刘丽萍,翁秋燕,常 荣,谢淑慧,梁美艳

卵圆孔属于胎儿妊娠阶段心血管系统发育期间的重要通道,往往在出生后会逐步闭合,若3岁之后卵圆孔仍未达到解剖闭合则称之为卵圆孔未闭(PFO)[1]。相关研究报道显示,PFO的发生和不明原因脑卒中密切相关[2]。脑卒中是临床常见脑血管疾病之一,其主要表现为局灶性神经功能缺损,可分为缺血性脑卒中以及出血性脑卒中,具有发病率高、致残率高以及死亡率高的特点,严重威胁人类生命健康安全[3]。由此可见,早期诊断以及治疗PFO显得尤为重要。经胸右心声学造影(c-TTE)[4]、经食道超声心动图(TEE)[5]以及经颅多普勒发泡实验(c-TCD)[6]是目前临床上广泛用于诊断PFO的手段,其中c-TTE以及c-TCD具有操作简单、准确度较高、病人容易接受、可重复性较强等优势。而TEE诊断卵圆孔未闭虽然具有较高的准确度,但存在操作时间较长以及具有侵入性等缺陷,从而在一定程度上限制了其临床应用[7]。本研究通过分析c-TTE及TEE联合c-TCD对PFO的诊断价值,以期为临床PFO的诊断提供一种科学方案,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年10月—2021年10月因偏头痛或不明原因脑卒中于我院神经内科就诊并可疑为PFO的38例病人的病历资料。其中,男13例,女25例;年龄16～62(39.23±10.22)岁;体质指数(BMI)19～32(22.67±1.69)kg/m2;合并基础疾病:高血压10例,糖尿病3例,高胆固醇7例;不良生活方式:吸烟13例,饮酒7例。纳入标准:①因偏头痛或不明原因脑卒中入院;②可顺利完成Valsalva动作。排除标准:①肝、肺等脏器功能严重障碍者;②意识障碍或伴有精神疾病者;③因故无法完成相关检查/研究者;④妊娠期或哺乳期女性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 ①TEE检查:检查仪器为Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪,选用X7-2t探头,频率2～7 MHz。检查前采用达克罗宁胶囊含服的方式对所有受检者进行局部麻醉,受试者取左侧卧位,取探头放入食管中下段,取双心房水平切面,观察原发隔与继发隔之间的缝隙情况。阳性判定标准:彩色多普勒成像发现经过上述缝隙的左向右分流(LRS)或右向左分流(RLS)。②c-TTE:检查仪器为Philips EPIQ 7C,选用S5-1探头,频率2～5 MHz。受检者均取左侧卧位。首先完成对心脏形态、各房、室腔大小与心内结构等情况,观察房、室间分流状况,明确卵圆孔瓣和继发隔间是否存在缝隙。于二维声像基础之上以彩色多普勒血流成像明确是否存在心房水平穿隔分流束。之后通过左上肢肘正中静脉注射生理盐水,嘱其Valsalva动作及咳嗽等,明确右心充分显影后的3个心动周期分流情况。阳性标准:左心房内微泡数量≥3个。③c-TCD检查:检查仪器为Doppler Box经颅多普勒超声诊断仪(德国DWL公司),探头频率2 MHz。受试者均取仰卧位,建立任意一侧肘静脉通路,完成三通管的连接,一端连接注射器,内盛生理盐水10 mL。随后完善栓子检测设备的安装,以单通道双深度,完成大脑中动脉的监测,检测深度以50～60 mm为宜。于静息状态之下,经肘静脉迅速注射激活生理盐水,监测10 s内的微气泡信号。参照1999年威尼斯会议推荐标准[8]按照微栓子信号数据实施分级,将≥Ⅱ级作为阳性标准。

1.3 评价指标 对比TEE联合c-TCD以及c-TTE联合c-TCD诊断静息状态、Valsalva动作下的PFO检出率。比较两种检测方式的PFO-RLS半定量分级。

2 结 果

2.1 两组PFO检出率比较 TEE联合c-TCD对静息状态、Valsalva动作PFO的检出率分别为52.63%、63.16%,均高于c-TTE联合c-TCD的28.95%、39.47%,差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1、图1～图3。

图1 TEE显示卵圆孔处存在细小分流束

图2 经c-TTE检查显示左房、左室内存在微气泡回声

图3 c-TCD 10 s内出现雨帘状微气泡栓子

表1 两组PFO检出率比较 单位:例(%)

2.2 两种检查方式PFO-RLS半定量分级比较 TEE联合c-TCD检出PFO-RLS半定量等级划分显示总体等级高于c-TTE联合c-TCD(P<0.05)。详见表2。

表2 两种检查方式PFO-RLS半定量分级比较 单位:例(%)

2.3 PFO-RLS分流程度和PFO内径、隧道长度的关系 PFO-RLS分流程度中量分流及大量分流病人PFO内径分别为(2.07±0.39)mm、(2.74±0.43)mm,均高于少量分流的(1.02±0.32)mm,且大量分流病人的PFO内径高于中量分流病人(P<0.05)。详见表3。相关性分析可得:PFO-RLS分流程度和PFO内径呈正相关(r=0.561,P=0.001)。

表3 PFO-RLS分流程度和PFO内径、隧道长度的关系(±s) 单位:mm

3 讨 论

相关调查数据显示,成人PFO的发病率在25%左右,病人主要临床表现包括咳嗽、体力劳动以及Valsalva动作时右心回流血液增多,右心房压力明显增加,从而导致卵圆孔瓣的开放,继而导致不明原因的缺血性脑卒中、偏头痛以及短暂性脑缺血发作等疾病[9-11]。其中主要原因可能与以下几点有关:①PFO内或周围形成血栓后可伴随血液循环经由未闭合卵圆孔抵达颅内,进一步对颅内血管造成堵塞,最终导致一系列缺血症状的发生;②PFO引起的右心压力增高引起卵圆孔瓣的开放,可促使静脉系统栓子绕过肺循环直达颅内,从而导致神经系统疾病的发生[12-14]。由此可见,在临床实际工作中,如何有效提高PFO的检出率具有极其重要的意义,亦是目前临床广大医务工作者关注的热点。

本研究结果显示,TEE联合c-TCD对静息状态、Valsalva动作PFO的检出率均高于c-TTE联合c-TCD,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示TEE联合c-TCD对PFO的诊断价值较高。考虑原因可能为c-TTE操作简便,可重复性较强,但其对二维图像的要求较高,在Valsalva动作时,因胸壁运动幅度较大,从而可能对图像采集造成影响,继而导致结果判断的偏颇[15-16]。TEE是诊断PFO的金标准,在造影剂的配合之下可显著提高PFO的诊断价值,但其属于有创检查,部分病人可能不耐受,继而限制了其临床应用。而c-TCD则不受Valsalva动作的影响,因此可对心动周期进行准确判断,同时可按照大脑中动脉流速的降低实现对Valsalva动作的充分性[15-16]。有学者认为c-TCD有望成为诊断PFO的金标准,但其对颞窗具有较高的要求,难以自解剖角度上实现对到达颅内微栓子(MES)来源的判断,继而导致其特异性降低[17]。而TEE联合c-TCD可实现优势互补,继而为PFO的诊断提供更为可靠、全面的数据,达到提高临床诊断价值的目的。此外,TEE联合c-TCD检出PFO-RLS半定量等级划分显示总体等级高于c-TTE联合c-TCD。究其原因,c-TTE主要依赖对微泡的可视化,注射造影剂之后观察的时间相对较短,难以检测晚期气泡。而c-TCD可对气泡实施较高灵敏度的声学检测,可记录多次注射造影剂后持续不间断的气泡,从而导致其对PFO的分流等级判断更具优越性。然而,赵秋霞等[18]的研究显示,虽然c-TCD对PFO分流分级高于c-TTE,但差异无统计学意义。这与本研究结果不同,导致上述结果的原因可能和研究样本量不同以及操作者专业水平差异有关,值得临床重点关注。另外,PFO-RLS分流程度中量分流及大量分流病人的PFO内径均高于少量分流病人,且大量分流病人的PFO内径高于中量分流病人;且经相关性分析可得:PFO-RLS分流程度和PFO内径呈正相关。这在任群等[19]的研究中得以佐证,分析原因可能和PFO引起的血流动力学异常改变有关,分流量的大小仅和分流口内径密切相关。然而,Vitarelli等[20]的一项研究发现,隧道长度在预测经皮PFO封堵术后24个月是否存在参与房间隔分流中具有一定的价值。因此,对PFO病人实施经皮封堵术并于术前评估PFO的形态可能具有重要的临床意义。

综上所述,TEE联合c-TCD对PFO的诊断价值较高,其中c-TCD的高检出率以及无创性可用于初步筛查PFO-RLS,从而对预备进一步开展PFO封堵的病人实施PFO解剖形态的观察。

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