樊紫嫣， 袁青

（广州中医药大学，广东广州 510006）

近现代中西医汇通学派的代表人物之一的张锡纯，在其著作《医学衷中参西录》中，首先提出“大气下陷”之名（此处的“大气”特指胸中大气，即后天宗气）；并根据自身的临床实践，创立了大气下陷学说，形成了较为完整的有关大气下陷的理法方药论。张锡纯认为，胸中大气统领一身之气，若大气下陷，实为危证。现代中医对于大气下陷的研究较少，然在临床实践中，大气下陷证常见于各种疾病中。本研究通过分析张锡纯《医学衷中参西录》中的医案，试探讨其大气下陷之病因，以期为其临床诊疗提供思路。

1 大气下陷之内涵及其病症特点

“大气”一词，首见于《黄帝内经》[1]。《素问·热论》云：“大气皆去，病日已矣。”然此“大气”指外感邪气而言，非胸中大气。《灵枢·五味》记载：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。别出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海。出于肺，循喉咽。故呼则出，吸则入。”此段论述中的“大气”即指胸中大气，该论述指出了大气之所处（抟于胸中），并说明其来源于脾胃之水谷精微。清代喻嘉言在《医门法律》中提出“胸中大气”一词，并指出“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间”[2]。近现代医家张锡纯在此基础上，结合张仲景《金匮要略》中“大气一转，其气乃散”[3]之论述，提出：“肺悬胸中，下无透窍。胸中大气，包举肺外，上原不通于喉，亦不通于咽，而曰‘出于肺，循喉咽。故呼则出，吸则入’者，盖谓大气能鼓动肺脏之呼吸，而肺中之气，遂因之出入也”[4]；张锡纯结合《灵枢·邪客》中“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”的论述，认为胸中大气即为宗气，胸中大气不仅为全身诸气之统领，亦是周身血脉之纲领。

《灵枢·五色》记载的“大气入于藏府（脏腑）者，不病而卒死矣”，此处的“大气”即为胸中大气。大气原抟于胸中，包举肺外，以司呼吸，行血脉，因胸中为心肺所居之处，心肺皆为脏，心肺之下，有脏有腑。若大气入于脏腑，则为大气下陷。司呼吸之气陷下，肺之开阖无气所主，呼吸骤停，故无病而猝死也。因此，大气抟于胸中且维持机体正常生理功能至为重要，若因各种因素导致大气无力固守胸中，入于膈下之腹腔，大气无法行使其功能而出现种种症状，即为大气下陷。

若其气部分下陷者，病情相对较轻，表现出的症状可多种多样，如张锡纯所言：“气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼症，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘。其脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或三五不调”[4]。张锡纯医案中所记载的症状更是数不胜数，患者或表现为咳嗽、失音、咽喉紧闷，或小便不利、周身漫肿，或少腹下坠作疼、肛门突出，或动则自汗、不寐、少食、两腿痿废等。

若其气全下陷者，则可危及生命，倘若又失治误治，诚难挽回其性命。纵观张锡纯所述大气下陷之表现，无不与心肺气虚之症状大致相符。肺主气，司呼吸，通调水道，外合皮毛，肺气虚则其宣降、司呼吸、调节水液代谢的作用就会减弱，可出现自汗短气、咳嗽气喘、声音怯弱、胸中满闷、水肿、小便不利等症；心主血脉，心藏神，心气虚则无力推动脉中血液运行，心神亦会失于安养，而见心悸怔忡、气短、神疲乏力、神昏健忘、脉象虚弱无力等症。由此可见，当心肺之气虚损达到一定程度时，就会出现气陷的状态，此即张锡纯所言之大气下陷。

2 大气下陷之病因浅析

2.1 内伤致陷大气下陷总以气虚为基础，气虚日久耗损机体精微物质，大气生化乏源又时时耗散，是以不能坚守其位而下陷[5]。而导致气虚的原因不外乎先天与后天因素，如先天禀赋不足、劳力过度、饮食不节损伤脾胃、情志失调致气机失常、久病耗伤人体正气等，此皆能影响大气的生成与运行，久之则气虚而陷下，发展成为大气下陷之证。治疗大气下陷，张锡纯自创升陷汤以提升胸中大气，其组成如下：生黄芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。黄芪补气升气，与胸中大气同气相求，知母性凉制约黄芪之热性，柴胡、升麻提升少阳、阳明之气，桔梗载药上行于胸中，全方共奏补气升陷之功。内伤致大气下陷的成因如下：

2.1.1 元气不足 张锡纯认为，大气以元气为根，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟。若素体虚弱、禀赋不足或久病不愈，先天元气失于充养，则胸中大气化生乏源，日渐虚损，久而成大气下陷。如张锡纯的医案记载：“陈某，年三十五岁，禀赋素弱，恒觉呼吸之气不能上达，屡次来社求诊，投以拙拟升陷汤即愈”[4]。该病案患者的先天元气不足，胸中大气常常下陷，司呼吸之气减弱，故出现短气，张锡纯治疗采用升陷汤，患者服药后即愈。对于常见大气下陷证表现的患者，若投以升陷汤治愈后，仍需着重调理后天脾胃以养先天不足，以减少其大气下陷证候的反复，免受呼吸之气不能上达之苦。正如《景岳全书·论脾胃》所论：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补天之功亦可居其强半。”[6]

2.1.2 过劳伤气 《素问·举痛论》云：“劳则气耗……劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”气为机体生命活动的基础，生命活动的进行以气的运行为前提，劳作过度则会损气耗气。清代周学海所编纂的《读医随笔·气血精神论》记载：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也”[7]。可见，呼吸、说话、学习、运动、日常活动都会消耗人体之气，尤以宗气为甚，是故从古至今的医家皆提倡适度劳作，劳逸结合，以修身养气。如若劳力过度，气耗过极，损伤胸中大气，则易致大气虚损陷下。张锡纯的医案记载：一少年因耕作劳苦过度，致胸中大气下陷，出现四肢懒动、饮食减少、胸中满闷的临床表现。前医投以开胸理气之剂，服药后病情益重。后张锡纯根据其病因、脉症诊断为大气下陷，认为该患者胸中大气空虚，故呼吸不利而自觉胸中满闷，气陷入腹影响脾胃运化，水谷精微不能充养四肢，故出现食少、四肢懒动，投以升陷汤加减，寥寥几剂痊愈[4]。大气下陷之证，若误用理气破气之品，往往使人陷入危证，临床诊疗时宜仔细审察。

2.1.3 脾胃损伤 脾胃为后天之本，其运化转输水谷精微之功能对宗气的生成与盛衰有着重要影响。脾胃之运化失常时，机体对水谷精微的吸收减少，气血生成不足，水谷之气无法为胸中大气供应充足的养料，则大气虚弱，无力悬居胸中而下陷。张锡纯的医案记载：“一人，年二十四。胸中满闷，昼夜咳嗽，其咳嗽时，胁下疼甚。诊其脉象和平，重按微弦无力”[4]。张锡纯初因其胁疼又兼胸中满闷，疑是气分不舒，投以少量理气之药，以其脉稍弱，又少佐黄芪，但服药后咳嗽与满闷益甚。遂细问其病因，乃知其平素勤于耕种，因感冒后懒于进食，空腹劳作，导致大气下陷，遂投以升陷汤4剂，其病痊愈。此医案应是张锡纯刚开始行医的经历，因未细询病因，根据胸中满闷、胁痛咳嗽辨为实证而投以理气之药，但病情益重。后知晓其人食少伤脾，又复劳作伤气，肺气虚弱肃降无权而见咳嗽，气陷而滞于胁下则咳嗽时胁疼，气虚乃气陷之基础，故其脉象重按无力，此属大气下陷之证。具有精湛医术的张锡纯，若单以脉症辨治，亦有失误之处，因此临证需审查其病因，方可为临床之辨证论治提供更准确的依据。

2.1.4 情志过极 张锡纯记载了两则皆为妇人情志异常而致的大气下陷医案：“一妇人，资禀素羸弱，因院中失火，惊恐过甚，遂觉呼吸短气，心中怔忡。食后更觉气不上达，常作太息”[4]；又“一妇人，因境多拂郁，常作恼怒，遂觉呼吸短气，咽干作渴。剧时觉气息将停，努力始能呼吸”[4]。《素问·举痛论》云：“恐则气下”。医案一的妇人素体虚弱，既有气虚之基础，又惊恐过甚，致胸中大气下行而陷，心无所附，心神失养而见怔忡，食后气机下行故觉气不上达，气陷于下不得舒展而常太息。张锡纯遂投以升陷汤，因其心中怔忡，加龙眼肉五钱，妇人连服4 剂而愈。张锡纯辨证施药之精准，其效如桴鼓。医案二的妇女常作恼怒而见大气下陷之症，正如《素问·举痛论》所言：“怒则气上”。此乃因肝胆之气逆，肝胆之气上行占据胸中之地，胸中大气无所依托，转而下陷。且此妇人平素肝胆气盛，必克脾土，纳谷减少，胸中大气乏源，故更易下陷。因此，由情志过极而出现呼吸短气、心中怔忡诸症的患者，不全为气滞之实证，亦须考虑大气下陷之证。

2.2 外感致陷张锡纯认为：“大气下陷之证，不必皆内伤也，外感证亦有之”[4]。六淫之邪，侵袭人体，均可影响体内气机的运行，亦可导致人体气血津液的变化。温热之邪，其性温燥，最易伤津耗气。《素问·阴阳应象大论》曰：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”阳热之性过盛，则可消烁人体之气，导致气虚，日久亦可累及宗气，发展为大气下陷之证。张锡纯的医案记载：“一人年四十许，于季春得温证。延医调治不愈，留连两旬，病益沉重，后愚诊视，其人两目清白无火，昏愦不省人事，舌干如磋，却无舌苔，问之亦不能言语，周身皆凉，其五六呼吸之顷，必长出气一口，其脉左右皆微弱，至数稍迟”[4]。张锡纯诊其为胸中大气下陷，因其人原有大热之症，经治疗后热退，但其气与津液已损耗大半，其人呼吸之间必努力呼气一口，此乃大气陷下呼吸不利之症，遂用野台参一两，柴胡二钱治之，一剂病轻，两剂痊愈。若医者不知其为大气下陷之证，见其舌干无苔，而用阿胶、熟地黄滋阴之品以滋养阴液，此两味药味厚滋腻，用之则会填塞胸膺，下陷之大气上升则无宅窟，其病将益剧。因此，张锡纯告诫医者：“凡遇气分不舒之证，宜先存一大气下陷理想，以细心体察，倘遇此之证，庶可挽回人命于顷刻也”[4]。

2.3 其他因素宗气亦称众气，其积于上焦气海，由水谷精微之气与自然界清气结合而成，以心肺之气的正常运行为支撑，掌控一身之气的运转[8]。若胸中大气缺乏清气的补给，又受其他之气所伤，久之则虚而下陷。张锡纯的医案记载：有兄弟二人，兄近六旬，弟五十余，冬日畏寒，共处一小室中，炽其煤火，又闭其户牖，至春初，二人皆觉胸中满闷，呼吸短气。其兄因被医者误治而亡，其弟幸以被张锡纯投升陷汤加减而愈[4]。兄弟二人因户牖闭塞、清气不入，兼为碳气伤之，现代医学谓之一氧化碳中毒，因而导致胸中大气下陷。若平素生活在氧气充足的环境中，忽至空气稀薄处如高原地带，可出现呼吸喘促、气息急迫，胸中自觉满闷不舒，此亦为清气不足而致的大气下陷之证候；经吸氧后能缓之，此乃因宗气得到充养后，能行使其司呼吸贯血脉之功能。若肺气消耗过多，亦能导致胸中大气下陷，张锡纯曾记载一教师因宣讲伤气，甚至话到舌边不能说出，看书两行即头昏目眩，其人自行阅读《医学衷中参西录》后，服升陷汤十余剂而愈[4]。此案例较为典型，体现出大气下陷之病因亦与职业有关。教师由于经常讲课，往往消耗宗气较多，若不注重养护自身正气与肺气，久之便可发展为大气下陷。《灵枢·邪客》云：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。胸中大气下陷，影响咽喉，则可出现说话无力、声调改变、言语颤抖甚至失音等症状。临床上见到类似情况，均可尝试采用升陷汤加减治疗，或可方证相应，药到病除。

3 总结

“大气下陷”一词为民国时期的医家张锡纯所创，后世医家较少用之。剖析其因，或与李东垣的中气下陷理论有关。李东垣作为金元四大家之一，其学术思想影响深远，而其中气下陷虽由中焦脾胃气虚导致，病位侧重于中焦，但其气虚亦可影响上焦，出现心肺气虚之表现。因此，治疗中气下陷之方补中益气汤作用范围更加广泛，临床上应用更多。但张锡纯认为，中气有下陷之时，但不如大气下陷之危险，遂创升陷汤一方，以救人于危重之时。

大气下陷之证，症状复杂多样，如若不仔细辨别，明晓病因，失治误治，实可害人性命。张锡纯的医案曾记载医者误治及失于不治之病例：言一农家媪，年五十余，因麦秋农家忙甚，井臼之事皆自任之，渐觉呼吸不利，气息迫促。医者误认为气逆作喘，屡投以纳气降气之药，气息遂益迫促，其努力呼吸之声，直闻户外，待张锡纯诊治之时，为时已晚，取药未至而亡[4]。若医者知妇人呼吸不利、气息迫促的表现，实因过劳伤气导致大气下陷，投以补气提气之品而非采用降气之药，则妇人亦不至于无救。故张锡纯言：“医者不知病因，犹误认为气逆作喘，而开通之；其剧者，呼吸将停，努力使能呼吸，犹误认为气逆作喘，而降下之，则陷者亦陷，凶危立见矣”[4]。现代社会中，劳心劳力者众多，饮食无节制、作息不规律、纵欲过度、心理压力大等皆易导致脾肾损伤，胸中大气来源减少同时又消耗过多，大气日渐虚损，最终下陷，从而出现种种症状。故医者临床若见胸闷气喘、短气乏力、心中怔忡、神昏健忘、声颤身动、寒热往来、咽干作渴、二便不禁、食少或易饥、肢体痿废等病症，需仔细询问其病因，心中存念大气下陷之证，方可取效，不致失治误治。