游文强 胡丽平

妊娠期糖尿病是一种常见产科并发症,如果孕期管理不善，有可能导致母婴不良结局，发生率为1%～14%[1]。妊娠期糖尿病孕妇终止妊娠的方式应注意个体化处理，如果无产科剖宫产手术指征，原则上考虑阴道试产[2]。根据2022年中国《妊娠期高血糖诊治指南》[3]中无并发症、血糖控制良好且不需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇,到预产期需采取措施引产，临床上对于宫颈Bishop评分＜6分要求阴道分娩的糖尿病孕妇，如宫颈条件不成熟，可以促宫颈成熟，常用的促宫颈成熟方法是地诺前列酮栓或COOK子宫颈扩张球囊，二者分别通过药物方式与球囊持续扩张宫颈促进孕妇宫颈软化和成熟，提高阴道试产成功率，但是因为医院集中采购医药器材，福建省妇幼保健院采用国内一次性使用子宫颈扩张球囊代替了COOK子宫颈扩张球囊。目前对国内宫颈扩张球囊与地诺前列酮栓引产的相关研究极少。本研究通过对比国内一次性宫颈扩张球囊与地诺前列酮栓在妊娠期糖尿病孕妇中引产安全性和有效性，以期为临床提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年1月—2022年1月福建省妇幼保健院治的100例妊娠期糖尿病孕妇的临床资料。根据采取的引产方式不同分为地诺前列酮栓组与球囊组，每组50例。地诺前列酮栓组年龄21～39岁，平均（28.7±5.8）岁，引产前宫颈Bishop评分为2～5分，平均（3.79±0.76）分，经产妇10例。球囊组年龄22～37岁，平均（27.5±4.53）岁，引产前宫颈Bishop评分为1～5分，平均（3.45±0.75）分，经产妇13例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有孕妇及家属对本次研究均知情，且签署同意书，并通过医院伦理委员会批准。纳入标准：妊娠期糖尿病孕妇，诊断标准参考2022 年中国《妊娠期高血糖诊治指南》[3]，孕妇在妊娠24～28周进行75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）检查空腹血糖≥5.1 mmol/L、1 h血糖≥10.0 mmol/L、2 h血糖≥8.5 mmol/L，任何一项达标即可；孕周为40 周；无其他妊娠并发症；血糖控制良好，不需要胰岛素治疗；单胎头位；无刺激性胎心监护（non-stress test，NST）和宫缩激惹试验（oxytocin challenge test，OCT）正常；宫颈Bishop评分＜6分；胎膜完整。排除标准：孕妇伴有合并症及并发症，如瘢痕子宫、前置胎盘；伴有青光眼、哮喘等前列腺素类药物禁忌证；孕妇存在产科阴道分娩禁忌；胎膜早破孕妇。由主治及以上医师做宫颈Bishop评分，综合评估后，建议使用地诺前列酮栓或一次性宫颈扩张球囊引产，孕妇在知情同意后选择其中一种引产方法。引产前后均由专人进行宫颈Bishop评分。

1.2 方法

1.2.1 地诺前列酮栓组引产方法

孕妇排空膀胱，常规消毒，将地诺前列酮栓（英国Ferring Controlled Therapeutics Limited公司；国药准字H20140332；10 mg）10 mg横置于阴道后穹隆，一般放置时间不超过24 h，出现以下情况后需立即取出：（1）胎膜早破。（2）胎儿窘迫。（3）子宫收缩过频（5次及以上/10 min）。（4）出现规律宫缩同时宫颈Bishop评分≥6分。（5）孕妇出现严重不良反应，如阴道流血增多、高热等。第2天查房无规律宫缩者取出水囊后予2.5 U缩宫素（上海禾丰制药有限公司；国药准字H31020850；10 U）入5%葡萄糖溶液50 mL中微量泵静脉泵入引产。

1.2.2 球囊组引产方法

先取阴道细菌涂片及白带常规，检查结果正常的孕妇于19：00—23：00放置国产一次性宫颈扩张球囊（江西侨明医疗器械有限公司，规格型号QCB-18F）。将2个球囊均送入宫颈管内，各注入生理盐水80 mL尾端固定回病房后常规胎心监护[4-5]。常规于次日早查房时取出球囊，若未出现规律宫缩予2.5 U缩宫素（上海禾丰制药有限公司；国药准字H31020850；10 U）微量泵静脉泵入，当日17：30左右夜查房查宫口，宫口未开停止缩宫素滴注。可以连续3 d缩宫素滴注引产（通常≤3次），第3天若能人工破膜则行人工破膜后缩宫素滴注引产，若停止点滴后仍未出现规律宫缩则引产失败[6]。

1.3 观察指标

1.3.1 引产效果评估

开始引产-分娩时间：地诺前列酮栓组从阴道塞药到胎儿娩出时间；球囊组从滴注缩宫素开始到胎儿娩出时间。急产率、引产成功率。

1.3.2 母婴并发症

包括母亲产后出血、宫颈裂伤、宫腔感染、胎盘早剥、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件分析数据；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，1≤T＜5时采用校正χ2检验，T＜1时采用Fisher确切概率法；正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组引产效果比较

地诺前列酮栓组与球囊组引产成功率、开始引产-分娩时间、急产率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。但地诺前列酮栓组10例经产妇中6例急产，球囊组13例经产妇中4例急产。

表1 地诺前列酮栓组与球囊组引产效果比较

2.2 两组母婴并发症发生情况比较

两组产后出血、宫颈裂伤、宫腔感染、胎盘早剥、新生儿窒息、胎儿宫内窘迫等母婴并发症发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 地诺前列酮栓组与球囊组的母婴并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

随着肥胖孕妇和高龄孕妇增加以及妊娠期糖尿病诊断的修改，妊娠合并糖尿病在我国的发病率有逐年上升的趋势，是妊娠期最常见的并发症之一[7]。胎儿因长期处于高糖环境，母婴不良结局的风险升高，容易导致巨大儿、胎儿宫内窘迫、妊娠期高血压、羊水过多等并发症从而增加剖宫产率。据乔杰等研究显示，我国的剖宫产率远高于世界其他国家剖宫产率[8]。临床上为了降低妊娠风险，减少并发症及降低剖宫产率，一般孕40周采取引产方式终止妊娠，子宫颈成熟程度决定了引产的成功率，宫颈Bishop评分＜6分提示宫颈不成熟，引产前需给予促宫颈成熟治疗可以提高引产成功率[9]。目前临床上对宫颈条件不成熟妊娠期糖尿病促宫颈成熟的方式一般用地诺前列酮栓或宫颈COOK球囊，地诺前列酮栓是一种前列腺素E2制剂，能软化宫颈，提高子宫对缩宫素的敏感性，并且前列腺素E2的释放为可控性,在出现严重不良反应时可以快速取出[10-13]。至于球囊，不管COOK球囊还是国产一次性宫颈球囊主要通过球囊对宫颈持续的压力，机械性扩张宫颈软化宫颈，子宫下段处的蜕膜剥离，蜕膜细胞内的分解微粒破裂，释放花生四烯酸，合成前列腺素，促进宫颈的成熟，从而引起规律性宫缩[14-15]，并且放置水囊后+小剂量缩宫素催产，未出现有效子宫收缩，行人工破膜，胎头会直接压迫宫颈内口，刺激内源性缩宫素分泌，配合外源性缩宫素，从而引起子宫收缩[16-17]。目前很多关于宫颈COOK球囊联合缩宫素滴注与地诺前列酮栓引产的研究，胡娅萍等[18]研究发现宫颈COOK球囊联合缩宫素在促进宫颈成熟及引产成功率的效果与地诺前列酮栓相似；许春燕等[19]发现COOK球囊能够促进产妇的宫颈成熟程度，降低剖宫产率，引产效果较为满意。在福建省妇幼保健院宫颈COOK球囊已被国内一次性宫颈扩张球囊替代。目前对一次性球囊研究几乎空白，国内一次性宫颈球囊与地诺前列酮栓引产效果对比研究非常少。本研究结果发现，地诺前列酮栓组和球囊组引产成功率、开始引产-分娩时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组均能促进宫颈成熟，增加引产成功率，但地诺前列酮栓组经产妇10例中6例急产；球囊组经产妇13例中4例急产，对于经产妇用宫颈球囊催产可能比较安全，可避免不必要的纠纷。虽然两组胎盘早剥、新生儿窒息率差异无统计学意义（P＞0.05），但地诺前列酮栓组仍出现了2例新生儿窒息，2例胎盘早剥，研究结果与郭艳等[20]的研究报道地诺前列酮栓可能引起强直宫缩，导致新生儿窒息、胎儿宫内窘迫相符合，所以地诺前列酮栓在经产妇引产时要加强监护，注意宫缩情况，避免不良结局发生。

综上所述,使用地诺前列酮栓与宫颈球囊引产均有很高的成功率及安全性。但经产妇地诺前列酮栓引产存在急产导致不良结局可能，须严密监护宫缩、胎心情况，防止不良结局发生。