顾晓欣 程康耀 王茵

(上海中医药大学护理学院,上海 201203)

根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的全球肿瘤流行病统计数据估计,2020年全球大肠癌新发病例约193.16万,位于所有恶性肿瘤的第3位[1]。由于癌症本身及治疗不良反应的影响,大肠癌患者常常出现多种症状伴发的情况,据统计99%的患者至少经历过1种症状,66%的患者至少同时经历了2种以上的症状,16%的患者同时经历了5种以上的症状[2],症状经历对患者的肠道功能、心理健康、生活质量及经济等方面均产生负面影响[3-4]。2001年,Dodd等[5]首次将 “症状群(symptom cluster)”的概念引入肿瘤领域,之后有多位学者针对群内症状数量及病原学机制先后提出了不同的见解,目前多数学者支持2个及以上互相关联,稳定存在的症状即可构成一个症状群[6]。由于症状群复杂的协同作用,症状群对患者的影响远大于单一症状[7-8]。目前,症状群已成为肿瘤患者症状管理领域研究的一大热点, 研究内容涉及理论研究、评估工具、发生现状、影响因素及干预措施等,但多集中于肺癌、乳腺癌等发病率较高的癌症,而对大肠癌的关注度则相对较少,并且多数研究将大肠癌患者纳入混合癌症样本中,缺乏特异性。本文综述了国内外大肠癌患者症状群的研究进展,为进一步深入研究大肠癌患者症状群,了解大肠癌患者的症状体验及临床评估和干预提供科学依据和新思路。

1 大肠癌患者症状群的探索现状

症状管理的首要前提是识别症状群、确定症状群内症状的组成,自症状群的概念被引入后,国内外学者们开始将大肠癌患者的症状进行集群和归类研究,但因研究对象不提纯、评估工具不一致、调查时机不同等原因,所析出的症状群构成也有所差异。

1.1普遍性症状群

1.1.1胃肠道症状群 胃肠道症状群是目前癌症患者中公认存在的症状群。Omran等[9]采用记忆症状评估量表(memorial symptom assessment scale,MSAS)调查了709例包括大肠癌在内的晚期癌症患者,结果析出包括恶心、呕吐症状在内的胃肠道症状群,并且该症状群与患者的生活质量高度相关。胡丰阳[10]采用了中文版MSAS 调查了198例Ⅱ～Ⅲ期直肠癌术前放化疗患者,同样析出了胃肠道症状群,但其群内组成增加了腹胀,并指出群内症状的发生率均>50%。彭雪[11]采用安德森症状评估量表胃肠道肿瘤模块(the m.d.anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer module,MDASI-GI)调查了249例肠造口患者,析出胃肠道症状群包括恶心、呕吐、健忘、吞咽困难、味觉改变等,且该症状群与患者的情绪呈显著的正相关。李桂等[12]同样采用了MDASI-GI调查了110例术后化疗的大肠癌患者,分析出症状群除胃肠道症状外还包括疲劳、睡眠不安、苦恼及悲伤等症状,将其命名为消化道-心理症状群,并且患者恶心、呕吐症状的发生率在90%以上。大肠癌患者受化疗、放疗等治疗的影响,易出现恶心、呕吐等胃肠道不适症状,多数研究已证实了胃肠道症状群的存在及普遍性,针对胃肠道症状群的干预可以稳定患者的情绪,提升生活质量,但群内症状组成还需进一步研究。

1.1.2疲乏症状群 研究[13]显示,大肠癌化疗期的患者最常见的生理症状包括疲乏及嗜睡。有研究[14]采用30项生存质量核心量表(QLQ C-30)调查了318例姑息性化疗的患者,发现存在疲乏、难以集中注意力及嗜睡组成的疲乏症状群,并识别出疲乏是该群的前哨症状,可用于预测群内的其他症状。王芹等[15]则采用了中文版安德森症状评估量表(Chinese version of the m. d. anderson symptom inventory,MDASI-C)调查了212例化疗期消化道癌症患者,析出的症状群包括疲乏、疼痛、口干、瞌睡、气短,并将其命名为疲乏-疼痛症状群,其中疲乏是发生率和严重程度最高的症状,该症状群与患者的心理一致感水平存在负性关联。冯芳茗等[16]采用MDASI-C调查了207例化疗期消化道癌症患者,析出的疲乏-疼痛症状群包括睡眠不安、嗜睡、疲乏、疼痛,其中疲乏的发生率居于所有症状的前列,且证实心理一致感水平对该症状群有所影响。疲乏是癌症患者最常见的普遍症状之一,上述研究证实以疲乏为前哨症状的疲乏症状群也普遍存在于大肠癌患者中,医护人员应对前哨症状具有防范意识,利于对整个症状群的预防及管理。同时,心理一致感具有促进患者积极心理的作用,医护人员应关注患者的心理一致感,促进患者对不适症状的积极应对。

1.1.3心理症状群 由于癌症病程绵长、症状负担重、经济压力重等疾病特点的影响,大肠癌患者容易出现负面情绪,其常见的心理症状为失眠及焦虑[13]。Hao等[17]采用中国大肠癌造口患者症状评估量表调查了149例大肠癌造口患者,析出的心理症状群包括情绪低落、失眠、抑郁、社交障碍、焦虑不安、悲伤等12个症状;虽然该纵向研究的结果表明,术后1年内患者的心理症状群的严重度呈现缓慢下降的趋势,但该症状群的发生率及严重程度较其他症状群都高,仍应引起重视。汤玉梅等[18]同样采用了该量表进行调查,析出的心理症状群包括自卑、主观幸福感下降、情绪低落、悲伤、失眠等10个症状。Omran等[9]析出的心理相关症状群则包括难以集中注意力、忧伤、烦躁、出汗、头晕、入睡困难等。在其他多项研究[10,15-16,19]中,都有类似发现,但群内症状组成均有所差异。患病导致的生理不适影响心理,而心理痛苦则进一步加剧生理不适,并且心理症状群多包含入睡困难、睡眠不安、失眠等睡眠障碍,心理症状群作为大肠癌患者较为严重的症状群应引起医护人员的足够重视,提示对患者进行心理干预及睡眠管理的重要性。

1.2大肠癌特异性症状群 一般认为,癌症患者的症状群可以分为普遍性症状群和特异性症状群,少数研究也探索了大肠癌患者的特异性症状群。Aprile等[20]首次进行了相关研究,采用了自我报告的方式调查了300例大肠癌患者,析出了消化道症状群,包含2个亚群(分为上消化道症状群和下消化道症状群),其中下消化道症状群中的腹泻、腹胀、便秘症状作为大肠癌患者特异性的症状被重点指出。顾铭等[19]采用了MDASI-C联合大肠癌模块调查了154例大肠癌患者,结果析出包括腹泻、大便性状改变、里急后重、腹胀、大便习惯改变组成的症状群,命名为大肠癌特异症状群。Hao等[17]则聚焦于大肠癌造口患者,并进行了纵向研究探索症状群的变化轨迹,结果析出了食欲下降-排泄相关症状群,包括排尿困难、食欲下降、(造口袋中)粪便带黏液、原肛门排出黏液,并且该症状群的严重度在患者术后1年内保持相对稳定。赵颂贤等[21]的质性研究结果也表明,直肠癌患者在携带回肠造口期间经历了肛门坠胀、间断排肠液,造口无规律排腐蚀性稀便等特殊症状共存的体验。大肠癌患者特异性的症状包括肿瘤占位引起的肠道功能紊乱相关症状以及手术遗留的造口相关症状,目前已初步探索并证实存在相关的症状群,为了保证症状评估的全面性和准确性,未来需要进一步研究大肠癌特异性症状群及其相关的组成,为进行恰当的干预提供依据。

1.3目前研究的局限与不足

1.3.1命名方式不统一 目前,对症状群的命名方式尚无统一的标准,有的以群内因子载荷最大的症状命名,如疲乏症状群[14];有的以群内症状的归类命名,如心理症状群[18]、胃肠道症状群[9];有的以群内贡献较大的几个症状进行命名,如疲乏-疼痛症状群[16]。因此,不同研究所得出的症状群不尽相同,尚需规范统一。

1.3.2症状的归属不同 部分因子载荷较小的症状,在不同研究中容易出现归属不同的情况,如“食欲下降”在有的研究中被归入胃肠道症状群[17],而在有的研究中则被归入疲乏症状群[20];“嗜睡”在有的研究中被归入症状群[22],但在有的研究中则仅作为独立症状,不与其他症状形成集群[23];有研究中皮肤干燥、皮疹、瘙痒等症状聚类组成“皮肤症状群”[20],而在其他研究中则未出现类似结果。当然,不同群体的症状存在差异,对此,有学者[24]提出,可借助复杂网络分析的方法分析症状,与症状群静态的观点不同,症状网络强调症状间的动态互动, 不将症状进行人为分类,而探索症状间的相互作用。

1.3.3缺少纵向研究 目前,针对大肠癌患者症状群的研究多为横断面研究,鲜有纵向研究。而症状具有时间依赖性,尚需进一步探索患者治疗过程中症状的变化轨迹。同时根据症状网络动态的观点[24],随着患者病情的变化,症状的发生率和严重度也应当有所变化,由此形成的动态症状网络,可从机制层面解释真实世界中网络的复杂性。

2 大肠癌患者症状的评估工具

2.1普适性癌症患者症状评估工具 目前,国内外癌症患者症状群研究中较多使用的普适性症状评估量表有安德森症状评估量表(m.d. anderson symptom inventory,MDASI)[25]、MSAS[26]、埃德蒙顿症状评估量表(edmonton symptom assessment scale,ESAS)[27],均具有良好的信效度,在相关研究中使用广泛,临床适用性佳。但是癌症患者的症状具有多样性,上述量表对于各种癌症患者都具有普适性,缺乏特异性。大肠癌患者特异性症状评估量表介绍如下。

2.2大肠癌患者特异性症状评估工具

2.2.1纪念斯隆·凯特林癌症中心肠道功能问卷 2005年,Temple等[28]研制了针对直肠癌保肛术后患者的肠道功能问卷,共18个条目,包括3个维度和4个单项条目,各维度的Cronbach′s α系数为0.75～0.79。2014年侯晓婷等[29]将其译为中文版,测得Cronbach′s α系数为0.847。该问卷为第一个针对大肠癌患者的特异性症状评估量表,使用简便,可以全面评估直肠癌保肛术患者术后低位前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)相关的生理症状。但其缺乏心理症状维度,评估不够全面,并且有较强的针对人群,仅可用于直肠癌保肛术后患者,无法用于其他类型的大肠癌患者。

2.2.2MDASI-GI 考虑不同癌症具有不同的特异性症状,安德森癌症中心以MDASI为核心,开发了多种特异性症状模块以补充评估不同癌症患者的特异性症状,如脑癌模块、头颈部肿瘤模块、胃肠道肿瘤模块等。2010年,Wang等[30]开发了MDASI-GI用于评估包括大肠癌在内的消化道癌症患者的症状,在MDASI核心症状部分的13个条目的基础上增加了便秘、腹泻、腹胀、吞咽困难、味觉改变5个症状,Cronbach′s α系数为0.80。2019年,陈仁旺[31]将其汉化,中文版MDASI-GI模块的Cronbach′s α系数为0.710,与MDASI-C的核心症状条目结合的量表Cronbach′s α系数为0.842。MDASI-GI条目简单易懂,测评过程耗时较短,适用于多种消化道癌症,目前多用于胃癌及食道癌患者,少有大肠癌患者的应用报告。其中吞咽困难条目不适用于大肠癌患者,并且缺少大肠癌患者的特异性症状如造口相关症状的测评,应用于大肠癌患者时评估不够恰当。

2.2.3中国大肠癌造口患者症状评估量表 2012年,郝建玲等[32-33]参考MSAS开发了中国大肠癌造口患者症状评估量表,该量表全面涵盖了大肠癌造口患者的症状,共计46个条目,8个维度,3个独立条目,包括消化系统症状、泌尿系统症状、造口相关症状、放化疗不良反应等。Cronbach′s α系数为0.910,信效度较好。该量表仅适用于造口患者,无法用于行保肛手术的患者或造口已还纳的患者,且条目过多、过长,评估耗时长,患者接受度不佳,临床操作相对困难。

2.2.4中文版安德森症状评估量表大肠癌模块 2019年,顾铭[19]参考MDASI-C的条目表达与评价方式,对现有的胃肠道肿瘤模块的条目进行修正,编制适用于我国大肠癌患者症状评估的大肠癌模块。共计3个维度(消化-吸收、排泄、心理),9个条目。每项由“0”(无症状)～“10”(能想象的最严重程度)评分,分数越高代表症状越严重。该模块的Cronbach′s α系数为0.880,与MDASI-C的核心症状条目结合的量表Cronbach′s α系数为0.946。该量表具有良好的信效度和可行性,并且条目简单易懂,患者接受度高。补充了既往工具的不足,提高了症状评估的全面性。但是该量表开发时间尚短,目前少有应用报告,同时样本代表性有所欠缺,造口患者较少,尚需进一步完善发展,并进一步研究以确定其临床适用性。

2.2.5大肠癌患者特异性症状评估工具的比较 上述评估工具均采用了患者自我报告的方式,为患者报告结局测量工具(patient-reported outcomes measures,PROMs)[34],根据COSMIN偏倚风险评价清单[35]对上述4个特异性评估工具进行评价比较,见表1,扫二维码获取。4个评估工具均具有良好的信效度,但缺乏使用及检验,其成熟度及使用度均有所欠缺,需要进一步拓展应用及研究。同时,各评估工具的目标人群也有所不同,有学者[36]指出,症状评估量表应包含肿瘤患者普遍性症状以及与疾病种类或治疗相关的特异性症状,以便于理解和量化患者的主观体验;并且,症状评估量表也必须简单易懂,以便于患者的理解,因此,需结合研究目的及研究对象选择恰当的研究工具。

3 小结

大肠癌患者症状群的研究对于更全面地了解患者的症状体验以改善患者的护理和选择最佳治疗方法至关重要,为减轻患者的症状及经济负担,改善其生活质量奠定基础,症状群的研究仍是今后症状管理的研究热点与趋势。由于目前症状群评估及确立的统一标准尚未形成,因此,未来需规范统一的评估工具、统计方法和命名方式等。同时,应关注大肠癌患者特异性症状群,尚需更多的大样本、多中心的研究,扩大特异性评估工具的使用,进一步探索大肠癌患者更全面、准确的症状群。并在准确评估的基础上,关注其发生机制等,为制订针对性的措施提供理论依据及数据支持。同时,为了更符合现实世界中症状的复杂性,建议采用网络分析的方法探索大肠癌患者的症状网络,以挖掘其中的特异性靶点。目前,研究仍以横断面研究为主,少有纵向研究,尚需进一步拓展纵向研究,了解症状群的变化轨迹,并确定症状群中的较为稳定的核心症状,为探索更精准有效的干预方案,实施更高效的干预模式提供依据。