陕西省铜川矿务局中心医院(铜川727000 )

师镜峰



早期血乳酸清除率与重度急性颅脑外伤患者预后的相关性分析

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师镜峰

目的：探讨早期血乳酸清除率与重度急性颅脑外伤患者预后的相关性。方法： 将97例重度颅脑外伤患者按照6h血乳酸清除率分为高乳酸清除率组及低乳酸清除率组；按照入院后第30天是否死亡分为存活组及死亡组；比较各组相关指标的差异。结果：与高乳酸清除率组比较，低乳酸清除率组患者入院时间较长、SBP及SDP偏低、入院GCS评分较低、APACHEⅡ评分较高、CRP较高、病死率偏高(P<0.05)；与存活组比较，死亡组入院后6h血乳酸清除率较低，而入院GCS评分较低，APACHEⅡ评分较高(P<0.05)；多因素Cox风险回归分析显示：6h血乳酸清除率降低是重度急性颅脑外伤患者近期死亡的独立危险因素(P<0.05)；绘制Kaplan-Meier生存曲线显示：高乳酸清除率组与低乳酸清除率组生存率比较有显著性差异(P<0.05)；ROC 曲线分析显示：6h血乳酸清除率预测患者死亡的曲线下面积(ROCAUC)为0.841(95%CI=0.585～0.937，P<0.05)。结论：血乳酸清除率水平与重度颅脑外伤患者近期预后密切相关，可能是患者近期死亡的独立危险因素，早期检测血乳酸清除率水平对于评估患者病情及近期预后具有一定意义。

重型颅脑损伤后出现的低氧血症与重型颅脑损伤患者的预后不良密切相关[ 1 ]。目前，检测血乳酸代谢以及乳酸清除率被认为是良好反映患者机体内氧需及氧供关系的重要指标。本研究通过检测重度急性颅脑外伤患者早期血乳酸清除率，旨在探讨其与患者预后的相关性及临床意义。

资料与方法

1临床资料选择2013年1月至2015年1月我院收治的急性重度颅脑外伤患者97例，其中男64例，女33例；年龄20～74岁，平均43.8±10.0岁；所有患者均经过CT或MRI检查证实；颅脑外伤患者发病均在6 h以内，入院后格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)评分在3～8分；排除标准：GCS评分>8分、脊髓损伤者，合并有多发伤；入院后即出现严重的肝肾功能不全、入院6h内死亡或者自动出院患者；近期3个月内服用过二甲双胍药物，恶性肿瘤，癫痫患者。

2治疗方法

2.1基本治疗：患者入院后按照重症颅脑外伤的救治原则处理，给予基本的生命支持治疗、脱水降颅压、稳定血压循环、在此基础上给予维持水电解质平衡、维持内环境稳定，维持脑灌注等对症支持治疗；符合手术指征的患者按照颅脑受损类型接受开颅血肿清除术、血肿清除术或骨瓣减压术等治疗。

2.2观测指标:患者入院后记录一般临床资料、记录患者APACHEII评分、所有纳入的患者在入院后即刻抽取动脉血2ml测定初始动脉血乳酸，于入院6h时再次测定动脉血乳酸，计算早期(入院6h时)血乳酸清除率。乳酸清除率=初始动脉血乳酸值-入院6h时的动脉血乳酸值/初始动脉血乳酸值×100%。

2.3分组方式:参照文献[ 2 ]按照6h血乳酸清除率将患者分为高乳酸清除率组(6h血乳酸清除率>10%)及低乳酸清除率组(6h血乳酸清除率<10%)；按照入院后第30d是否死亡分为存活组及死亡组；比较各组相关指标的差异。

结　果

1不同酸清除率分组之间的一般临床资料及相关指标比较见表1。与高乳酸清除率组比较，低乳酸清除率组患者入院时间较长、SBP及SDP偏低、入院GCS评分较低、APACHEⅡ评分较高、CRP较高、病死率偏高(P<0.05)。

2死亡组与生存组患者乳酸值及6h乳酸清除率比较见表2。与存活组比较，死亡组入院后6h血乳酸清除率较低，而入院GCS评分较低，APACHEⅡ评分较高(P<0.05)。

3重症颅脑外伤患者近期死亡的多因素Cox风险回归模型分析多因素Cox风险回归分析显示：6h血乳酸清除率降低是重度急性颅脑外伤患者近期死亡的独立危险因素(P<0.05)。

4不同乳酸清除率分组的Kaplan-Meier生存曲线 见图1。绘制Kaplan-Meier生存曲线显示：高乳酸清除率组与低乳酸清除率组生存率比较有显著性差异(Log Rank=8.024，P=0.005)。

5 6h血乳酸清除率对重症颅脑外伤患者近期死亡预测的ROC曲线分析见图2。ROC 曲线分析显示：6h血乳酸清除率预测患者死亡的曲线下面积(ROCAUC)为0.841(95%CI=0.585～0.937，P<0.05)，敏感性和特异性分别为 87.3% 和79.8%。

表1　不同酸清除率分组之间的一般临床资料及相关指标的比较

表2 　死亡组与生存组患者乳酸值及6h乳酸清除率的比较

图1　不同乳酸清除率分组的Kaplan-Meier生存曲线

图2 6h血乳酸清除率对重症颅脑外伤患者近期死亡预测的ROC曲线分析

讨　论

相关研究报道：重度颅脑损伤近期死亡率在20%～50%左右[ 3 ]，本研究中重度急性颅脑外伤患者的死亡率在30.9%(30/97)，与之报道的基本一致。

血乳酸主要通过糖酵解的途径生成，在随后的肝肾代谢中被清除，其被认为是反映组织缺氧及细胞低灌注的重要生化指标。重型颅脑外伤时多伴组织缺血低灌注、低氧血症等情况，有研究报道[ 4 ]在对颅脑外伤死亡患者进行尸检后发现，脑组织缺血、缺氧发生率可高达90%。此时患者血液携氧能力下降，细胞中无氧糖酵解显著增加，常引起血乳酸水平增高。此外，重型颅脑外伤患者强烈的应激反应亦导致肾上腺素细胞膜上Na+-K+-ATP酶激活，糖酵解代谢过程加强，引起血乳酸升高；有研究显示，在预测重症患者死亡的各种缺氧指标中，机体血乳酸水平是具有最好预测价值的[ 5 ]。 然而由于患者受到的应激状态不同，且机体所处的基础状态也不尽一致，紧靠单纯的监测某一时刻动脉血乳酸水平并不能准确的反映患者疾病病情，因此，为了更加及时及准确地评估患者氧代谢、组织细胞的灌注状态以及动态监测血乳酸水平变化情况，目前临床中推荐以早期乳酸清除率作为判断患者疾病病情严重程度及预后的生化指标。

早期低乳酸清除率已被证实是严重脓毒症及脓毒性休克患者近期死亡的独立危险因素，在外科危重患者中早期乳酸清除率亦与多器官功能衰竭及死亡的发生具有相关性。Cardinal等[ 6 ]检测108例外科危重患者的6h乳酸清除率时发现，6h乳酸清除率≤40%是患者死亡的最佳诊断截点，其阴性预测值为64%，阳性预测值为82%；但目前诸多研究均倾向于以6h乳酸清除率≤10%为截点来预测患者近期死亡[ 7 ]。本研究中亦以该标准分组来进行研究探讨。

本研究显示：低乳酸清除率组及死亡组患者血乳酸虽然高于对应组，但并未显示出显著性差异，但其 6h乳酸清除率均低于对应组，多因素Cox风险回归分析矫正混杂因素后显示，6h血乳酸清除率进入最后的回归方程，而初始血乳酸值并未进入方程，则说明了只测定初始的基础血乳酸值可能存在一定的不足，而6h乳酸清除率的测定则具有更大的临床价值。本研究随后绘制的Kaplan-Meier生存曲线亦显示了高乳酸清除率组与低乳酸清除率组生存率比较有显著的差异，低乳酸清除率组生存率显著低于高乳酸清除率组；ROC 曲线分析中6h血乳酸清除率预测患者死亡的ROCAUC为0.841，大于0.700，则进一步提示了6h血乳酸清除率在预测重症颅脑外伤患者近期死亡方面具有重要的临床价值。

[1]刘福荣. 重型颅脑损伤52例外科治疗体会[J]. 陕西医学杂志,2012,41(6):708-710.

[2]乔鲁军,李亚红. 乳酸清除率在老年危重病人中的临床应用[J]. 中国老年学杂志,2015,43(5):1208-1210.

[3] 彭文勇,屠文龙,乐新会. 右美托咪定对重度颅脑损伤患者血清内脂素和高敏C-反应蛋白的影响[J]. 温州医科大学学报,2015,29(2):126-130.

[4]王建君,周立平,吴 达. 重型颅脑损伤患者早期血乳酸与乳酸清除率的临床意义[J]. 江苏医药,2014,54(22):2697-2699.

[5]茹晃耀,劳志刚,戴良成. 早期血乳酸清除率对AECOPD并呼吸衰竭患者预后评估的意义[J]. 中国医药科学,2013,19(9):70-71.

[6] Cardinal Fernández PA, Olano E, Acosta C,etal. Prognosis value of lactate clearance in the first 6 hours of intensive medicine course[J]. Med Intensiva, 2009, 33(4): 166-170.

[7] 岳乔红,程晓东,童 开. 血乳酸及乳酸清除率测定对危重病患者预后评估的价值[J]. 国际检验医学杂志,2012, 42(17):2164-2165.

(收稿：2015-04-10)

R651.15

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.030

主题词颅脑损伤/诊断颅脑损伤/血液乳酸/代谢预后@乳酸清除率