郑芳莉 颜美琼 郑峥 李彬霞 秦佳楠

(1.复旦大学附属中山医院护理部,上海 200030;2.复旦大学护理学院,上海 200030)

谵妄是由多种因素引起的患者中枢神经系统急性功能障碍,是一种常见的ICU精神类并发症,其特征为意识障碍和认知功能改变[1]。老年患者因脑血流量减少、神经细胞衰亡、脑组织退行性变等因素容易发生谵妄[2]。而老年机械通气患者谵妄具有高发生率和低识别率的双重特点,常常得不到充分认识[3]。同时对其的不充分认识会增加患者的经济负担,从远期角度来看,会对患者认知障碍产生消极影响,增加再入院率等。因此,亟待提高老年机械通气患者谵妄管理质量。美国学者Donabedian提出结构-过程-结果三维质量评价模型,在国际上普遍应用,是一种成熟的医疗质量评价模式[4],该模式较常用于构建护理质量评价标准的理论基础[5]。其中,结构质量指标是提供医疗服务的静态指标,包括医疗机构中的各类资源的配置和投入;过程质量指标是评价医疗服务质量的动态指标,包括医疗机构服务部门开展的工作及相应的实践活动;结果质量指标是指患者在医疗机构接受治疗后,患者一方所呈现出的反应[6]。在应用方面,护理敏感性指标根据层级而异。在医院层面,可以利用敏感性指标进行护理单元之间、同一单元不同时期之间质量的比较,其目的同样是为了发现异常问题,及时采取应对措施[7]。但以往研究多倾向于普遍性的护理质量指标构建,不能很好地针对老年机械通气患者谵妄管理,不能有效持续促进老年机械通气患者谵妄护理质量的提升。鉴于此,本研究将Donabedian质量理论应用于指标体系的建设中,构建本土化的老年机械通气患者谵妄管理护理质量指标体系,针对性改善护理服务质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 2022年10-11月,本研究选择于三级甲等医院或高校从事老年机械通气患者谵妄管理的相关临床、医院管理、教育或科研的15名专家进行函询。专家纳入标准:(1)具有本科及以上学历。(2)从事老年机械通气患者谵妄管理相关临床、管理工作或从事教学科研工作≥7年。(3)自愿参与并积极配合。本研究共有15名专家完成2轮函询,其中女14名(93.33%),男1名(6.66%);年龄29～60岁,平均年龄(44.60±8.81)岁;从事医疗相关工作年限8～39年,平均(23.13±10.07)年;主任护师3名(20%),副主任护师4名(26.67%),主管护师4名(26.67%),主管技师1名(6.66%),副教授2名(13.33%),青年副研究员1名(6.66%);博士及以上2名(13.33%),硕士6名(40%),本科7名(46.67%);硕导6名(40%);从事临床护理工作者8名(53.33%),医院管理工作者4名(26.67%),教学或科研工作者3名(20%)。

1.2方法

1.2.1成立研究小组 研究小组由6名成员构成:主任护师1名、副主任护师1名、主管护师1名,硕士研究生3名。其中主任护师为上海市护理学会呼吸护理专委会副主任委员,有多年呼吸科护理管理经验,且参与编写《慢性阻塞性肺疾病》等著作,为课题组组长,负责课题设计,论文修订。副主任护师和主管护师分别为重症医学科总护士长与内科总护士长,协助数据收集。护理硕士研究生,均经过系统循证培训,负责文献评价,数据整理。研究小组的主要任务为检索文献、拟订指标条目池、遴选函询专家、编制专家函询表、进行专家函询,整理分析回收的专家函询意见与数据,最终确定护理质量指标体系。

1.2.2初步拟订指标体系 研究小组按照PIPOST模式[9],采用POT,即P(人群)为机械通气老年患者,O(结局)为谵妄,T(证据类型)为临床决策/最佳实践/临床指南/证据总结/系统评价/专家共识。纳入证据类型为专题证据汇总(包括证据总结、临床决策、推荐实践)、临床实践指南、专家共识及系统评价。检索BMJ、JBI图书馆、Cochrane Library、NGC、RANO、CMA Infobase、NZGG、SIGN、NICE、GIN、CGC、PubMed(平台)、CINAHL(EBSCO)、Medline(EBSCO)、Embase(OVID)、Web of Science、CNKI、万方数据知识服务平台、维普期刊资源整合服务平台、中国生物医学文献数据库等数据库及相关网站。检索临床决策、推荐实践、证据总结、临床实践指南及专业学会网站时,中文检索词包括“机械通气”“谵妄”,英文检索词包括“Artificial Respiration*” “Mechanical Ventilation*”“Delirium”。检索系统评价时,中文检索策略为(机械通气 OR 人工气道 OR 气管切开OR 气管插管)AND (谵妄 OR 意识模糊)AND系统评价,英文检索策略以PubMed为例见框1。检索时间为建库至2022年6月30日。初步检索获得1 114篇文献,经逐级筛选后初步获取27篇文献[1,10-35]进入文献质量与证据等级评价。由2名经过循证培训的研究人员按照独立互盲的形式分别对经过逐级筛选的文献进行阅读评价。根据JBI循证卫生保健中心的文献评价标准(2016版)对获得的文献进行分类质量评价,AGREE Ⅱ质量评定方法用于指南文献,根据JBI2014版干预性研究证据预分级及证据推荐级别对文献证据进行分级,过程中若对评价结果产生不同意见将进行讨论或由第3名研究人员仲裁解决。进入质量等级评价的27篇文献评价结果均为A级,纳入使用。将提取的信息进行归纳、整理、总结,形成护理质量相关的指标条目,进行小组讨论,讨论后的指标条目按照“结构—过程—结果”三个维度进行分类,形成老年机械通气谵妄管理护理质量指标体系初稿,包括一级指标3项、二级指标6项、三级指标59项。

框1 英文检索策略以PubMed为例

1.3专家函询

1.3.1制定专家函询表 专家函询表由3个部分组成。(1)前言:包括研究背景、目的、研究方法、问卷填写说明等。(2)正文:各项指标的具体内容、专家采用Likert 5级评分法对条目进行赋分、提出的修改意见。(3)专家基本情况调查表:专家的一般资料、判断依据及对调查内容的熟悉程度等。

1.3.2问卷的发放与回收 于2022年10-11月进行专家函询,本研究2轮函询表均采用亲自发送文件的方式向专家进行函询,并于发放后7 d内回收。第1轮问卷回收后,研究小组对数据进行整理和分析,小组讨论后对指标进行修订,形成第2轮专家函询表,并进行函询。2轮函询后,专家对各项指标的评价意见趋于一致,停止函询,最终形成了老年机械通气患者谵妄管理护理质量评价指标体系。指标筛选以重要性赋值均数>3.50,满分率>20%,变异系数(CV)<0.25为标准[36]。

2 结果

2.1专家的积极性及权威程度 2轮专家函询各发放函询表15份,均全部回收,有效回收率均为100%。2轮函询分别有15名(100%)、4名(26.67%)专家提出了建设性意见。2轮专家的Cr值均为0.875,权威程度较高,结果具有可信性。

2.2专家意见的协调程度 第1轮专家函询的CV为0～0.24,一、二、三级指标W系数分别为0.333、0.459、0.262;第2轮专家函询的变异系数为0～0.24,一、二、三级指标W系数分别为0.457、0.62、0.483,说明专家协调程度较高。

2.3指标修改情况 第1轮专家函询后,根据指标筛选标准、结合专家意见及小组讨论结果,对指标进行以下修订。(1)删除三级指标9项:将“ICU中级及以上职称护士构成比”“医务人员手卫生依从率”“无菌操作合格率”“认知功能障碍评估执行率”“痴呆评估执行率”“脑梗死评估执行率”“肾功能评估执行率”“焦虑评估执行率”“抑郁评估执行率”删掉。(2)修改三级指标6项:将“气囊压力维持监测执行率”修改为“定期(每6小时)检查气囊压力执行率”,将“分泌物吸引执行率”修改为“定期(每小时)气道分泌物吸引执行率”,将“痰液标本采集正确率”修改为“痰培养标本留取合格率”,将“体位引流规范率”修改为“体位引流执行率”,将“胸部叩击规范率”修改为“胸部叩击执行率”,将“患者谵妄阳性病死率”修改为“患者谵妄发生率”。(3)增加三级指标1项:“ICU兼职感控人员占比”。最终形成的老年机械通气患者谵妄管理的护理质量敏感性指标体系包括一级指标3项,二级指标6项,三级指标51项。将指标体系与层次分析法结合,计算各指标的权重及组合权重,其中一级、二级指标的CR值均<0.100,见表1,扫二维码获取。

3 讨论

3.1老年机械通气患者谵妄管理护理质量敏感性指标体系具有较好的科学性和可靠性 本研究构建老年机械通气患者谵妄管理的护理质量敏感性指标体系,具有较好的科学性。遴选的15名专家分别来自9个单位,从事的工作涵盖临床、医院管理、教学或科研,研究方向涵盖危重症、管理、老年、教育、急诊。其中硕士及以上8名(53.33%),副主任护师及以上7名(46.67%),从事医疗相关工作年限(23.13±10.07)年,具有丰富的理论与实践经验。2轮专家函询表有效回收率均为100%,分别有15名(100%)、4名(26.67%)专家提出了建设性意见。2轮专家的Cr值均为0.875,权威程度较高,结果具有可信性。第1轮专家函询的变异系数为0～0.24,一、二、三级指标W系数分别为0.333、0.459、0.262;第2轮专家函询的变异系数为0～0.24,一、二、三级指标W系数分别为0.457、0.62、0.483,说明专家协调程度较高。应用层次分析法计算各项指标的权重,得出一级、二级指标的CR值均<0.100,表明指标权重分配合理[37]。由此可见,本研究构建的老年机械通气患者谵妄管理的护理质量敏感性指标体系具有较好的科学性和可靠性。

3.2老年机械通气患者谵妄管理护理质量敏感性指标体系具有特异性 老年机械通气患者谵妄具有高发生率和低识别率的双重特点,常常得不到充分认识,如活动增多型谵妄常被误诊为人机对抗或镇静不足等,而活动减少型谵妄则易被误诊为镇静适宜或者昏迷等[3]。临床上,老年机械通气患者一般收治在ICU,病情复杂,要求护理人员对老年机械通气患者谵妄的发生有准确的评估能力,并能采取有效的护理措施。本研究在以循证为基础,并结合临床实践形成指标体系,体系中围绕“老年”“谵妄”“机械通气”3个要素,从护理评估、护理实施、护理评价、患者主要不良事件发生情况等方面进行体现。将谵妄评估能力的培训、谵妄干预能力的培训、谵妄考核合格率、分析谵妄潜在原因及对有谵妄的老年患者采取谵妄预防措施等纳入护理实施评价指标中。将患者谵妄的发生率、谵妄导致的意外伤害发生率等作为结果指标,体现了该指标的特异性。

3.3老年机械通气患者谵妄管理护理质量敏感指标体系的构成分析 本研究计算得到3个一级指标的权重值均为0.333 3,一致性检验CR<0.001。结构、过程、结果指标三者之间相互影响,相辅相成,形成一个统一整体,共同促进。二级指标共有6项,其中权重和组合权重较高的有“护理评估”“人力资源管理”等,说明护理评估的重要性,护理评估识别风险与认识问题,谵妄的预防重要的是加强谵妄的评估与识别。人力资源管理中,护患比的高低决定护士是否有足够的精力去照护患者,人员的充沛是患者护理质量的重要保障之一。三级指标共有51项,构成6个判断矩阵。各个矩阵中,权重和组合权重相对较好的指标有“ICU护患比”“每日谵妄风险评估(CAM-ICU和ICDSC联合评估)执行率”“谵妄评估能力定期培训落实率”“谵妄护理措施考核合格率”“对有谵妄风险的老年人,采取谵妄预防策略执行率”“患者谵妄发生率”“谵妄导致的意外伤害发生率”。“ICU护患比”和上述“人力资源管理”相互映衬。“每日谵妄风险评估(CAM-ICU和ICDSC联合评估)执行率”说明护理人员对患者进行谵妄评估的重要性,第一时间识别谵妄,积极采取相应措施,保证患者预后,降低患者再入院率和减轻对患者认知功能的损害。“谵妄评估能力定期培训落实率”“谵妄护理措施考核合格率”说明临床中对谵妄评估能力培训的重要性,培训后要对培训结果进行一个及时的反馈,及时进行谵妄护理能力的考核,最终达到理论落实到临床实践的目的,提升护理质量。“对有谵妄风险的老年人,采取谵妄预防策略执行率”与上述“每日谵妄风险评估(CAM-ICU和ICDSC联合评估)执行率”相互映衬,说明了及时识别谵妄并采取相应措施的重要性。“患者谵妄发生率”作为主要结局指标,说明对该指标的统一认可与采纳,且该指标也对本研究主题进行了对应。

4 小结

本研究确定的老年机械通气患者谵妄管理护理质量评价指标体系,包括一级指标3项、二级指标6项、三级指标51项,具有较高的科学性和较强的特异性,可为老年机械通气患者谵妄管理护理质量评价提供参考。该体系有利于管理者对老年机械通气患者谵妄护理管理从整体上进行把控,从较为宏观层面对医院护理质量进行管理。该指标也能对老年机械通气患者谵妄管理的针对性学习提供思路,明确方向,以及帮助学习者认识到自身所欠缺的部分,无论是对医院管理者、临床护士,还是对有谵妄风险的老年机械通气患者都能起到针对性持续促进提升的作用。本研究遴选的专家来自同一省市,缺乏区域广泛性,咨询结果存在一定的局限性。我国对于老年机械通气患者谵妄管理护理质量敏感性指标的认识还有待加强,目前并无硬性的标准以及大范围认可并实践的统一流程。部分医院的信息化平台建立不够完善,如收集数据困难,不能直接读取数据,生成数据结果。本研究所得指标未应用到临床,后期应开展该指标的实证研究,以检验其临床有效性。如对监护室护理人员老年机械通气患者谵妄管理方面进行持续质量改进,比较采用注重结果的指标的持续质量改进方法,与采用在Donabedian理论指导下,关注结构—过程—结果的持续质量改进方法,对于老年机械通气患者谵妄管理的差异,进一步优化老年机械通气患者谵妄管理护理质量评价指标体系,持续改进护理服务的质量和效率。