王磊,万广亮,左玉明,王月光,左大鹏,于铁强,屈伟,李立志

(唐山市第二医院小儿骨科,河北 唐山 063000)

肱骨髁上骨折是儿童肘关节损伤中最常见的骨折,约占儿童肘关节骨折50%以及所有骨折的17%[1]。主要累及鹰嘴窝以及两侧较为菲薄的骨质,一般发生于5～8岁儿童,男孩较为多见[2]。而累及鹰嘴窝以近的肱骨远端骨折之前一直被称作“灰色区域”,因其骨折线位置更高,复位以及维持复位后的稳定性较肱骨髁上骨折更困难,也一直被当作高位肱骨髁上骨折处理[3]。Fayssoux等[4]首先定义了此类骨折:在肱骨前后位X线片上,将位于肱骨干远端宽度增宽处至鹰嘴窝上方的区域定义为儿童肱骨远干骺交界部(distal humerus metaphyseal-diaphyseal junction,DHMDJ)骨折。

DHMDJ骨折仅占肱骨髁上骨折的3%,但较肱骨髁上骨折更难复位,且术后更容易出现肘内翻以及骨折端再移位[4-6]。对于肱骨髁上骨折,闭合复位经皮克氏针固定是最常用的治疗方法。但对于DHMDJ骨折,经皮克氏针复位及固定难度都很大[4-5]。Fayssoux等[4]发现越是横形骨折越难以复位,而且即便克氏针固定后,也难以维持复位后的稳定性。基于这些原因,陆续有学者提出利用其他固定方式以期达到更好的治疗效果,如外固定架、弹性髓内钉,并取得了良好的临床效果[7-9]。本研究回顾性分析了2014年1月至2019年12月唐山市第二医院小儿骨科共收治26例DHMDJ骨折患者,其中14例行外固定架内固定治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)保守治疗失败的DHMDJ骨折;(2)年龄≤14岁;(3)无明显的手术禁忌证;(4)随访时间至少半年以上。排除标准:(1)非DHMDJ骨折;(2)年龄>14岁;(3)病理性骨折或伴有神经肌肉疾患;(4)术后随访时间<0.5年;(5)合并免疫系统疾病、严重器官衰竭、恶性肿瘤等。

本研究纳入应用外固定架治疗的DHMDJ骨折患者共14例,其中男9例,女5例;年龄2～9岁,平均(3.5±1.9)岁;致伤原因:摔伤10例,高处坠落伤4例;左侧8例,右侧6例;骨折类型:横形8例,斜形6例;按照Kamara等[10]关于DHMDJ骨折分区:10例高区,4例低区;14例均为闭合骨折,无一例伴神经血管损伤。受伤后至手术时间2～5 d,平均(3.5±2.7) d。本研究已取得所有参与本研究患者家属的知情同意。

1.2 手术方法 臂丛神经阻滞及基础麻醉辅助下,患者仰卧位,伤肢置于侧台上。应用小型外固定架固定,连接杆直径4 mm。打入螺钉前先行复位,防止安装外固定架后软组织牵拉。先C型臂透视下牵引复位骨折端,见骨折端大致力线尚可,于骨折端以近2 cm处尽量垂直骨干先打入1枚直径2.5～3.0 mm螺钉。进钉点位于骨干外侧中线水平,避免损伤桡神经。因桡神经在骨干中下1/3水平从骨干后内侧绕过骨干穿向前外侧,在螺钉进入对侧皮质时应尽量做到刚好穿透,以防止损伤尺神经。然后于骨折远端打入另外1枚直径2.5～3.0 mm螺钉,从鹰嘴窝中心或鹰嘴窝上方垂直远折端平行肘关节打入螺钉。可以先将2枚螺钉视为操纵杆,牵引并复位骨折端。C型臂透视下见骨折端对位、对线良好后行针管、管管及连接杆连接,形成组合式外固定架。冠状面稳定后,为增加水平面稳定性,可以从骨折远端内侧或外侧斜形打入1枚直径1.5 mm或2.0 mm克氏针。克氏针及螺钉直径选择依据患者年龄及髓腔直径而定。术后屈伸活动肘关节,观察外固定架辅助克氏针固定后骨折端的稳定性,若骨折端仍不稳定,需及时调整骨折端复位或外固定架。

1.3 术后处理 因本组患者年龄较小,依从性差,所有患者术后均行长臂石膏托固定3周。叮嘱患者家属每天钉道碘伏消毒护理1次,以防止钉道感染。术后3～5周门诊复查拍摄肘关节正侧位X线片,若骨折端见3面及以上骨痂生成,可拆除克氏针及外固定架。

1.4 评价标准 依据Flynn肘关节评分标准评估术后伤肢功能,将患侧提携角和活动度与健侧对比,差值0 °～5 °为优,>5 °～10 °为良,>10 °～15 °为可,>15 °为差。

2 结 果

患者术后均获随访,随访时间6～24个月,平均(16.0±3.4)个月。本组所有患者均闭合复位成功。术后2例患者出现轻微钉道感染,行伤口换药治疗,愈合良好。所有患者均无神经血管损伤、骨筋膜室综合征、复位丢失、肘内翻等并发症。末次随访时采用Flynn肘关节评分评价,优10例,良3例,可1例,优良率92.8%。

典型病例为一3.5岁男性患儿,因“摔伤致右肘疼痛、活动受限3 h”入院。既往体健,查体:右肘肿胀、畸形,右肘部屈伸活动受限;X线示右DHMDJ骨折,骨折远端轻度向前侧移位,并伴尺偏畸形;诊断:右DHMDJ骨折。伤后第3天行闭合复位外固定架辅助克氏针内固定术,术后行长臂石膏托固定3周。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前右肘关节正侧位X线示右DHMDJ骨折,骨折远端轻度向后侧移位,并伴有尺偏畸形

图2 术中肘关节正侧位X线示外侧单枚克氏针辅助外固定架固定后骨折端尺偏畸形已矫正,对位、对线尚可

图3 门诊取出克氏针及外固定架后1.3年复查时肘关节正侧位X线片示骨折端已骨性愈合,对位、对线好

3 讨 论

肱骨髁上骨折是儿童最常见肘部损伤,关于儿童肱骨髁上骨折的研究报告有很多[1-3,11-14]。肱骨髁上骨折最常用的分型是Gartland分型[12],之后由Wilkins[13]提出改良分型以及后来的Leitch分型[14],但其中均未提及DHMDJ骨折。Fayssoux等[4]首先提出并定义了DHMDJ骨折,分为横形及斜形骨折,并将其作为一个独立体系进行研究,之后第3种类型粉碎性骨折也被纳入其中[3]。DHMDJ骨折引起了越来越多学者的关注。Kamara等[10]又将DHMDJ骨折区域划分成高、低两区,上界是骨干增粗10%处,下界是鹰嘴窝,然后将其平分,上半部为高区,下半部为低区。肱骨髁上骨折的受伤机制被认为是当肘关节伸直位尺骨鹰嘴进入鹰嘴窝,弯曲的暴力作用于肱骨远端两侧菲薄的骨质[11]。而Sen等[3]认为DHMDJ骨折之所以不同于肱骨髁上骨折是由于其增加了轴向旋转暴力,如果单纯只有轴向暴力,骨折区域应更加靠近骨干远端或临近干骺端的区域,因为力量分散于面积相对较广的干骺端,所以一般移位都不是太大。大多数斜形以及粉碎性骨折移位均不大,因为相对受伤暴力不大,力量又因受力面积较大得以分散。而横形骨折一般均为高能量损伤,受力面积又相对较小,导致移位大且不稳定。

DHMDJ骨折可选用的内固定方式有克氏针、弹性髓内钉以及外固定架等[3-4,7,10,15-17],每种固定方式均有各自的优缺点。虽然治疗上多数学者依旧按照肱骨髁上骨折处理,但因DHMDJ骨折部位不同于肱骨髁上骨折,传统的克氏针固定较为困难,复位后的稳定性也存在安全隐患,尤其对于位于高区的DHMDJ骨折[3-4,10]。近期有学者陆续报道了应用弹性髓内钉治疗DHMDJ骨折并取得了良好的治疗效果[7,16],但Kamara等[10]应用肱骨干模型所做的生物力学实验研究发现,对于低区冠状面骨折线为横形的DHMDJ骨折,弹性髓内钉固定后骨折端稳定性最差,尤其是矢状面骨折线呈斜形的患者,而克氏针稳定性最好,外固定架+桡侧单枚克氏针固定居中。而对于高区DHMDJ骨折,弹性髓内钉的固定效果最佳,克氏针最差,外固定架+桡侧单枚克氏针居中。弹性髓内钉通常被应用于儿童四肢骨干骨折,尽管有时非常规地被用来治疗肱骨干远端骨折[7,15-16]。DHMDJ区远离弹性钉弧度撑开的部位,理论上不符合“三点支撑”原则[16],而对于低区的DHMDJ骨折,弹性髓内钉的进钉点距离骨折端过近,故稳定性较高区差。2008年Slongo等[9]首次提出应用外固定架治疗不稳定难复性肱骨髁上骨折,并取得了满意的疗效。Hohloch等[17]的生物力学研究发现,外固定架+尺侧克氏针固定较内外侧交叉克氏针固定更为稳定,此结果与Kamara等[10]所得的研究结论相反,这可能与Kamara等[10]为避免损伤尺神经选择桡侧进针有关。近期薛远亮等[18]提出应用外侧微型钢板及克氏针辅助固定治疗儿童DHMDJ骨折,手术选择直接切开复位,创伤较大,且需二次手术取出。因儿童DHMDJ骨折好发年龄一般较小[2],放置内固定空间有限,若钢板及螺钉距离骺板过近,可能会对骨骺造成干扰,故不推荐使用。

本研究共纳入14例DHMDJ骨折患者,其中横形骨折8例,斜形骨折6例,均一期行手术治疗。Sen等[3]认为导致斜形骨折暴力相对较小,所以一般斜形骨折移位都不大,且因此类骨折的骨折端接触面积较大,故而增加了复位后的稳定性。他建议对于所有斜形DHMDJ骨折患者均应首选手法复位石膏托固定保守治疗。但Sen等[3]的研究中共纳入6例DHMDJ骨折患者,其中斜形骨折仅有2例,并不具说服力,而且斜形骨折本身并不稳定,对于骨折线呈内高外低的斜形DHMDJ骨折患者,保守治疗后发生骨折端尺偏或尺倾风险更高,极有可能导致肘内翻的发生。Fayssoux等[4]以及Gheldere等[19]也建议对于斜形DHMDJ骨折应积极手术治疗,因此类骨折不稳定,可行闭合复位克氏针固定。本研究所有患者均选用单枚克氏针辅助外固定架治疗,为避免损伤尺神经,通常选择外侧进针,有2例长斜形骨折因骨折线累及内侧柱的部位过高,外侧入针困难,改行内侧进针,均取得了满意疗效。与单纯克氏针固定相比,外固定架固定术中可将打入骨折近、远端的2枚螺钉作为操作杆辅助复位,相比用1枚直径1.5～2.0 mm克氏针髓内稳定骨折[20],此法更有利于把控骨折近、远端以辅助复位。尤其对于高区DHMDJ骨折,克氏针打入内外侧柱较困难,内侧进针存在尺神经损伤风险,且无法有效地在干骺端部位的骨折线上分散开,克氏针固定后交叉点过低,无法有效控制旋转并维持复位后稳定性,克氏针固定后稳定性较外固定架差,此观点已被Kamara等[10]研究证实。而与弹性髓内钉相比,外固定架固定手术操作更为简单,也更微创,且不需二次手术取出,术后3～5周门诊复查时若有3面以上骨痂生成时即可门诊换药室早期取出。尤其对于低位DHMDJ骨折,外固定架已被证实较弹性髓内钉固定更为稳定,效果更佳[10]。

外固定架固定的技术要点:(1)打入螺钉前需先复位骨折端,当骨折端长度恢复后再打入,以防复位后牵拉软组织。(2)骨折近端进钉时要在骨干外侧中线水平,以免损伤桡神经。(3)当骨折近端螺钉进入对侧皮质时拧钉务必轻柔,可在C型臂透视下稍微透过对侧皮质即可,以免损伤尺神经。(4)骨折近、远端螺钉均应尽量垂直骨干或干骺端进入,当复位操作杆使用时2枚螺钉冠状面平行即可判断骨折冠状面无明显成角畸形。因高区DHMDJ骨折大多数在冠状面及矢状面均不稳定,当冠状面达到复位要求后,可以在C型臂透视下单纯调整矢状面移位,可以使手术变得相对容易些。(5)当骨折线经内上髁处打入克氏针时,需维持肘关节半伸直位,用一手拇指将尺神经滑至后方,于拇指前方进针,尽量防止损伤尺神经。(6)当外固定架及克氏针均固定完成后,需被动屈伸肘关节至最大角度,C型臂透视下观察骨折端移位情况,若骨折端发生再移位,说明复位或固定方式欠妥,仍需重新调整。(7)因DHMDJ骨折患者年龄均较小,依从性差,且单枚克氏针辅助外固定架固定并非坚强固定,需维持长臂石膏托固定3周左右,以防止骨折端再移位。

本研究缺陷:纳入病例数较少,并且属于回顾性研究。2014年1月至2019年12月收治的26例DHMDJ骨折患者中,14例选用外固定架治疗的患者其实多为高区DHMDJ骨折,仅4例为低区,且均相对距离高区较近,余下的12例患者均为低区DHMDJ骨折。因此,无法对应用克氏针及外固定架固定的患者进行有效的对比分析。

综上所述,儿童DHMDJ骨折相对较少见,但治疗较为困难,骨折再移位风险较高。对于高区DHMDJ骨折,使用单枚克氏针辅助外固定架固定治疗,创伤小,操作简单,经济可靠,复位后稳定性好,是一种简单有效的固定方式。