阮晓华

【摘要】  目的  深入了解腦卒中偏瘫患者出院后康复锻炼依从性的阻碍因素，为制订针对性的康复锻炼干预提供参考依据。方法  选取医院14例脑卒中偏瘫患者作为调查对象，通过沟通了解患者的生活习惯和作息等，收集资料，分析、汇总，将主要信息提取出来。结果  根据访谈结果，影响脑卒中偏瘫患者康复锻炼依从性因素可归纳为4个主题，分别为认知因素、心理因素、自我效能、社会支持。其中认知因素包括对疾病的认知不足、未掌握的正确功能锻炼方法；心理因素包括心理负担重、跌倒恐惧；自我效能包括自信心不足、外界因素干扰、应对重复康复锻炼的自我效能低下；社会支持包括出院后医护人员指导不足、家属参与患者康复锻炼不够、养老机构的支持需求、医保政策的支持缺乏及辅助锻炼用具缺乏。结论  脑卒中偏瘫患者出院后康复锻炼依从性受多种因素影响，主要包括患者对疾病及锻炼的认知不足；心理负担重、跌倒恐惧；对重复康复锻炼自我效能低下及信心不足；缺乏家庭及社会支持。医护人员需结合社区、养老机构，制订多学科协作式的康复方案。

【关键词】  脑卒中；偏瘫；功能锻炼； 康复护理； 依从性； 影响因素；质性研究

中图分类号  R743.3    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）15--04

Interview based investigation and analysis of factors affecting rehabilitation exercise compliance in stroke patients with hemiplegia  Ruan Xiaohua. Department of Neurology， Yizhou District People's Hospital， Hechi 546300， China

【Abstract】  Objective  Thoroughly understand the obstacles to rehabilitation exercise compliance of stroke hemiplegic patients after discharge， and provide reference basis for formulating targeted rehabilitation exercise interventions. Methods  Totally 14 patients with stroke and hemiplegia in the hospital were selected as the survey subjects. Through communication and understanding of the patient's lifestyle and rest habits， data was collected， analyzed， and summarized， and the main information was extracted. Results  According to the interview results， the factors that affect the rehabilitation exercise compliance of stroke hemiplegic patients can be summarized into four themes， namely cognitive factors， psychological factors， self-efficacy， and social support. Among them， cognitive factors include insufficient understanding of the disease and inadequate mastery of correct functional exercise methods; Psychological factors include heavy psychological burden and fear of falling; Self efficacy includes insufficient self-confidence， external factors interference， and low self-efficacy in coping with repeated rehabilitation exercises; Social support includes insufficient guidance from medical staff after discharge， insufficient participation of family members in patient rehabilitation exercises， support needs from elderly care institutions， lack of support from medical insurance policies， and a lack of auxiliary exercise equipment. Conclusion  The compliance of stroke hemiplegic patients with rehabilitation exercise after discharge is influenced by various factors， mainly including insufficient understanding of the disease and exercise; Heavy psychological burden and fear of falling; Low self-efficacy and lack of confidence in repetitive rehabilitation exercises; Lack of family and social support. Medical staff need to develop a multidisciplinary and collaborative rehabilitation plan in conjunction with the community and elderly care institutions.

【Key words】  Stroke; Hemiplegia; Functional exercise; Rehabilitation care; Compliance; Influencing factors; Qualitative research

脑卒中偏瘫患者在出院后，需坚持功能锻炼，功能锻炼对康复有很好的帮助作用[1]。康复训练是漫长的，需要长期坚持，要求康复师不间断、多次强制性锻炼来形成肌肉记忆。但是多数患者不能坚持进行康复锻炼，影响患者康复效果。国外相关研究结果显示[2]，刚开始锻炼时患者都能保持较高的热情，但随着时间的推移，有的患者慢慢松懈，不再坚持康复训练。国内研究结果显示，患者進行康复锻炼是有规律可循的，其依从性呈“S”样变化[3-4]。康复锻炼是通过外部设备辅助患者身体运动，逐渐增强身体机能，从而实现能自主活动的过程。本研究通过调查，了解患者功能锻炼依从性的影响因素，为制订针对性干预方案，改善康复锻炼的效果提供参考。

1  对象与方法

1.1  调查对象

2022年7-9月，选取河池市宜州区人民医院收治的脑卒中偏瘫患者14例为调查对象。纳入条件：①年龄46～78岁；②少部分功能障碍，没有很明显的认知缺失；③得病治疗时只是采取常规治疗，没有使用溶栓；④知情同意，自愿参加。排除标准：①合并听力严重障碍等；②病前患者有一侧下肢截肢或残疾或者发病近期有一侧足踝扭伤者。

1.2  调查内容

通过文献回顾拟定调查提纲好调查内容[5-6]。先预访谈2例患者，根据内容对提纲进行修该完善，最终确定正式提纲。①访谈提纲：您怎么看待康复训练？了解多少？②您平时做康复训练吗？都是怎么做的？ ③出院后做康复锻炼遇到过什么阻碍吗？④您自己怎么坚持下来的？⑤康复锻炼效果怎么样？您认为为了增强效果还需要哪些改进帮助？

1.3  调查方法

采用访谈式问卷调查，访谈地点选择安静病房，访谈过程中，认真倾听。对受访者用编号替代，以保证隐私不被泄露。整个采访过程40分钟内，不能通过自己语言引导受访者，要让受访者遵从自己的内心，来根据自己的实际情况回答问题。

1.4  资料分析方法

采访结束后24小时内，将谈话内容以书面形式反映出来。内容分析可借助Colaizzi[7] 。①转录：反复听取，获取有用的信息。②编码：出现频率高的内容进行标记处理。③类属分析：将前面内容进行分类处理，综合分析。④描述：提炼出主题内容，再进行验证。⑤组织：组织资料，将最终主题提炼出来。

2  结果

2.1  主题1：认知因素

2.1.1  对疾病的认知不足  N4：“我体重较重，体虚易出汗，只要运动就气喘吁吁没劲，所以吃完饭后就不想运动，只想躺着”N5：“我不知道我该怎么做能预防脑卒中，我患有糖尿病，所以不能随便吃东西，吃多了容易引发糖尿病，但是饮食不均衡也会诱发脑卒中，所以很矛盾。”N8：“我右手好好的，干啥都可以，也不用锻炼，左手已经不能自主活动了，锻炼也起不到作用了，索性就不锻炼。所以我自己有时候想起来了去锻炼，想不起来就不锻炼了。”

2.1.2  未掌握的正确功能锻炼方法  N3：“自己在家也有锻炼，但是随着时间推移，标准的锻炼方法已经忘了，都是按照自己的想法来锻炼。”N11：“我本身灵活度就很差劲，运动的话怕摔跤出现新的问题，我想动也不知道怎么做合适。”N6：“我年龄也大了， 记性很差，刚才刚做完的事我都忘记了想不起来了。如果没有别人提醒我都不知道我该干啥，锻炼有个助行器，但是我也不知道使用的对不对。”

2.2  主题2：心理因素

2.2.1  心理负担重  N1：“之前家里的经济开支都是我来挣，现在我瘫痪了也没了经济收入了，生活都成问题了，不知道该怎么做？”N7：“我本来身强体壮的，什么活都是我自己干，现在瘫了，人生进入黑暗了，我现在就是个废人了，还是不能接纳自己目前的状态，想干活但是干不了，好苦恼。”N11：“我现在还能动，但是随着年龄增加，病情也会越来越严重，害怕早晚有一天跟邻居一样，不能动了。”

2.2.2  跌倒恐惧  N2：“我只要起来身体就会倾斜，自己掌控不了平衡，站不起来，所以我一般都躺着不起来。”N7：“我当时就是两眼发黑栽下去了，当时还能用手撑地，现在手也不灵活了，用不上劲了，更害怕再次栽下去起不来。”N8：“我已经不能像个正常人那样活动了，走路画圈，外出活动也不方便，家里空间有限，索性就不锻炼了。”N12：“我的身体已经不受我控制了，腿都抬不起来了，出门还需要别人帮我，出去太不方便了。”

2.3  主题3：自我效能

2.3.1  自信心不足  N9：“我都成半个废人了，一半身子不听使唤了，锻炼还得别人帮我，我不想老麻烦别人，耽误别人的时间。”N10：“锻炼我也想过，但是看别人都是锻炼了好长时间才有点效果，而且还要忍受疼痛折磨，我脾气不好，也锻炼不下去。”N4：“我今年都70多岁了，两手也使不上劲，我做锻炼怕支撑不住摔倒，引发新的伤痛。还是不做了（叹气）。”

2.3.2  外界因素干扰  N14：“自从我患病后，我都想和外界断绝联系了，想想自己没病之前活动自如，现在干啥都不行，别人看到还会嘲笑我，我也不想麻烦别人，所以更不想锻炼了。”N11：“如果我要进行锻炼，家人也很支持，愿意帮助，但是每次都要耗费很大精力来锻炼，我自己性子耐不住就生气，搞得家人也很疲惫，后面锻炼就越来越少了。”N3、N9提到：“因为自己身体的特殊性，免不了在别人眼中会说点什么，所以不出去还能清净点，也不去凑人场，免得看别人异样的目光。”

2.3.3  应对重复康复锻炼的自我效能低下  N2：“在医院治疗时，医生护士都对我说，锻炼能加快康复，也能防治二次复发，但是回到家要进行反复锻炼，实在是太难了，坚持不下去。”N11：“发生脑卒中后，身体机能也在慢慢萎缩，我自己也知道这情况，不进行锻炼会加快瘫痪。但是一直做同样的锻炼，还看不到效果，我就感到很累没效果，总想着不做了，瘫痪就瘫痪吧。”N3：“每天锻炼都是慢慢移动，慢慢腾挪步子，自己看着别人活动自如， 自己每天做着乏味的锻炼，真的提不起来兴致。”

2.4  主题4：社会支持

2.4.1  出院后医护人员指导不足  N3：“医护工作者，也给我做过指导，有纸质版的锻炼教程，但是我不识字，就不能按照他们的指导教程来锻炼，电视上有类似康复锻炼，我还能跟着锻炼。”N5：“我出行不便，也没有专业人士来做宣传指导，我自己进行的康复锻炼不知道对不对，希望医护工作者能给予远程指导。”N1：“我在医院治疗后，药都没有停过，后续不知道还吃药不吃？锻炼时间久了受不了，我想少做会锻炼，不知道行不行，也没有医护指导。”

2.4.2  家属参与患者康复锻炼不够  N2：“我生病后，吃喝拉撒都离不开家人，本来生活上都已经让他们很操心了，他们还有自己的事情要做，也没有太多时间来帮助我做锻炼。”N5：“生病前不注意饮食，以至于家人都烦我，现在生病了也没人关心我了，更不会参与我的锻炼了。”

2.4.3  养老机构的支持需求  N13：“自从得病后，老伴也早不在，儿子女儿就把我送到养老院了，他们都要为生活奔波，也没精力照顾我。在养老院，自己锻炼不来，还是要看护工时间，有时间了帮忙锻炼会，没时间就没法锻炼了。”N2：“我在家自己锻炼，离医院太远了，也得不到相应的锻炼指导。”N12：“农村医疗资源匮乏，即使去个卫生院也要跑很远，更不用说在卫生院做康复治疗了。”N7：“在医院里的时候有医生、护士、康复治疗师关心我，还是在医院的康复效果好。回到家后，没有专业人员提醒指导，我自然就会松懈，锻炼也不及时，还是希望医院能给予帮助指导。”

2.4.4  医保政策的支持缺乏  N6：“在康复医院做锻炼效果要比家里好，但是费用高昂，没达到预期效果还花费不少钱。（流泪）”N2：“虽然子女都支持我去康复中心做治疗，但是花费太多，医保能报销的很少，我不想给子女太多压力，”N7：“我虽然生病了，但是我有退休金可领取，我自己也知道康复训练的重要性，所以我会去康复医院做锻炼。但是有很多人是没有退休金的，只能花费高昂费用来做康复治疗，医保也仅仅能报销很少，医保支持还是要提高比例才能减轻患者压力。”

2.4.5  辅助锻炼用具缺乏  N14：“我自己记性差， 本来想着锻炼的，但是到时间了又想不起来自己要去锻炼，也没有人提醒我，这时候有个仪器提醒就好了。” N10：“我一个胳膊使不上劲，每次锻炼都需要右胳膊提供力量，这样很快就没劲了，搞得我很累，效果很差。如果有单独的手部锻炼器材就好， 那我也不会那么快累了，效果也能提上来。”N7：“在医院有康复辅助用具可帮助锻炼，但是自己在家没有辅助用具就很费劲，那些辅助用具价格又很高，普通人很难消费得起。如果有经济实惠的居家锻炼辅助用具，那就很好了。”

3  讨论

本研究发现，脑卒中患者基本都是老年人，接受的教育水平低，对康复治疗认识不足，再加上省吃俭用的习惯和生病硬抗特点，很容易错过最佳的治疗时间，导致病情严重，为后期康复治疗增加了不少困难。研究结果与韩丽丽等[8]一致。因此，为提高患者的康复效果，医护工作者可以从多角度，多方面进行宣传指导，来增加患者对康复治疗的认识。要告知患者和家属，康复锻炼不仅仅是患者自己的事，还需要家人的共同努力，这样康复效果才有改进。在探索依从性阻碍因素研究中，要考虑多个方面。在康复训练中，可充分借助现代康复医学，来探索分析脑卒中的患者，在进行康复时的最佳时间，还有怎样提高康复效果。多角度多方面进行康复知识科普，加强患者和家属的认识，多方面促进康复工作的开展。

本研究中，患者由于长期的身体、心理和社会压力，普遍存在焦虑、抑郁等负面情绪。然而，很少有患者在卒中后重返工作岗位，数据显示，约65%的脑卒中患者在65岁前无法恢复职业活动，另有14%的人重新安排工作时间，失去社会地位，导致生活质量下降[9]。认知障碍是脑梗死患者跌倒和害怕跌倒的危险因素。护士应加强高危人群的早期预警，做好心理疏导和健康促进工作。因此，建议医疗机构设立心理咨询中心，开设心理健康讲座[10]，并由心理咨詢师对脑卒中偏瘫患者进行有针对性的心理干预，如多次喊叫等发泄方式，欣赏美景等环境调节方式，听音乐等转移注意力等；耐心倾听患者诉说焦虑、抑郁、害怕跌倒的原因，释放负面情绪，缓解心理压力，减少负面情绪对康复锻炼的影响。维持患者认知水平，跟进认知训练，鼓励康复期患者进行适当的体育活动。

本研究分析发现，康复锻炼依从性受多方面影响，特别是自我效能，与此有着直接联系。自我效能高，康复效果也好，反之，就不好。与Kobylańska等[11]研究结果一致。对脑卒中患者来说，坚持长期锻炼还是对康复有帮助的。如果不坚持康复锻炼，那么就容易复发二次脑卒中，再复发会导致病情严重，后期的康复锻炼更困难。对于锻炼的患者来说，短时间看不到效果，或者效果不明显，就容易丧失信心。所以可以依据依从性，来判断是否应给予患者干预指导，来提高他们的锻炼效果。

研究还发现，自从患者得了脑卒中疾病后，不愿意受到特别对待，更多的是理解和尊重。不仅在家庭中，在社会支持方面也是一样的。有个很重要的原因就是，脑卒中患者肢体活动受限，自我控制能力下降或者缺失，在家庭和社会中得不到关注。在未来，希望家庭和社会能多给予患者理解和关注。针对医院资源匮乏的问题，高校和医院应加强对这方面的医护人员专业能力培养，在实际工作中也能理论与实践相结合，对康复知识也能进行更专业的宣传。再者就是引进可远程指导的设备，加强对患者的康复锻炼进行指导。

綜上所述，脑卒中偏瘫患者出院后康复锻炼依从性受多种因素影响，主要包括患者对疾病及锻炼的认知不足；心理负担重、跌倒恐惧；对重复康复锻炼自我效能低下及信心不足；缺乏家庭及社会支持。医护人员需结合社区、养老机构，制订多学科协作式的康复方案。

4  参考文献

[1] 陈敏杰，张小培，欧翠玲，等.门诊脑卒中患者残疾接受度和功能锻炼依从性的相关性研究[J].中华护理教育，2019，16（9）：710-713.

[2] Touillet A，Guesdon H，Bosser G，et al.Assessment of compliance with prescribed activity by hemiplegic stroke patients after an exercise programme and physical activity education[J].Ann Phys Rehabil Med，2010，53（4）：250，257-265.

[3] 盛晗，邵圣文，王惠琴，等.脑卒中患者康复锻炼依从性动态变化的研究[J].中华护理杂志，2016，51（6）：712-715.

[4] 蒋维连，龚璇，唐慧娟，等.混合痔患者术后急性期的疼痛体验[J].中国护理管理，2022，22（1）：33-38.

[5] 龚璇，唐慧娟，蒋维连，等.混合痔术后患者疼痛灾难化体验的质性研究[J].中国实用护理杂志，2022，38（8）：612-617.

[6] 欧艳芳，蒋维连，贲迎春，等.脑卒中偏瘫病人出院后康复锻炼依从性影响因素的质性研究[J].全科护理，2022，20（28）：3889-3894.

[7] 时增玉，籍春燕，陶成珍.妊娠期糖尿病孕产妇信息行为动机体验的质性研究[J].中国实用护理杂志，2021，37（5）：348-352.

[8] 韩丽丽，陈敏杰，吴婵婵，等.老年脑卒中患者出院后康复认知、需求与负担的质性研究[J].中国临床护理，2020，12（3）：208-211，215.

[9] 董丽娜，张凤萍，李春秋，等.老年首发脑梗死病人跌倒恐惧效能影响因素分析[J].护理研究，2021，35（8）：1390-1393.

[10] 蔡立柏，刘延锦，崔妙然，等.全膝关节置换术恐动症患者术后早期功能锻炼体验的质性研究[J].中华护理杂志，2019，54（11）：1663-1668.

[11] Kobylańska M，Kowalska J，Neustein J，et al.The role of biopsychosocial factors in the rehabilitation process of individuals with a stroke[J].Work，2018，61（4）：523-535.

[2022-11-26收稿]