牛梅彦

颞下颌关节病(temporomandibular joint diseases,TMJD)的常见表现包括关节盘移位、退变、关节腔积液、髁突及翼外肌异常改变。MRI由于软组织分辨率较高,目前已成为颞下颌关节紊乱病诊断的金标准[1]。了解颞下颌关节紊乱病的常见MRI表现对于口腔医师选择正确的临床治疗决策具有重要意义[2]。颞下颌关节盘移位是TMJD患者常见的临床表现,其中不可复性关节盘前移位(ADDWoR)严重影响患者的生活质量,笔者所见,国内对单侧ADDWoR患者双侧颞颌关节盘定量研究关注较少。本研究对象为单侧ADDWoR患者MRI图像,研究健侧及患侧关节盘定量数据,并统计髁突骨质形态改变及关节腔积液,探讨其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析单侧颞下颌关节症状就诊并经MRI检查确诊单侧ADDWoR,对侧颞下颌关节盘髁关系正常的患者46例。排除标准:既往颞下颌关节疾病有创治疗史、对侧盘髁关系异常,下颌骨肿瘤病史,先天性发育畸形、颌面部外伤。

1.2 方法 采用美国通用GE公司生产的1.5T磁共振成像机,采集线圈选择2通道88.9 mm(3.5英寸)表面线圈。在三平面定位像上找到髁突最大截面,确定髁突长轴内外连线,与此连线平行或垂直,分别于闭口及开口位采用T2WI、PDWI序列获得双侧斜矢状位和斜冠状位MR图像,以确定是否有髁突骨质形态改变(或)积液。

1.3 数据测量及判读 在联影PACS工作站上选取斜矢状面中能显示关节盘最大截面的 MRI 图像,使用测量软件为 MB-Ruler(Markus Bader,Berlin,德国),数据精确到 0.01 mm,分别对关节盘前、后带厚度及长度进行测量,参照Xie等[3]方法,A点为关节盘前带最前缘中点,B 点为关节盘中间带中点,C 点为关节盘后带后缘中点。 分别进行测量 AB 与BC 距离,两者之和为关节盘的长度。如关节盘变形严重,无法辨别中间带,则可直接测量 AC 间距离作为关节盘的长度。选取关节盘前带及后带最大层面厚度作为关节盘前后带厚度AA’、BB’。图像均由2名诊断经验丰富的放射科医师进行分析及测量,并观察患侧髁突骨质改变及患侧关节腔是否合并积液。髁突骨质改变包括有无骨赘、有无髁突变尖或骨质缘毛糙、有无骨皮质增厚、骨质硬化、是否有水肿及囊性变。见图1～4。

图1 关节盘长度测量图2 关节盘厚度测量图3 髁突骨质缘毛糙、髁突变尖 图4 冠状位髁突水肿

1.4 关节盘分型 Ⅰ型:关节盘形态基本正常,为双凹形,关节盘长度正常;Ⅱ型:双凹形,伴关节盘后带增厚、盘后区类盘样改变,或轻度折叠,关节盘长度基本正常;Ⅲ型:关节盘中度折叠,可呈“U”形或“V”形,关节盘长度仍可覆盖整个髁突顶部; Ⅳ型:关节盘缩短、折叠,不足以覆盖整个髁突顶部;Ⅴ 型:关节盘严重缩短变形,呈双凸形或球形。

2 结果

2.1 测量者数据可重复性分析 ICC检验显示双侧颞下颌关节盘前带厚度的ICC值均较高,ICC值分别为0.984、0.980,双侧颞下颌关节盘后带厚度的ICC值均较高,ICC值分别位为0.925、0.957,双侧颞下颌关节盘长度的ICC值亦均较高,ICC值分别为0.936、0.927,说明2名医师的测量数据一致性良好,取其平均值作为最终观测数据。见表1。

表1 两位测量者间关节盘前带厚度、后带厚度及关节盘长度的ICC检验

2.2 患侧与健侧关节盘前、后带厚度及关节盘长度比较 对健侧关节盘前带厚度(2.58 ± 0.60) mm<患侧关节盘前带厚度(2.81±0.75)mm(P>0.05);健侧关节盘后带厚度(2.66±0.79) mm<患侧关节盘后带厚度(3.58±0.73)mm (P<0.05) 。健侧关节盘长度(10.74±1.56)mm>患侧关节盘长度(9.34±1.99) mm(P<0.05)。 见表2。

表2 双侧关节盘前、后带厚度及关节盘长度比较 mm,

2.3 不同关节盘分型下髁突骨质改变及关节腔积液发病率比较 本研究共纳入单侧ADDWoR患者46例,其中伴发髁突骨质改变者35例(76.1% ),伴发关节腔积液者27例( 58.7% ),同时伴有髁突骨质改变及关节腔积液者18例(39%)差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同关节盘分型下髁突骨质改变及关节腔积液发病率比较 例

3 讨论

TMJD常表现为关节盘移位、关节腔积液、髁突退变等,随着病程的进展,可复性关节盘前移可进展为ADDWoR。 关节盘位于髁状突与颞骨关节窝内,伴随着颞颌关节紊乱症的出现,关节盘存在信号、形态等多方面的变化,这些变化很可能与关节盘内部的重构和退变有关,在TMJD中可能具有重要意义[4]。

关于关节盘的形状,部分学者认为TMJD早期,关节盘可以保持正常形态,而随着时间推移,移位的关节盘会出现重构,从而形成双凸或者圆形的关节盘,Heffez等[5]表明,关节盘形状的改变是颞下颌关节内部排列紊乱的一个重要特征。本研究在ADDWoR移位中,关节盘形状发生变形,后带增厚,与以往研究结果[4,6-8]一致。Miller等[9]报道所有不可复性关节盘移位病例均有关节盘增厚变形。Zhuo等[10]在一项青少年研究中证实在不可复性关节盘移位时,患侧与健侧对比,关节盘长度缩短、关节盘前移。本研究亦显示不可复性关节盘移位,关节盘后带增厚,关节盘长度较健侧缩短。

TMJ关节积液是对盘髁关系功能紊乱的一种炎性反应,慢性的关节盘移位可以引起关节盘形状和髁突-关节窝关系的改变,从而为积累关节液创造条件。本研究患侧合并关节腔积液发病率为58.7%,关节腔积液的高发病率与Alman等[11]研究结果高度符合。

MRI可以清楚显示髁突形态,TMJD患者的MRI影像常常可以观察到髁突骨质吸收或者骨赘,本研究伴发髁突骨质改变者35例(76.1%),其中包括骨赘形成、髁突变尖或骨质缘毛糙、骨皮质增厚、骨质硬化、水肿及囊性变。Ahn等[12]报告,MRI诊断为单侧 TMJ可复性盘前移位的患者,面部不对称主要表现为下颌骨不对称,以患侧下颌支长度缩短为主要特征,而下颌体长度变化不大。吴勇等[13]研究发现,ADDWoR患者的下颌支和下颌体均缩短。本研究髁突扁平,髁突骨质增生、硬化、骨赘形成等髁突骨质退行性改变发生率为76.1%,再次证实关节内紊乱与髁突骨质结构的退行性变化相关。

本研究纳入不同程度病例为单侧不可复性关节盘前移位患者,I型0例,Ⅱ型7例,Ⅲ型21例及Ⅳ型16例,Ⅴ型2例,主要为Ⅱ～Ⅳ型,对不同类型关节盘形态、髁突骨质改变及关节腔积液发病情况进行研究,不同关节盘类型下其发病率无明显差异,说明关节盘形态重构均会引起不同程度的骨质适应性改变及周围软组织反应性积液的产生。Emshoff等[14]认为骨关节炎或(和)关节腔积液的存在与关节疼痛相关。

综上所述,MRI可客观显示不可复性关节盘位置、形态、厚度及长度变化以及所引起的周围软组织炎性反应,如关节腔积液及髁突骨性结构改变。本研究结果揭示了ADDWoR的发病机制,为指导临床治疗关节盘移位提供重要参考价值。