如果家人也遵循健康的饮食计划,共同做出改变,产妇会觉得自己不是独自经历这些痛苦(“我的家人支持我,患有糖尿病的父亲和我一起承受这些”[15])。除此之外,产妇经常会利用网络论坛寻找疾病相关信息,或与经历同样事情的人发展社会关系,寻求同伴支持(“我在社交软件上找到更多的疾病相关信息和一个妊娠糖尿病互助小组,通过这个小组我结交了很多朋友”[9])。

2.3.1.4类别4:探求医护人员专业支持 对于许多女性来说,医护人员理解产妇的处境(“医护人员帮助和支持我,问我有没有吃药”[11]);帮助产妇克服障碍(“他们给了我力量来面对疾病”[16]);为产妇在疾病管理和行为改变方面提供最大的支持(“如果我有什么担心的事情,他们会告诉我怎么办,我觉得他们真的很有帮助”[9])。营养师对产妇的影响也很大(“我很惊讶我从营养师那里学到了这么多甚至在学校上过营养课”[16])。医院也会定期组织病友会,让产妇相互讨论并为其答疑(“我认为医院对我很好,内分泌科医生很乐意回答我的任何问题。此外,如果我对病情有任何担忧,可以直接打电话给我的糖尿病教育工作者”[13]),告知产妇患2型糖尿病的风险(“医生告诉我,有20%～50%的GDM产妇在晚年患糖尿病”[17])。

2.3.2整合结果2:GDM产妇过度关注孩子而忽视自己的健康

2.3.2.1类别5:专注于孩子的健康 产妇觉得自己未能履行母亲这一角色的职责(“我在想接下来会发生什么,我不想失去我的孩子,这是我的第一个孩子”[15]),担心孩子的健康受到威胁而产生负罪感(“我觉得我让自己失望了,也让我的孩子失望了”[10]),把孩子的健康放在首位(“我完全没有把随访当回事,当我有孩子的时候,我会忘记所有事”[20]),愿意为孩子牺牲(“因为我担心我的孩子,所以我不得不为她牺牲”[19]),为了孩子坚持母乳喂养(“为了给孩子进行母乳喂养,我必须吃得健康”[16])。有时候甚至关注孩子而忽视了自己(“我很爱我的孩子,我觉得只为自己太自私了”[17]),忙于照料孩子而从未参与过随访(“我每天都去新生儿重症监护病房看望孩子,我没有时间参加随访”[8])。

2.3.2.2类别6:孕期建立健康生活行为 产妇在诊断出GDM后,通常会戒掉甜食、碳酸饮料等垃圾食品(“对我来说,要减少吃蛋糕和巧克力”[10]),健康饮食(“我过去吃很多米饭,但现在吃更少的米饭和更多的蔬菜”[14]),规律运动(“以前我很懒,现在我做很多运动”[11]),使用移动设备或手动记录美好生活(“我用我的移动设备虔诚地记录下我吃过的所有东西和我每天走了多远”[9])。

2.3.2.3类别7:产后应对动机弱化 很多产妇觉得在孩子出生后没有必要继续健康饮食(“我生完孩子后,糖尿病就不存在了,所以我又恢复了以前的饮食习惯”[10]),报复性暴饮暴食(“我疯狂地吃糖果、巧克力,我无法控制自己,我被剥夺了8个月的饮食自由”[17]);不再进行体育锻炼(“我不会再进行任何体育活动”[14]),缺乏与疾病长期风险相关的知识(“生完孩子后我没有和医生谈论糖尿病,因为对我来说,我不再患有GDM”[20])。产妇分娩后自己在家测血糖,血糖值正常,决定不再去医院接受后续治疗(“我在家用常规的血糖仪检测血糖。每天都很好,一切正常”[8])。

2.3.3整合结果3:感知随访意义,渴望多源的随访信息及渠道

2.3.3.1类别8:感知随访意义 大多数产妇在分娩后就没有接受过随访并感到缺乏定期检查(“我希望每年至少能随访一次”[11]),因此格外珍惜每次随访(“我错过了产后的第一次随访,我要重新约时间”[8])。定期随访被认为是有价值和必要的(“医生像我解释了产后随访的重要性,我觉得这是有必要的”[13])。

2.3.3.2类别9:参与随访意愿强烈 大多数产妇在怀孕期间获得了优质的护理,并相信医生在随访期间依旧能帮助保持健康行为(“对我来说,我认为最大的帮助是一位了不起的医生,他来给我做最后一次检查并让我坚持随访”[17]),认为参与随访可以获得医护人员专业性指导(“我想随访能得到所需的帮助,而不需要等上几个月去看医生”[11]),认为随访能确保恢复孕前活动并重返工作岗位(“我做了会阴侧切,缝了针,我想确保一切都痊愈了,然后去上班”[8])。

2.3.3.3类别10:渴望多源的随访信息及渠道 希望随访能规律化(“希望每年或者每2年能进行随访”[18]);希望随访能持续很长时间(“随访至少应该每年或每2年检查1次,现在一共只有1次然后什么都没有”[11]);希望能增加随访频率(“由于分娩后随访频率突然减少,感觉自己被遗弃了”[18]);希望能明确谁对产妇进行随访(“我这次去随访遇到了没见过的医生,他对我之前的病情一无所知”[8]);希望随访能遵循就近原则(“希望在当地医院或初级保健中心进行产后早期随访”[18]);希望随访医生能更了解自己的病情(“医生根本不理解妊娠糖尿病”[13]);希望医生能给予全面化指导(“除了测血糖之外,医生没有提出进一步的建议”[14])。

3 讨论

3.1GDM产妇与医护人员沟通受限,应建立多维支持模式 整合结果发现,GDM产妇因缺乏与医护人员的明确沟通而感到沮丧。在国外,临床医生主要负责产前保健和产程安全,全科医生更多关注产后随访、健康促进和初级卫生保健等,两者信息对接存在时间和空间上的障碍。助产士是协助沟通并鼓励产妇完成产后随访的理想人选[21]。产妇与医护人员的沟通越顺畅,产妇完成产后随访的积极性更高。因此,建议对随访团队成员进行专业化培训,加强医患间关于患2型糖尿病风险的沟通。产后做好“医院-社区-家庭”过渡护理,除了监测产妇的血糖、体重和脂代谢等[22],还应测量子代身长、体重、头围、腹围和血糖[23],帮助产妇构建疾病管理方案,为其建立严格的随访管理制度。护士应引导建立以产妇为中心、家庭为单位的沟通相处模式,创造和谐的家庭环境。除此之外,医护人员还可为产妇选择合适的同伴支持者,利用网络论坛、疾病互助小组、病友俱乐部等多样化的平台开展群组化健康教育,建立多维支持模式,使其提高生活质量,实现自我价值。

3.2GDM产妇自我忽视,应着重关注产妇躯体和心理支持需求 整合结果发现,GDM女性在孕期为了孩子安全,往往会改变自己不良的生活方式,尝试建立健康的行为,但是产后应对动机弱化。研究[24]表明,产妇常常因交通不便、时间限制和精力不足等原因错过随访,导致随访率较低。不仅如此,产后医护人员和家属也会更多地关注孩子的护理而不是产妇。然而,无论是产前还是产后,都应该更加强调产妇躯体健康和心理健康的重要性[25]。可利用“互联网+护理服务”模式或网络平台加强与产妇的交流,使产妇了解更多疾病相关知识和2型糖尿病的未来风险,全方位帮助其树立健康信念,使其自主进行病情监测和维持健康生活方式,有效降低并发症的发生率和再住院率。此外,对产妇进行常规的心理健康监测和心理脆弱性分析。医护人员应耐心倾听产妇诉说,引导表达内心感受,帮助树立正面的认知,满足其心理支持需求;而对于产妇出现的正性心理的变化,应帮助其维持并强化,使其获得归属感。同时,可充分发挥信息化技术优势,通过建立线上同伴支持小组,分享产后护理经验,开展心理援助,以减少心理困扰。

3.3GDM产妇的随访需求处于较高水平,应提供规范化、个性化的随访服务 整合结果发现,GDM产妇的随访需求较高,然而医护人员对随访的关注度不够,因此随访率较低。产妇缺乏对2型糖尿病未来风险的感知,且当前随访存在时间不固定、内容形式单一、指标不明确、模式不统一等问题。建议构建远程随访平台系统,扩充随访内容,除了指南推荐的产妇及子代的实验室指标等,还应提供饮食追踪、运动监测、心理健康筛查、并发症监测和生活质量等方面的内容,尽可能满足产妇需求,规范随访内容,提高依从性。固定随访的频率及持续时间,随访频率的确定应根据产妇需要和病情适当调整,有特殊情况可适当增加随访次数。随访的具体时间应与产妇提前约定,提高随访效率。丰富随访形式,将电话随访、门诊随访和家庭访视相结合,根据在家和外出对象的不同选取随访形式,为产妇提供便利,对其进行针对性的指导和帮助。医护人员通过信息通信技术、可穿戴设备、智能手机应用程序等对产妇进行知识强化和行为激励,还可以给产妇提供个性化的服务和支持。

综上所述,本研究通过对GDM产妇随访体验的质性研究进行meta整合,诠释了GDM产妇对随访的态度、体验和期望。本研究未涉及国内文献,可能与我国较关注GDM产妇的产前及产时护理有关。鉴于中西方国家存在分娩文化差异,未必能全面反映我国GDM产妇随访体验的整体情况,但仍能对GDM产妇随访管理具有一定的借鉴作用。后续研究可探索我国GDM产妇的随访体验,为其提供专业化的服务和支持。医护人员应以产妇需求为出发点,利用多学科团队协作建立严格的随访管理制度,向其提供精准、综合化、个性化的随访服务,有效降低并发症的发生。