孙治国,沙西卡,徐阔,张树文,王浩

(新疆维吾尔自治区人民医院脊柱二科,新疆 乌鲁木齐 830001)

腰椎管狭窄症是老年人常见的脊柱退行性疾病,由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘突出或钙化等一系列病理因素导致继发性的腰椎中央管、侧隐窝或神经根管狭窄,马尾神经根受压而出现相应的神经功能障碍[1]。传统的腰椎减压融合固定手术治疗腰椎管狭窄症不但手术创伤大,而且术后易出现感染、内固定松动断裂、邻椎病及腰椎术后综合症等并发症,导致部分患者生活质量下降[2]。随着脊柱外科手术向精准化、微创化方向发展,经皮脊柱内镜的手术适应证由最初单纯的腰椎间盘突出症扩展到腰椎管狭窄症,并取得了较好的疗效[3]。因其不需要广泛的剥离椎旁肌肉组织,减少了对脊柱稳定性的破坏,故脊柱内镜手术具有创伤小、恢复快等优点,并受到广大脊柱外科医师的青睐。本研究回顾性分析2020年1月至2021年1月新疆维吾尔自治区人民医院脊柱二科,采用Delta大通道脊柱内镜经椎板间入路治疗的老年、单节段退变性腰椎管狭窄症24例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)以间歇性跛行、发作时下肢神经根性症状为主;(2)患者年龄≥60岁,保守治疗≥3个月无效或反复发作严重影响生活;(3)腰椎CT、MRI显示:单节段的小关节突内聚、增生,黄韧带肥厚、增生、钙化等引起椎管狭窄者;(4)术后随访时间≥12个月。排除标准:(1)腰椎动力位X线示:腰椎节段失稳或真性滑脱;(2)椎间孔狭窄引起的腰椎管狭窄症;(3)腰椎感染、肿瘤或骨折等病理状态。(4)腰椎责任节段存在开放手术病史,MRI显示瘢痕组织增生、黏连或有脑脊液漏;(5)有严重心肺功能障碍等全身情况差,不能耐受手术;(6)凝血功能存在异常。

24例纳入本研究,其中男13例,女11例;年龄60～84岁,平均(72.6±4.3)岁。病程3～24个月,平均(12.0±3.8)个月。24例患者均合并两种及以上的内科基础疾病,其中高血压17例,糖尿病8例,冠心病5例,脑梗后遗症3例,慢性支气管炎合并肺心病2例。责任节段:L3～4节段4例,L4～5节段12例,L5S1节段8例。腰椎管狭窄中央型6例,侧隐窝型12例,中央型合并侧隐窝型6例。临床表现为腰痛伴有间歇性跛行,双侧或单侧下肢神经症状如疼痛、麻木、乏力症状。手术均由同一位经验丰富的副主任医师实施,患者和家属同意手术并签署知情同意书。

1.2 手术器械 采用脊柱内镜系统及低温射频消融系统,工作外套管直径10 mm,内套管直径6 mm;术中透视采用C型臂。

1.3 手术方法 采用椎间孔镜操作系统。(1)麻醉与体位。所有患者采用全麻麻醉,麻醉生效后取俯卧位,使用俯卧位“弓”形垫,腹部悬空降低腰椎前凸,牵开椎板间隙。(2)透视定位。C型臂X线机透视下放置手术定位器明确手术节段,标记划线。常规消毒铺巾,透视验证目标间隙,插入定位针,其位置在正位上位于上下椎板间隙外侧缘与关节突内缘的交界区,侧位上正对责任椎间隙。(3)建立工作通道:以穿刺针为中心(距离棘突约12 mm),平行棘突正中线做一大小约10 mm的纵向手术切口,突破深筋膜,沿着定位导针旋入铅笔头导棒,触及上椎板下缘向下滑入椎板间隙,有明显的“台阶”感后再次侧位透视定位,旋入扩张套管并置入螺纹工作通道至上下椎板间隙外侧缘与关节突内侧缘交界区,取出扩张管后再次透视。(4)安置内镜系统探查、减压。①侧隐窝型椎管狭窄减压方法:连接脊柱内镜工作系统后,镜下射频刀头电凝预止血,用大号髓核钳清理椎板间隙外侧缘及关节突内侧缘的软组织,显露骨面及黄韧带后镜下进一步明确解剖。继续扩大清理椎板下缘、关节突内侧缘、椎板上缘的软组织显露骨面。用镜下高速磨钻依次打磨外层骨板,范围为椎板下缘约1个半磨头位置(磨头直径约4 mm),关节突内缘、椎板上缘约1个磨头;用椎板咬骨钳咬除上关节突内缘部分骨质,依次显露黄韧带止点的上缘、外缘及下缘。用神经剥离子从黄韧带止点外缘即关节突内侧缘处剥离出突破口,依次将黄韧带上、下附着点剥离后,再用髓核钳或椎板咬骨钳整块去除黄韧带,显露走行神经根至椎弓根处,探查神经根松弛即达减压目的。减压重点:增生的上、下关节突内侧缘,侧隐窝处肥厚的黄韧带以及侧方突出的椎间盘或椎体后缘增生的骨赘。②中央型合并侧隐窝型椎管狭窄减压方法:同样放置内镜系统后,射频刀头电凝预止血,大号髓核钳清除上椎板下缘、下椎板上缘、上下关节突内缘骨面上的软组织,再用动力磨钻将椎板下缘、上下关节突内缘、椎板上缘骨板外层去除,椎板咬骨钳去除内层骨板,显露黄韧带的上、下、外侧附着点,同时保留黄韧带。回退大通道内镜至椎管背侧并倾斜与水平面呈45 °,通道口指向对侧关节突。再用动力磨钻切除部分棘突基底部的内侧骨板,或称为过顶技术,为对侧进行减压创造出足够的空间。对侧减压的方法与同侧相同,必要时切除对侧部分关节突关节(依据症状及影像学),骨性减压完成前要尽可能地保留黄韧带的完整,以防止硬脊膜撕裂。整块切除对侧黄韧带后再将同侧切除,内镜下可见硬脊膜和双侧行走根受压完全解除。若同时伴有腹侧压迫时,Delta内镜系统配有舌形内套管,先将内套管舌叶由神经根或硬膜囊外侧缘缓慢旋转将其推向对侧,即可显露突出的椎间盘、后纵韧带或增生的上下椎体后缘骨赘。再用蓝钳、髓核钳、射频刀头或骨刀去除致压物。最后镜下探查椎管两侧减压满意,受压的硬膜囊及神经根恢复搏动,射频电凝止血,观察无明显的出血后缝合切口,无菌敷料包扎,手术结束。

1.4 术后处理 术后常规给予患者营养神经及减轻神经水肿药物;于术前30 min及术后各使用1次抗生素。术后卧床1～3 d,需佩戴腰围下床活动。术后第2天开始功能锻炼,定期复查腰椎CT、MRI。术后1个月内以卧床为主,并进行腰背肌功能锻炼;术后3个月内避免负重等剧烈活动。

1.5 临床疗效观察指标 统计手术时间、术中出血量、住院时间。采用疼痛视觉模拟评分(visul analogue scale,VAS)评价腰痛和腿痛;采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index,ODI)评价腰部功能;评价腰、腿痛VAS评分及Oswestry功能障碍指数在术前、术后1 d、术后1个月、术后3个月、术后12个月各时间点改善情况。术后12个月随访时用改良Macnab标准评价临床疗效。

2 结 果

24例患者手术均顺利完成,手术时间55～86 min,平均(65.3±10.4) min;术中透视3～5次,平均(3.2±0.2)次;手术切口长约10 mm;住院时间3～7 d,平均(4.1±0.3) d。术中1例患者发生硬膜囊撕裂,尽快结束手术,术毕卧床5 d后双下肢活动好,间断下床活动;1例患者发生患侧肢体疼痛过敏,术后给予口服依托考昔、普瑞巴林1周后症状缓解。术后2例患者恢复好,无后遗症。术后1 d、1个月、3个月、12个月腰腿痛VAS、ODI均较术前显著改善,差异具有统计学意(P<0.05);术后随着时间推移各指标均显著改善,各时间点间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。术后12个月时改良MacNab评价疗效,优18例,良3例,可3例,优良率为87.5%。

表1 患者各时间点腰、腿痛VAS和ODI比较

典型病例为一72岁男性患者,以“腰部疼痛3年,伴双下肢间歇性跛行2个月,以右侧为主”为主诉收住入院,诊断为L4～5椎管狭窄症。入院后行L4～5椎管狭窄大通道脊柱内镜下经L4～5右侧椎板间隙双侧减压手术。术后患者腰痛及双下肢跛行症状基本消失,随访1年未见并发症。手术前后影像学资料见图1～8。

图1 术前腰椎X线片示腰椎轻、中度退行性改变,腰椎稳定性可

图2 术前MRI示L4～5黄韧带增生、肥厚并左侧突出钙化椎间盘 图3 术中C型臂透视示工作通道位置

图4 术中放置工作通道后大体照 图5 术中镜下椎板咬骨钳减压 图6 术中镜下减压后显露神经根

图7 术后腰椎CT示L4～5右侧入路双侧椎管减压 图8 术后6个月MRI示L4～5节段压迫解除

3 讨 论

腰椎管狭窄症是老年人腰腿痛和行走障碍最常见的病因,其发病率接近9.3%[4-5]。腰椎管狭窄症的病因是多因素的,其中最常见原因是由椎间盘退变和突出、黄韧带肥厚、小关节增生所致;与椎间盘突出相比较,其退行性改变更为严重,病理学因素更为复杂[5]。腰椎管狭窄症可根据狭窄部位的不同分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间孔狭窄。腰椎管狭窄症可导致下肢远端放射性疼痛和间歇性跛行,同时伴有或不伴下腰部疼痛,行走时症状加重。如果患者的活动功能严重受限或者保守治疗达不到预期的效果,那么外科手术治疗将是一个不错的选择[6]。常规的外科手术方法包括腰椎椎板切除术、椎间孔扩大成形术、椎间盘切除术、后路腰椎椎间融合术、经椎间孔腰椎间椎间融合术等[7-8]。老年腰椎管狭窄症有以下特点:(1)合并呼吸系统、循环系统、脑血管系统等内科合并症;(2)合并症增加了全麻手术的风险,同时延长了患者术后的康复时间;(3)相对于一般椎管狭窄症,老年患者的侧隐窝结构增生更为严重,神经根和周围组织黏连较重,减压过程复杂、损伤神经根风险更高。

随着外科手术向精准化、微创化的方向发展,开放手术的适应证范围也在逐步缩小,这也包括脊柱外科手术。1987年由Kambin等首先提出了安全三角这个解剖概念,2002年Yeung在安全三角基础上开展了经皮椎间孔入路内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术[9-10]。后来随着理念的更新和手术器械的改进,经皮椎间孔内窥镜脊柱系统(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)不断的取代了杨氏脊柱内窥镜系统(Yeung endoscopic spine system,YESS),并取得了满意的临床效果[11]。2007年Komp等[12]报道了经皮脊柱内镜椎板间入路腰椎管狭窄椎管减压术,达到了临床治愈标准。经皮脊柱内镜技术与传统开放手术相比,具有创伤小、术后恢复快、手术费用低、患者满意度高的优点,避免了传统开放手术中的不足[13]。脊柱内镜的优势具体表现在以下几方面:(1)手术创面。本手术采用大通道脊柱内镜系统,工作通道外径10 mm,内径6 mm,皮肤切口10 mm。放置工作通道时是经肌肉间隙直接到达关节突、椎板间隙或黄韧带表面,对肌肉的损伤非常小,术后形成的瘢痕组织范围更小。(2)手术视野。脊柱内镜具有显微镜放大功能,同时是在水的介质下进行操作,水压环境下可有效减少渗血对视野的干扰,保持清晰的手术视野;脊柱内镜自带25 °可扩展视野,工作通道可以在自由倾斜的同时有良好的照明系统,保证了充足的视野范围。(3)脊柱稳定性。脊柱内镜下的操作工具相对精巧,在放大清晰的手术视野下很容易做到精准减压,对骨性结构的切除可以精准到毫米;从而尽可能少破坏原有的组织结构,保留脊柱的运动单元,维持脊柱的稳定性。(4)大通道脊柱内镜的优势:①大通道外层是螺纹状结构,与普通表面光滑通道相比把持力更牢靠,避免了工作通道滑移而误伤硬膜囊和神经根;②大通道由于管径宽,操作空间大,手术器械的宽度较宽,致使工作效率更快。Ruetten等[14]报道了采用经皮内窥镜下椎间孔入路椎间盘切除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)手术治疗腰椎管狭窄症,术后优良率达到89.0%～92.0%。本研究中24例患者采用大通道脊柱内镜,手术均顺利完成。术后12个月时改良MacNab评价优良率达到87.5%,与文献报道的优良率相符。

腰椎管狭窄症依据其狭窄部位的不同可以分为中央型、侧隐窝型和椎间孔型[15]。Ahn[15]认为中央型椎管狭窄症适合经椎板间入路减压;侧隐窝型椎管狭窄症可经椎板间或经椎间孔入路减压;椎间孔型椎管狭窄症可经椎间孔入路减压。本研究患者中侧隐窝型椎管狭窄12例,中央型椎管狭窄6例,中央型合并侧隐窝型椎管狭窄6例。本研究中将椎间孔型椎管狭窄排除在外,是因为经后路进行椎间孔减压时需要切除过多的下关节突才能显露出神经根管进行减压,这无疑对关节突关节破坏严重,将影响脊柱的稳定性。单纯椎间孔型或合并椎间盘突出的椎管狭窄症患者建议经椎间孔入路进行减压。本研究中央型合并侧隐窝型椎管狭窄症患者采用单侧入路双侧减压(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)。此技术最早是Joson等[16]于1987年首次报道,其特点是对中央管及双侧侧隐窝进行减压,减少了对关节突及后方韧带复合体的破坏,有效地保护脊柱稳定性。该技术是在常规开放或显微镜操作条件下完成的,而将大通道脊柱内镜与ULBD技术相结合,使手术视野更清晰开阔,手术更微创化。

术中行ULBD需注意以下几点:(1)减压入路选择以症状侧为主,或者双侧症状相同选择狭窄严重侧。(2)Kim等[17]证实黄韧带的深层起点大部分附着在上椎板下缘,而黄韧带的尾端仅有少部分附着在下椎板上缘,因解剖位置不同,所以在减压时大量切除上椎板才能彻底暴露黄韧带上缘止点;而下椎板骨量切除较上椎板少就能显露黄韧带下缘止点。这样可以确保椎管有效减压及方便黄韧带整块切除。(3)过顶技术“over the top”是ULBD的核心技术,是通过椎板咬骨钳、动力磨钻将同侧部分椎板、关节突精细化去除后,同时保留黄韧带;将内镜倾斜45 °,继续去除棘突下内侧骨板,到达对侧上、下椎板内层骨板,根据需要去除部分上、下关节突;最后去除黄韧带,可以有效保护硬膜及神经根。(4)椎管减压时侧隐窝需探查到椎弓根内侧缘,但必须注意对小关节的保留。一侧小关节保留要达到50%以上,双侧小关节保留达到2/3以上,否则可能会出现减压节段脊柱稳定性下降;若病情需扩大减压范围时要考虑固定融合手术[18-19]。文献报道经后路椎板间入路脊柱内镜治疗腰椎管狭窄症也存在一些并发症,包括神经根激惹或损伤[20]。本研究患者术中1例患者发生硬膜囊撕裂,是由于早期手术分离黄韧带时,发现增生、肥厚黄韧带长期在内聚增生的小关节压迫下与硬膜囊发生黏连,导致硬膜囊撕裂。术中尽快结束手术,术毕逐层严密缝合切口,卧床休息1周,术后1个月随访未见异常。1例患者发生患侧肢体疼痛过敏,原因是侧隐窝狭窄严重,骨性减压后分离黄韧带与神经根时牵拉过度,导致神经根损伤。术后给予口服依托考昔、普瑞巴林1周后症状缓解。因此对于硬膜囊、神经根与黄韧带黏连严重时,不必完全分离,解除骨性压迫后使其漂浮即可达到减压要求,以免造成硬膜囊撕裂及神经根损伤。

综上所述,大通道脊柱内镜治疗老年腰椎管狭窄症具有创伤小、出血少、术中透视少、视野清晰、减压精准彻底、住院时间短、术后恢复快、近期疗效好等优点,尤其是对于无法耐受传统开放手术患者来说是一种值得推广的手术方式。脊柱内镜手术学习曲线较长,初学者需经过规范培训及开放手术的经验才能开展临床工作。本研究为单中心研究,缺乏长期随访,今后还需大样本、多中心的对照研究。