张兴胜,桑庆华,张晓光,杨飞,胡黎婷,李东亮

(北京大学第三医院延庆医院骨科,首都医科大学延庆教学医院骨科,北京 102100)

髋部骨折是老年人最常见的骨质疏松性骨折之一,文献报道髋部骨折术后1年内死亡率为20%～40%[1],而中国髋部骨折患者约一半为股骨转子间骨折[2]。股骨转子间骨折的治疗包括保守治疗及手术治疗。为了让老年人伤后早期下地进行功能锻炼,减少卧床并发症发生率,提高生活质量,InterTan髓内钉固定作为手术内固定的方法已成为治疗股骨转子间骨折的主流之一。骨折良好的复位是转子间骨折手术稳定性重建的基础,根据股骨转子间骨折复位后头颈骨折块与股骨干骨折块内侧骨皮质的关系,分为内侧皮质正性支撑、负性支撑及中性支撑[3]。本文旨在通过回顾性研究,分析内侧皮质不同支撑复位方式在InterTan髓内钉治疗股骨转子间骨折中的作用,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择北京大学第三医院延庆医院2017年1月至2020年12月期间收治的股骨转子间骨折患者,严格按照纳入排除标准进行病例筛选。纳入标准:年龄≥60岁;根据AO/OTA-2007版股骨转子间骨折分类,骨折类型为A2型股骨转子间骨折患者;单独采用InterTan髓内钉内固定治疗患者。排除标准:病理性骨折;术后3个月内发生内固定物周围再骨折患者及失访患者。一般资料及影像学资料均完整的患者共133例。男61例,女72例;年龄61～87岁,平均(77.2±6.4)岁;分析术后1周内髋部正位X线片,根据头颈骨块内侧骨皮质与股骨干内侧骨皮质的解剖对位关系,分为正性支撑组30例(A组),即股骨颈内侧骨皮质位于股骨干内侧骨皮质内侧;中性支撑组77例(B组),即股骨颈内侧骨皮质与股骨干骨皮质内侧对位良好;负性支撑组26例(C组),即股骨颈内侧骨皮质位于股骨干内侧骨皮质的外侧(见图1)。

a 正性支撑 b 中性支撑 c 负性支撑

三组患者年龄、性别、合并基础疾病数量、Singh指数及股骨尖顶距(tip apex distance,TAD)比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。患者入院后积极全面评估其综合状态后尽早手术。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 手术方法 麻醉显效后,患者置于牵引床上,常规外旋、外展、牵引、内收、内旋患肢,C型臂透视,骨折断端复位满意后,患肢消毒铺巾,沿大转子顶点近端做一长约3 cm皮肤切口,依次切开皮下组织、阔筋膜,手指钝性分离臀中肌,触及大转子顶点,沿大转子顶点偏前、偏内作为进针点置入导针,C型臂透视确保导针位于股骨颈髓腔中央位置,沿导针充分扩髓。在髓腔内插入InterTan主钉,长度、直径适宜即可,X线监视下置入头颈钉导针,位置满意后测深,依次植入拉力钉及加压钉后对主钉内稳定钉进行锁定。主钉远端套筒保护下常规植入1枚锁定螺钉,对于延长主钉,远端锁定则在术中透视下徒手盲锁。安装尾钉后再次透视证实位置满意,常规关闭手术切口。

1.3 术后处理及康复 术后48～72 h常规应用二代头孢类抗生素预防感染,术后第1天开始指导患者康复功能锻炼。术后2周左右根据伤口愈合情况拆除缝线,所有病例均于术后1周内、术后1个月、3个月、6个月、12个月拍患髋正侧位X线片,根据骨折愈合情况指导患者康复功能锻炼,最终以恢复到患者伤前的功能状态为目的。

1.4 评估指标 本研究所需影像资料均来源于本院骨科病区的影像资料库、影像科资料库、上门随访。分析比较三组患者术前一般资料,通过术前健侧髋部Singh指数作为评估患者骨质疏松程度指标[4],测量术后患髋TAD[5]、颈干角变化及股骨颈短缩程度[6]。采用改进的D’Aubign-Postel评分系统,对术后患髋疼痛、行走、活动范围进行功能评定,优秀18分,良好15～17分,可13～14分,差<13分。对患者术后即刻、术后1个月、3个月、6个月及末次进行功能随访及影像学数据测量。

2 结 果

133例患者随访3～24个月,平均随访(12.1±8.9)个月。C组2例患者术后发生螺钉切割,其余患者患髋均获得骨性愈合。

A组患者股骨颈长度平均丢失(2.16±1.30) mm,颈干角度数丢失(2.10±1.61) °;B组患者股骨颈长度平均丢失(1.92±1.16) mm,颈干角度数丢失(1.73±2.02) °;C组股骨颈长度平均丢失(5.62±4.22) mm,颈干角度数丢失(5.60±5.61) °。A、B组比C组颈干角丢失角度、股骨颈短缩距离均较少,差异有统计学意义(P<0.05),而A组与B组比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。

表2 三组患者颈干角、股骨颈长度变化比较

采用改进的D’Aubigné-Postel评分系统评定,术后1个月C组患者功能评分优良率50.0%(13/26),较A组优良率73.3%(22/30)及B组优良率76.6%(59/77)差,差异有统计学意义(P<0.05),内侧皮质正性支撑复位及中性支撑复位患者在早期较负性支撑复位患者能获得更好的髋关节功能效果。末次随访,三组患者髋关节功能良好,三组优良率分别为93.3%(28/30)、97.4%(75/77)、92.3%(24/26),组间比较差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表3 三组患者D’Aubigné-Postel评分比较(例)

典型病例一为77岁女性患者,主因“摔伤致左髋疼痛活动受限3 h”入院。诊断:左股骨转子间骨折,AO分型A2.2型。行InterTan髓内钉内固定治疗,术后X线片示内侧皮质负性支撑,术后10个月头颈螺钉切割。手术前后影像学资料见图2～4。

图2 术前骨盆X线片及三维CT重建示左股骨转子间骨折

图3 术后即刻左髋X线片示内侧皮质负性支撑

图4 术后10个月左髋正侧位X线片示头颈螺钉切割

典型病例二为79岁女性患者,主因“摔伤致右髋疼痛活动受限6 h”入院。诊断:右股骨转子间骨折,AO分型A2.1型。行InterTan髓内钉内固定治疗,术后X线片示内侧皮质正性支撑,术后14个月颈干角减少2.2 °,骨折断端愈合良好。手术前后影像学资料见图5～7。

图5 术前骨盆及右髋侧位X线片示右股骨转子间骨折

图6 术后即刻右髋正位X线片示内侧皮质正性支撑

图7 术后14个月右髋正侧位X线片示骨折断端愈合良好

3 讨 论

3.1 股骨转子间骨折内侧骨皮质“非解剖复位”的提出 股骨转子间骨折良好的复位是稳定性重建的重要基础。而股骨转子间内侧壁复位显得尤其重要,它在股骨近端负重传导过程中起主要作用。闵重函等[7]通过对老年股骨转子间生物力学实验研究证实,股骨近端在轴线压力负荷下,环股骨转子间区域做力学测试,相比前侧、外侧及后侧,内侧壁是主要的应力传导区。

术中能够获得骨折断端解剖复位是外科医生追求的标准。但是,对于一些内侧壁粉碎的A2.2、A2.3型骨折,包括合并外侧壁骨折的A3型骨折,术中完全达到解剖复位是很困难的,尤其是合并伴随小转子骨折的后内侧壁骨折。一方面,股骨近端特殊形态的解剖结构,使得股骨近端存在生理解剖上的偏心负荷传导,同时小转子骨折块往往受到髂腰肌的牵拉,很容易分离移位,另一方面,完全为了复位内侧壁骨折块,切开骨折断端复位会增加手术及麻醉时间,增加术中出血量,增大了创伤,也增加了围手术期风险,对于老年患者往往得不偿失。因此,在尽量闭合复位或有限切开复位保证手术安全性的前提下,哪些非解剖复位是能够接受的,哪些复位能接受早期负重,能够使螺钉切割、断钉、髋内翻发生率很低,是我们越来越关注的焦点。2013年以色列医生Gotfried首次提出了股骨颈骨折“非解剖皮质支撑复位”的概念[8]。受这一启示,国内学者张世民等[9]给出了股骨转子间骨折复位,内侧皮质正性支撑、负性支撑及中性支撑的定义。

3.2 股骨转子间骨折InterTan髓内钉术后内侧壁正性支撑意义 股骨转子间骨折内固定术后,患者能早期下地负重,尽快恢复伤前活动能力是我们手术治疗的主要目的。InterTan髓内钉固定作为手术内固定的方法已成为治疗股骨转子间骨折的主流之一[10],其独创联合交锁钉组合能够提供更好的稳定性和抗旋性,能更好的防止螺钉切出,在拧入加压钉时能产生显著的加压效果[11]。但是对于不稳定型骨折来讲,内侧皮质术中无论是正性复位支撑或者负性复位支撑,术后下地负重后,头颈骨折块有向外下移位趋势,直至通过滑动加压,到达二次稳定。当内侧皮质正性支撑时,头颈骨折块会通过股骨颈短缩、颈干角变小,使得股骨颈内侧骨皮质与股骨干内侧骨皮质相接触,压力得到有效支撑,直至骨折愈合[12]。这样可以有效的避免股骨颈进一步的短缩,减少螺钉切出、髋内翻的风险。当内侧皮质负性支撑时,头颈骨折块相对股骨干会进一步向外下方向移位,直至股骨颈内侧骨皮质与InterTan髓内钉主钉接触,甚至发生螺钉切出,患者需行二次翻修或者髋关节置换手术。因此在股骨转子间骨折复位时,争取一期达到解剖复位或者正性支撑,避免负性支撑。本研究也证实,股骨转子间骨折InterTan髓内钉术后早期,正性支撑复位及中性支撑复位组患者较负性支撑组可取得更好的临床效果,对于老年患者来讲,早期下地负重,减轻卧床并发症发生率显得尤为重要。如果术后定期复查X线检查,发现内侧壁为负性支撑复位,或者术后即刻是中性复位,但在下地负重过程中出现负性支撑时,我们需要密切关注患者骨质情况及下床负重情况。警惕髋内翻畸形及头髓钉切割等相关并发症,必要时采取延长患者术后卧床时间,避免早期下地负重等措施进行干预。

综上所述,内侧皮质正性及中性支撑复位在股骨转子间骨折InterTan髓内钉术后,患者颈干角及股骨颈长度丢失少,早期可取得更好的临床效果。在手术复位过程中,尽量避免负性支撑复位,降低患者术后头颈螺钉切割的风险。