石荣跃 刘德鑫 何秋瑞

Cockett综合征是一种血管病理学改变，通常由于长期受压引起，可能导致髂静脉狭窄或闭塞，从而引起下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。当Cockett综合征合并下肢DVT时，病情变得更加严重。DVT是指在深静脉内形成的血栓，若未能得到及时治疗则可能脱落到肺部导致肺栓塞，进而导致呼吸困难、胸痛和心律不齐等症状，甚至危及生命[1-2]。此外，DVT还可能导致下肢深静脉瓣膜损伤，进一步加重下肢水肿和疼痛。长期来看，下肢DVT还可能导致慢性静脉疾病，包括下肢肿胀、皮肤色素沉着甚至出现溃疡。因此，Cockett综合征合并下肢DVT是一种非常危险的疾病，需要及时诊断和治疗。治疗的目标是防止血栓扩散、减轻疼痛和肿胀，以及预防肺栓塞等并发症的发生。一般的治疗方法包括使用抗凝药物、放置静脉滤器和进行手术治疗等。近年临床在Cockett综合征合并下肢DVT的治疗中逐步引入了AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗方式，获得了显著的效果[3-4]。为此，文章选取2022年1月—2023年3月福建医科大学附属第二医院收治的80例Cockett综合征合并下肢DVT患者，对AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗Cockett综合征合并下肢DVT患者的效果进行了分析，研究结果为Cockett综合征合并下肢DVT治疗的后期标准制定提供了临床借鉴内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2023年3月福建医科大学附属第二医院收治的80例Cockett综合征合并下肢DVT患者，按随机数字表法将患者分为研究组（40例，采用AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗）和参考组（40例，采用常规治疗），两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参与并签署知情同意书。

表1 研究组与参考组Cockett综合征合并DVT患者的一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）Cockett综合征患者伴下肢DVT，中央型DVT且髂静脉闭塞或狭窄超过50%或混合型DVT。（2）有手术指征。（3）导管接触性溶栓治疗后流入道管腔＜50%。（4）患者均为单侧发病。

排除标准：（1）流入道狭窄≥50%。（2）未能按要求服用抗凝药物及溶栓药物者。（3）Cockett综合征但并未伴发下肢DVT。（4）未能定期随访者。（5）未能坚持弹力袜压力梯度治疗者。

1.3 方法

研究组采用AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗，具体措施包括：（1）腘静脉插管。患者保持俯卧位，常规穿刺左侧腘静脉，并将10F鞘管（制造厂商：美国强生；型号：402-610X）插入其内。固定鞘管，并用无菌垫布包裹，协助患者将体位调整为仰卧位。（2）下腔静脉过滤器（制造厂商：美国巴德；型号：DL950F）植入。常规穿刺患侧股静脉，后将过滤器输送鞘插入后进行造影，确定下腔静脉没有血栓后放置可回收滤器。植入滤器后再次进行造影，如未发现异常，则拔出输送鞘管并进行止血压迫。（3）实施机械血栓清除术。患者仍然处于仰卧位，导入5F单弯导管（制造厂商：美国强生；型号：451-514H0）经由患侧腘静脉，并逐段手推造影剂，以进一步探查深静脉内血栓范围、位置和阻塞程度。结合0.035″ 1.5 m超滑泥鳅导丝（制造厂商：日本泰尔茂，型号：RF*GA35153M），将导管送至下腔静脉，然后更换为0.035″ 2.6 m超硬导丝，以建立导丝通道。接着引入球囊导管（直径为8～10 mm），从腘静脉至髂静脉进行扩张，以压碎血栓。引入6F AngioJet血栓消融导管[波科国际医疗贸易（上海）有限公司，型号规格：ZelanteDVT]，采用局部药物喷射模式，将溶栓药物（20万～60万U尿激酶溶于100 mL生理盐水）喷洒在血栓内。在完成溶栓药物灌注后，等待15 min后将消融导管改为抽吸模式，并连接12500 U普通肝素[赛诺菲 （北京） 制药有限公司,国药准字 J20180035]+500 mL生理盐水的肝素水。（4）髂静脉成形及支架植入。在经过血栓抽吸治疗后，若残留的髂静脉狭窄程度仍然＞30%且对比剂回流受阻，则采用12～14 mm的球囊进行逐级扩张预扩张狭窄段，并与髂静脉支架达到1∶1扩张后进一步实施髂静脉支架植入。支架的直径一般为12～14 mm，长度60～100 mm。通常使用的支架品牌有Wallstent（来自美国波士顿科学公司）和Smart（来自美国Cordis公司），术后予以皮下注射低分子肝素（规格0.5 mL∶2500 IU，国药准字H19990078，广东天普生化医药股份有限公司）100 IU/kg，出院后改为口服华法林（国药准字H20054247，北京嘉林药业股份有限公司，规格：5 mg）或利伐沙班（国药准字H20213292，规格：20 mg×30片，生产厂家：浙江华海药业股份有限公司）等抗凝。

参考组采用导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolvsis，CDT）治疗，具体如下：局麻后让患者保持仰卧，常规在右股静脉放置临时滤器之后，依据规范将软管针插入左足背浅静脉，将对比注入在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）辅助下选取管径较粗的深静脉进行穿刺，并置入4F血管鞘（制造厂商：美国强生；型号：402-604X）。留置Unifuse溶栓导管（来自美国AngioDynamics公司），常规在患者的髂静脉血栓段持续泵入尿激酶，按1～2 d的间隔时间对患者实施造影并后撤导管。CDT治疗4～7 d后，通过造影评估下肢主干静脉的通畅情况。操作人员使用导丝顺利通过髂静脉病变，利用型号适宜的球囊（Atlas球囊，来自美国Bard公司；PowerFlex球囊，来自美国Cordis公司）进行支架前扩张。最后将支架（包括Luminexx支架，来自美国Bard公司；Zilver支架，来自美国Cook公司；Wallstent支架，来自美国Boston Scientific公司）植入，术后常规应用低分子肝素100 IU/kg注射治疗，并在患者出院后改为口服华法林或利伐沙班等抗凝。

1.4 观察指标

1.4.1 对两组患者血栓清除率进行对比分析

血栓清除评价标准：Ⅲ级为血栓清除率达到90%以上；Ⅱ级为血栓清除率介于50%～90%；Ⅰ级为血栓清除率低于50%。血栓清除率＝（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%[5]。根据静脉系统评分评价患侧血管通畅程度，包括下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股静脉近端、股静脉远端、胭静脉7个静脉段。评分标准：完全闭塞2分，部分闭塞1分，完全通畅0分。

1.4.2 对两组患者治疗前后患健侧周径差改善情况进行对比分析

判定方法为：测定患者髌骨上缘15 cm处大腿周径及在患者髌骨下缘10 cm处测量小腿周径，进而对术前及术后患健侧肢体周径差进行计算，以判定患者腿部肿胀程度[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后患健侧周径差改善情况比较

两组患者治疗前患健侧周径差比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者患健侧周径差均显著改善，且研究组患者患健侧周径差明显小于参考组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 研究组与参考组患者治疗前后患健侧周径差改善情况比较（cm，±s）

表2 研究组与参考组患者治疗前后患健侧周径差改善情况比较（cm，±s）

组别例数膝上治疗前治疗后t值P值研究组405.52±1.221.29±0.3720.985＜0.001参考组405.47±1.252.37±0.4314.832＜0.001 t值-0.18112.041--P值-0.857＜0.001--组别例数膝下治疗前治疗后t值P值研究组404.94±1.291.24±0.3117.638＜0.001参考组404.91±1.322.25±0.4811.978＜0.001 t值-0.10311.179--P值-0.918＜0.001--

2.2 两组患者血栓清除效果比较

研究组血栓Ⅲ级清除率明显高于参考组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 研究组与参考组患者血栓清除效果比较[例（%）]

3 讨论

目前，对于Cockett综合征患者的治疗，主要包括保守治疗、手术治疗和介入治疗等方式，其中介入治疗已经成为Cockett综合征患者的首选治疗方法之一[7]。介入治疗常常采用髂静脉支架植入，以扩张狭窄部位，恢复血流通畅。但是，支架植入后，支架内壁容易出现血栓形成，进而导致支架失效。而AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗是一种新型的治疗方式，可以有效地避免支架内壁血栓的形成，并且取得了良好的临床效果[8-9]。

归纳起来，AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗的优势主要表现在以下几个方面：首先，AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗可以有效地避免支架内壁血栓的形成。AngioJet是一种新型的介入器械，采用高速旋转的水流将血栓物理性地瓦解并清除，因此可以避免支架内壁的血栓形成，降低支架再狭窄和血栓形成的风险，提高治疗效果和成功率。其次，AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗可以避免支架植入后的血流紊乱。支架植入后血流通常会发生紊乱，进而导致支架失效和再狭窄，严重影响治疗效果。而AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗采用旋转高速水流清除血栓的方式，可以减少血流紊乱，提高治疗效果[10]。再次，AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗可以减少手术时间和患者的痛苦。相对于传统的手术治疗方式，AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗不需要进行开放手术，仅需要进行微创介入治疗，因此可以减少手术时间和患者的痛苦，同时也可以缩短住院时间和恢复期，提高治疗的舒适性和安全性。最后，AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗可以提高治疗效果和成功率。AngioJet可以清除支架内的血栓和残留物，从而可以恢复血管的通畅性，避免再次狭窄和血栓形成，进而提高治疗效果和成功率[11-12]。

此次研究结果显示，治疗后研究组Ⅲ级清除率明显高于参照组（P＜0.05）；治疗后两组患健侧周径差均显著改善（P＜0.05），且研究组Cockett综合征合并下肢DVT患者患健侧周径差改善情况明显优于参考组（P＜0.05）；可见AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗Cockett综合征合并下肢DVT患者具有良好的效果，更有利于促进血栓清除，改善患健侧周径差。分析其原因，血栓形成是Cockett综合征的主要病理机制之一，而深静脉血栓形成又是Cockett综合征常见的并发症之一。因此，对于Cockett综合征合并DVT的治疗，需要既要改善下肢静脉血流，又要清除DVT，以避免血栓形成和再次血栓。AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗可以通过旋转高速水流清除血栓，同时扩张支架，恢复血流通畅，以达到改善下肢静脉血流和清除DVT的目的。临床研究表明，AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗Cockett综合征合并下肢DVT的效果显著，可以提高血栓清除率，改善腿部肿胀和并发症[13-14]。

靳振伟[15]研究表明，在接受AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗的患者中，血栓清除率达到了95.5%，腿部肿胀和疼痛等症状明显缓解；说明AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗对相关患者的血肿清除、疼痛及肿胀有所改善。

综上所述，AngioJet联合髂静脉支架植入一体化治疗是一种安全、有效的治疗Cockett综合征合并下肢DVT的方法，可以提高血栓清除率，改善患健侧周径差。