王 潇,潘一龙,常 程,谢瑶峰,李晓东

近年来,我国急性心肌梗死的死亡率仍然呈上升趋势,根据流行病学调查显示,我国心血管病负担日益加重,其中,急性心肌梗死占据了相当大的一部分,且农村死亡率持续高于城市,由于术后并发症的发生,急性心肌梗死的住院总费用也在增加[1-2]。因此,加强急性心肌梗死的诊治已成为刻不容缓的公共卫生问题。“时间就是心肌”,使缺血的心肌立即得到再灌注是治疗的关键。研究表明,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)每延迟1 h,死亡率就会增加约10%[3]。虽然PCI可以实现心肌的再灌注,但每年仍有很多病人尚未到达医院就已死亡。因此,缩短救治时间是控制死亡率的重中之重。门球时间(door to balloon,D to B)最早由美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)提出,是指从病人进入医院大门到首次球囊扩张开通罪犯血管的时间,推荐时间为90 min以内[4-6]。目前已有多项研究表明,积极缩短门球时间具有降低急性心肌梗死病人死亡率、减少术后并发症等改善预后的效果[7-10]。总缺血时间(total ischemic time,TIT)是指病人出现急性胸痛等心肌缺血症状至首次球囊扩张的时间,理论上等同于门球时间加上病人从出现症状至进入医院大门的时间,它也是评价救治时间的一项客观指标[11-12]。研究表明,总缺血时间控制在120 min以内的病人获益最为显著[13]。然而,救治时间并非是影响死亡率的唯一变量,病人冠状动脉病变的严重程度也会对死亡率产生影响。SYNTAX评分是一种能够通过造影来判断冠状动脉病变严重程度的评判积分,往往更直观、更准确。本研究采用SYNTAX评分评估病人冠状动脉病变的严重程度,旨在研究在控制SYNTAX评分情况下,总缺血时间与门球时间对急性心肌梗死病人短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年12月—2021年6月因急性心肌梗死就诊于我院行PCI的病人255例,计算病人的总缺血时间、门球时间,并根据冠状动脉造影结果计算SYNTAX评分,利用SYNTAX评分评估冠状动脉病变的严重程度。对病人进行为期1个月的随访,记录病人主要心脏不良事件(MACE)的发生情况,并统计其发生率。纳入标准:①临床诊断为急性ST段抬高型心肌梗死,胸痛并伴有心电图相邻两个或以上导联ST段抬高≥0.10 mV(<40岁男性V2～V3导联ST段抬高≥0.25 mV;≥40岁男性V2～V3导联ST段抬高≥0.20 mV或女性V2～V3导联ST段抬高≥0.15 mV)或新发左束支传导阻滞;②发病时间12 h以内;③高危的急性非ST段抬高型心肌梗死病人,即GRACE评分大于140分者;④病人及家属同意行PCI者。排除标准:①非急性胸痛而择期行冠状动脉造影的病人;②溶栓后行补救PCI治疗者;③选择非血运重建治疗的病人;④行PCI前病人死亡或不同意行PCI者。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据SYNTAX评分,将病人分为高危组、中危组、低危组(根据SYNTAX评分危险分层,SYNTAX评分≤22分为低危组;SYNTAX评分23～32分为中危组,SYNTAX评分≥33分为高危组),计算各组病人的总缺血时间、门球时间,通过随访记录各组病人MACE的发生情况。每组分别按照总缺血时间、门球时间再分为各亚组,比较各亚组MACE发生情况。

1.2.2 研究方法 收集病人一般资料,计算门球时间、总缺血时间。利用SYNTAX评分评估冠状动脉病变的严重程度。SYNTAX评分:经动脉穿刺Judkins法行冠状动脉造影,由至少2名高年资心内科冠状动脉介入主任医师对冠状动脉病变做出评估,至少2名心内科冠状动脉介入医师按照SYNTAX评分要求计算评分结果。随访并记录病人1个月内MACE的发生情况,包括再发急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、心因性死亡、再住院、再灌注心律失常等。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。不符合正态分布的定量资料用中位数、四分位数[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU检验。定性资料以例数、百分率(%)表示,采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组门球时间、总缺血时间比较 低危组、中危组、高危组门球时间、总缺血时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 3组门球时间、总缺血时间比较[M(P25,P75)] 单位:min

2.2 各组MACE发生情况比较 各组MACE发生率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 各组MACE发生情况比较 单位:例(%)

2.3 各组门球时间、总缺血时间与MACE的关系 低危组、中危组、高危组MACE的发生均与门球时间、总缺血时间相关性无统计学意义(P均>0.05)。详见表3～表5。

表3 低危组不同门球时间、总缺血时间的MACE发生情况 单位:例

表4 中危组不同门球时间、总缺血时间的MACE发生情况 单位:例

表5 高危组不同门球时间、总缺血时间的MACE发生情况 单位:例

3 讨 论

自心肌再灌注治疗的理念提出以来,尽可能地缩短心肌缺血时间,挽救更多的濒死心肌成为治疗的关键,门球时间、总缺血时间也作为一种量化指标被提出,用以评价救治的及时性。

本研究根据SYNTAX评分对病人进行分组,发现急性心肌梗死病人MACE的发生和门球时间、总缺血时间的相关性无统计学意义。这可能是由于低危组病人的血管病变较轻,其他血管可为其提供短暂的侧支循环以保证心肌的血供。中危组、高危组MACE的发生与门球时间、总缺血时间无关可能与纳入样本量少有关。门球时间是国内推荐的经典指标,目前,国内各医疗机构胸痛中心急救绿色通道也都倡导缩短门球时间。研究表明,门球时间每增加30 min,急性心肌梗死病人的死亡率增加约17%[14-16]。有研究证实了门球时间延迟的急性心肌梗死病人死亡率较高,且短期死亡率与中长期死亡率之间无明显相关性[17-25]。Brodie等[25-26]对急性心肌梗死病人进行了7个月的随访,发现门球时间延迟病人的射血分数较门球时间90 min以内的病人明显降低。因此,近年来各医疗机构不断优化流程,尽管门球时间提高了,但病人住院期间死亡率与出院后短期死亡率并没有如预期一样随门球时间缩短而下降[27]。Flynn等[27]研究得出门球时间与死亡率无明显相关性的结论。因此,如果病人入院前已经延误了很长时间,即使将门球时间尽可能地缩短,也达不到预期的治疗效果。由此可见,仅仅以门球时间评价预后是片面的,病人从发病到进入医院这段时间的长短也至关重要。

2013年ACC《急性ST段抬高型心肌梗死病人管理指南》提出了总缺血时间。有研究表明,虽然门球时间的延误与MACE有相关性,但门球时间与MACE并非线性关系,在发病早期或晚期,门球时间与短期死亡率的相关性是不同的。院前延误时间较短者的门球时间与短期死亡率的相关性更强,在评价预后方面总缺血时间也许是一个比门球时间更全面的指标[28-31]。Denktas等[11]研究发现,将总缺血时间控制在120 min以内会使病人获益最显著。有研究利用总缺血时间与门球时间预测病人30 d MACE发生率及心肌梗死面积,最终证实了其预测急性心肌梗死病人预后的可靠性[32]。然而,总缺血时间的影响因素也较多,病人的就医意识、医患关系及医疗系统的延误等均会影响总缺血时间。此外,诊断明确、相对禁忌证较少、愿意配合病人的总缺血时间较短。

病情的严重程度会影响预后,对于冠状动脉病变较为复杂的病人,尽管尽可能缩短门球时间、总缺血时间,但仍无法避免出现不良预后,因此,在利用总缺血时间、门球时间评价预后时应当控制各组病情的严重程度。

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