龚德华

血液透析滤过中前稀释和后稀释的选择

龚德华

血液透析滤过 前稀释 后稀释

一般认为血液透析滤过(HDF)是目前最佳血液净化模式，该模式结合透析与滤过两种方式，具有弥散清除小分子、对流清除中大分子溶质的优点，既可用于急危患者的连续性肾脏替代治疗(CRRT)，又可用于终末期肾病(ESRD)的维持性治疗。HDF根据其置换液产生及输入方式的不同存在多种模式，如前稀释模式、后稀释模式、混合稀释模式及中间稀释模式；还包括一些特殊形式的HDF，如利用内超滤现象实现的HDF(推拉式HDF)、双滤器无置换液HDF及加入吸附柱对滤过液吸附后再输入的HDF(HFR)。目前，临床使用最广泛且一般online-HDF机器都能实现的为前、后稀释两种模式，临床医师该如何选择这两种模式？CRRT由于治疗剂量本身较小，不同模式之间清除率差别不大，临床更棘手的问题是滤器凝血，而前稀释具有一定优势，因此多选择前稀释模式；而维持性透析治疗不管置换液流量还是透析液流量都远大于CRRT，且一般患者能接受充分抗凝，从而滤器凝血问题已不是困扰临床的棘手问题，因此溶质清除率的差异就成为选择前、后稀释必需考虑的重要因素。

目前基于临床研究所取得有关于HDF剂量的共识认为，单次治疗置换剂量>18～20L才有明显临床疗效，但尚缺乏比较HDF前、后稀释模式的研究，因此目前探讨该问题只能基于临床经验及理论推论。对于后稀释模式，在透析基础上增加的超滤率，会增加所有溶质的清除率，但分子量不同溶质清除率增加幅度也会不同。小分子溶质因透析清除率已很高，接近200～300 ml/min,在此基础上增加超滤所带来的清除率增加值相对较小，总清除率增加幅度不大；而中大分子溶质由于透析清除率很低(20～30 ml/min)，增加超滤所带来的清除率增加值可>100 ml/min，因而总清除率增加幅度较大。HDF总清除率通常要远低于单独透析模式下的清除率与单独滤过模式下的清除率之和，主要在于两者之间的相互影响：在超滤存在时，由于含溶质的超滤液大量进入透析液，使透析液中溶质浓度升高，血液/透析液溶质浓度梯度差降低，从而弥散清除率下降；同样由于弥散清除的存在，降低了滤器血液中溶质浓度，从而超滤出来的液体中溶质浓度亦下降，对流清除率也下降；但需注意的是，总清除率总是大于单纯弥散清除率或对流清除率，即在透析基础上增加超滤最终带来了总清除率的增加。在后稀释HDF模式中，小分子溶质的总清除率可用公式K总=KD0+TrQuf来表示，其中KD0为在同样透析液流量下无滤过时的清除率，Quf为超滤率，Tr则为超滤率带来清除率增加的系数，一般在0.43～0.46。

在前稀释情况下，由于稀释效应的存在，血液进入滤器时溶质浓度显著降低，导致弥散清除率和对流清除率都显著下降，因此总清除率的变化变得更为复杂。稀释效应导致不同溶质分子弥散清除率的下降百分比是相同的，这个百分比取决于血流量与置换量，用公式表示为Qr/(Qw+Qr)，Qr、Qw分别为前稀释置换液输入速度及血液水或血浆水流速(对于尿素等细胞内外自由移动分子而言为全血水流速，流速包括血浆水及红细胞内水，对于主要存在于细胞外或内外移动较慢分子而言，流速则主要为血浆水流速)。对于小分子溶质而言，由于其弥散清除率基数较大，因此清除率下降绝对值亦较大，假以稀释效应导致弥散清除率下降20%来计，加上超滤对弥散的影响，总下降60～100 ml/min,而20%稀释效应对应的超滤带来的清除率增加值则低于此值，因此总清除率反而下降；对中大分子溶质而言，由于其弥散清除率基数较小(30～40 ml/min)，同样比例稀释效应及超滤所带来的弥散清除率下降绝对值亦较小，可能仅6～10 ml/min，而此时超滤所带来的清除率增加可能达60～80 ml/min，因此总清除率增加。总之，小分子溶质随着输入速度增加总清除率下降；随着分子量增加这种下降效应变小；而分子量到一定程度后，溶质总清除率出现先轻度下降后上升的情况；而分子量更大的溶质，总清除率则随置换量增加而逐步上升。

了解了在透析基础上通过前稀释或后稀释方式增加滤过对溶质清除率的影响后，再进行两者间清除率的直接比较就更能说明问题。2007年一项研究显示，在其他条件相同的情况下，随着置换液流量增加，尿素清除率在后稀释模式下逐步增加，而前稀释则逐步下降，说明对小分子而言，随着置换量增加，前、后稀释清除率差别越来越大；而β2微球蛋白清除率随着置换速度增加，前、后稀释两种模式都增加，但后稀释远大于前稀释。一般来说，前稀释HDF要达到与后稀释相当的中大分子溶质清除率水平，置换量需达后者的2倍以上，如后稀释置换量18～20 L/4h，前稀释需达35～40 L/4h，但此时前稀释HDF的小分子溶质清除率则远低于后者，甚至低于单纯透析。此外，增大置换量>40L，且不论其资源消耗的增加，对于联机生产置换液装置来说亦面临较大压力，因为不管是吸附还是膜过滤方式产生置换液，随着产生液体量速度的增加，清除液体中混杂物质(如内毒素及其片断)的能力可能达到饱和，产生的置换液质量可能下降，这也是值得临床关注的问题;即使液体质量未下降，输入量增加后液体中残留的一些有害物质进入血液中量亦明显增加。当然，前稀释方式可能也存在一定临床益处，有人认为稀释效应降低血液中溶质浓度后有利于血液细胞内毒素的移出及清除，同时稀释效应降低血膜接触及相应反应，有利于改善生物相容性，但这些效应的实际意义还有待研究。

虽然目前还缺乏循证医学证据来比较前、后稀释HDF的优劣，但从HDF与血液透析比较的临床试验结果证实置换量需达到18～20L才有差异来看，可能两者之间清除率及其他方面的差异很难达到显著影响临床预后的程度。从临床实践来看，由于后稀释受制于滤过分数及血液浓缩程度，对血流量要求高，一般血流量<300 ml/min的患者难以满足置换量20L的需求，而前稀释置换量设置受限小，因此临床上选择前稀释HDF的较多，但实际上在血流量不足情况下前稀释HDF即使设置较高置换量(如40～50L)，如前文所述，由于稀释效应的存在，所带来的清除率增加有限，可能只是满足了医师和患者的某种心理需求。

总而言之，笔者认为HDF中还是以后稀释模式为佳。

(本文编辑 溢 行)

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.012

南京军区南京总医院肾脏科 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所(南京，210016)(龚德华：主任医师、教授、硕士生导师，南京军区南京总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心血液净化中心主任)

2016-03-23