李 鑫, 倪逸倩, 刘小雪, 孙 洁

海军军医大学第一附属医院 1.胸外科;2.护理部,上海 200433

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是在21世纪初由国外学者率先提出的[1],引进我国后,在普外科、妇科等科室成熟开展多年并取得了较好的临床效果[2]。2018年10月,欧洲ERAS协会发布了ERAS应用于食管手术围术期的相关指南[3],推广了ERAS理念在食管癌中的应用。有研究报道了ERAS理念在食管癌围术期中的应用及进展,但推广价值和可操作性较低,经验也较少[4]。目前,关于胸腔镜联合腹腔镜下食管癌根治术(laparoscopic thoracoscopic radical esophagectomy,LTRE)围术期应用ERAS方案管理的研究较为少见。本研究旨在以德尔菲法[5]和循证证据为基础,建立适用于我国的LTRE围术期ERAS方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立课题小组 由胸外科主任医师、主管护师各2名,胸外科片副主任护师、护理部副主任护师各1名组成研究小组。主要从数据库找寻ERAS应用于LTRE围术期的相关循证证据并进行整理、分析。

1.2 循证研究方法

1.2.1 文献检索 检索时间为2000年2月1日至2021年5月31日。英文检索:“esophageal cancer”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”,“esophageal cancer”和“fast track surgery”或“FTS”,“esophagectomy”或“minimally invasive esophagectomy”和“enhanced recovery after surgery”或“ERAS”和“nursing”或“management”,“esophagectomy”或“minimally invasive esophagectomy”和“fast track surgery”或“FTS”和“nursing”或“management”。中文检索:“食管癌”和“快速康复”和“外科”或“护理”,“食管癌”和“ERAS”,“腔镜食管癌根治术”和“加速康复”或“ERAS”,“腔镜食管癌根治术”和“外科快速康复”。通过美国国立指南库、JBI循证卫生保健中心数据库、BMJ最佳临床实践、英国国家卫生与临床优化研究所、Pubmed、CINAHL、Cochrane图书馆及中国知网、万方、中国生物医学文献数据库等数据库进行检索。根据纳入和排除标准筛选文献。纳入标准:研究对象为手术住院患者;关于ERAS理念在外科手术围术期的相关应用报道;近10年文献。排除标准:除中英文文献的其他类型文献;不完整的文献。

1.2.2 证据评估标准 采用JBI 2014版证据等级与推荐级别[6]以及临床指南研究与评价系统(AGREE Ⅱ)[7]指南评估选取的文献。追溯原始文献,总结相关证据。评估员均完成过循证医学培训,由3名评估员独立对证据和指南进行评估。

1.2.3 以循证为基础建立LTRE围术期ERAS方案 总结相关临床指南及证据,制定LTRE围术期的初始ERAS方案。

1.3 德尔菲法

1.3.1 遴选函询专家 纳入标准:学历为研究生及以上,并有10年胸外科工作经验;学历为本科及以上,并有10年临床麻醉、胸外科护理、营养科临床工作经验;职称为中级及以上。本研究小组由26名专家组成,包括11名胸外科医疗专家、5名麻醉学专家、4名营养学专家、6名胸外科护理专家。

1.3.2 设计咨询表 专家咨询表内容包括3个方面:(1)一般情况;(2)对研究内容的评判依据及研究内容的知悉程度调查表;(3)初步建立含术前、术中、术后3个方面,共29个条目的LTRE围术期ERAS方案。专家通过Likert 5级评分法对每个条目的合理性进行评估,其中,5分为最合理,1分为最不合理,并留有修改栏,方便专家补充、删减及修改。

1.3.3 指标筛选 专家对各个条目进行合理性打分,以此算出变异系数(coefficient of variation,CV)。选取指标的原则[8]:重要性均分>3.5分、CV<0.25,并结合专家意见及修改意见选定出合适的指标。

2 结果

2.1 LTRE围术期ERAS方案循证证据总结 共检索500篇文献或证据,包含276篇英文和224篇中文,其中,69篇文献重复,404篇主题不符合。最终由专家筛选并根据循证证据分级且质量评估后,保留27篇文献。其中,4篇中文,23篇英文;14篇临床实践指南[9-22]、10篇JBI证据总结[23-32]、3篇推荐实践[33-35]。文献质量评估:10篇JBI证据总结和3篇推荐实践的质量评价结果均为高质量。14篇临床实践指南质量评价结果见表1。

表1 14篇临床实践指南质量评价结果

2.2 德尔菲专家咨询结果

2.2.1 专家积极性 第1次发放26份问卷,回收26份,回收率100.0%(26/26);第2次发放26份,回收24份,回收率92.3%(24/26);两次积极系数分别为100.0%和92.3%。

2.2.2 专家权威性 第1次专家咨询Ca=0.95、Cs=0.91、Cr=0.93,第2次专家咨询Ca=0.92、Cs=0.90、Cr=0.91,专家意见基本一致。

2.2.3 合理性评分、CV与专家协调系数 经两轮专家咨询,最终形成29个条目的LTRE围术期ERAS方案。各条目的合理性均分及CV见表2。总体专家专家协调系数为0.36(P<0.05),表明专家协调性较高。

表2 LTRE围术期ERAS方案

2.2.4 LTRE围术期ERAS方案的构建

2.2.4.1 第1轮咨询结果 专家指出可对4个条目进行修改,并新增5个条目:(1)增加“入院后采用NRS2002工具对患者营养情况评估”在术前营养评估中。(2)在术前营养干预中补充“营养风险评分程度较低者适当调整饮食即可,评分风险程度中等者建议补充能量及优质蛋白质,评分风险程度高等者建议肠内营养”。(3)将“机械性肠道准备适用于结肠重建患者”替换为术前“肠道准备低要求患者术前可应用果导片、乳果糖口服液等缓泻剂”。(4)术前将“禁食水8 h”替换为“手术2 h前可适当吃清流质食物,未合并胃肠道动力障碍者麻醉6 h前可适当吃固体饮食”。多项研究报道,该项措施无不良反应,安全可靠,但应注意梗阻或吞咽障碍的患者[27-31]。(5)术中添加“采用棉被保暖,调节中央空调至较合适的室温,保持核心体温高于36℃”。(6)术中将“留置胃管”改为“推荐可不常规留置胃管,可减少吸入性肺炎、肺不张及术后发热相关并发症的发生”。(7)术后液体补充中添加“术后应重点关注液体平衡维持,要避免体质量增加超过2 kg/d的正平衡;优先平衡晶体液用于补液;不适合进行常规ERAS方案的高风险患者可能受益于目标导向的液体疗法”。(8)术后营养评估中添加“术后重新评估患者营养状况,NRS2002≥3分,治疗期间1周评估1次”。(9)术后出院宣教将“2周随访”改为“建立患者再入院快速通道,并加强出院后随访,患者回家后的1周内电话随访并指导”。见表2。

2.2.4.2 第2轮咨询结果 增加3个条目,并采纳专家意见完善相关条目:(1)血栓预防中添加“入院24 h内行血栓风险评估,并用机械预防CaPrini评分≤2分者,而CaPrini评分3～4分者进行机械预防或无出血时进行药物预防,CaPrini评分≥5分者进行机械联合药物预防或药物预防,术前2～12 h开始使用,并持续到术后4周”。(2)补充“适当予液体加温”在术中液体补充中。(3)术后早期肠内营养中添加“术后1 d可鼻饲,并以低流速(10～20 ml/h)进行”。见表2。

3 讨论

3.1 LTRE围术期ERAS方案的可靠性 本研究以循证证据为基础初订了LTRE围术期ERAS方案专家咨询草案,并结合德尔菲专家咨询法,制订了符合国内临床实践的LTRE围术期ERAS康复方案,可靠性较高。所选的专家小组成员均就职于国家重点学科科室,年手术量超过600台,且主攻方向为LTRE及围术期管理,具有专业性强、专业知识覆盖面广、临床经验丰富等特点,因此,在评估方案方面代表性强且合理。在本研究中,专家积极性及Cr值较高,对各条目Cv值低,提示专家意见大致相同,制订出的方案可靠性高,应用价值强。

3.2 ERAS实施方案的应用价值 本研究结合腔镜手术创伤小、患者恢复快等特点,检索并总结了国内外循证证据,制定了LTRE围术期ERAS康复方案。此方案由专家经过2轮商议制订出29个条目,包括术前、术中、术后各方面的管理措施要点,这对于医疗、护理、管理等多学科专业团队而言,均具有较高的操作性和实用性。

3.3 本研究的不足 本研究检索JBI发现,关于围术期ERAS理念的经验总结不足,临床指南大多在妇产科、肛肠外科等疾病推荐应用。食管癌相关JBI证据围绕主题比较宽泛,涵盖食管癌早期肠内营养、早期活动、疼痛、术后并发症的防治等内容,并不只针对围术期的医护管理措施,因此,本研究为了找寻实践性更强的资料,选取LTRE与临床指南中推荐ERAS相关应用的共同康复内容,为专家咨询草案提供拟定证据。希望在未来的研究工作中,国内各地同行学者可多进行LTRE围术期ERAS理念的相关研究,促进该领域体系化、完善化,为临床外科手术围术期管理提供理论依据。