叶琳,底瑞青,王文娟,李星丹,王鑫

(郑州大学第一附属医院 a.鼻科;b.护理部;c.儿科;d.综合ICU,河南 郑州 450000)

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome,OSAHS)是指儿童在睡眠过程中频繁发生部分或完全上气道阻塞,可干扰正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化[1],常表现为打鼾、睡眠结构紊乱,若得不到及时治疗,将导致一系列严重的并发症,如颌面发育异常(腺样体面容)、记忆力下降、行为异常,可导致生长发育落后等全身系统性疾病,甚至增加成年期心血管疾病的发生风险等[2]。据报道,儿童OSAHS发病率为1%～3%[3]。与成人OSAHS不同的是,儿童OSAHS发病的主要原因为儿童扁桃体和(或)腺样体肥大,手术是治疗儿童OSAHS的首选方法[4],但不可避免存在一定风险。术后大出血是OSAHS患儿常见且严重的并发症,患儿饮食不当是造成术后大出血的重要因素,也是患儿进行二次手术的最重要的原因之一。部分患儿术后常因咽喉部疼痛等不适拒绝进食或少食,以致身体无法正常吸收营养,阻碍身体康复[5]。术后白膜形成是患儿康复的重要指标,术后患儿不敢正常说话及吞咽会影响切口愈合及白膜脱落,导致咽部创面瘢痕形成,因而术后的功能锻炼十分重要。因此,做好OSAHS的术后饮食、出血、疼痛及功能锻炼管理非常重要。棋盘游戏干预是将健康教育知识与棋盘游戏相结合,通过面对面游戏,提供一个及时互动与交流的平台,弥补了传统健康教育形式单一、缺乏患者参与的不足,更富有趣味性、娱乐性,可吸引患儿注意力、激发患儿的内在学习动力[6],且游戏简单,适合患儿使用。心流理论指出,人们在参加自己喜欢的活动时往往会全神贯注,享受在活动的乐趣之中,忘记时间[7]。本研究旨在探讨健康教育棋盘游戏对OSAHS患儿的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2021年6—12月在郑州大学第一附属医院住院的OSAHS患儿为研究对象。按入院时间分为干预组和对照组,各42例。纳入标准:符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》中OSAHS诊断标准[8];年龄≤12岁;有一定的认知功能及阅读理解能力。排除标准:合并先天性心脏病;合并口鼻咽喉部及消化系统疾病;复杂性睡眠呼吸暂停;监护人精神、智力、沟通等方面障碍;配合依从性较差;曾接受过系统的OSAHS健康教育;术后携带镇痛泵或使用镇痛药物。剔除标准:中途退出或失访;中断或放弃治疗。干预组男24例,女18例;年龄(5.92±1.73)岁;手术时间(54.38±11.62)min。对照组男22例,女20例;年龄(5.64±1.58)岁;手术时间(56.42±12.35)min。两组患儿性别、年龄和手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准,患儿家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1干预组

1.2.1.1组建多学科协作棋盘游戏干预团队 干预组在常规护理基础上接受棋盘游戏护理干预方案。组建由4名耳鼻喉科护士及2名临床医生、1名营养科医生、1名儿童教育者及2名研究生组成的干预团队。以心流理论为基础,结合临床实际情况,设计制作适用于患儿术后管理的棋盘游戏干预方案。明确成员职责:2名耳鼻喉科临床护士及医生可根据OSAHS患儿术后的注意事项及可能出现的并发症从饮食、出血、疼痛、功能锻炼等方面设置相关健康教育知识及特定情境问题,并召开专家小组会议对设置的问题进行讨论和修订,保证问题的科学性;儿童教育者负责设计游戏的流程及规则,增加棋盘游戏的趣味性;营养科医生可在饮食相关问题答案的设置上给予指导;4名耳鼻喉护士及医生负责干预方案过程的实施;负责干预过程的2名研究生负责收集研究问卷,并整理及统计。在干预实施前,对干预小组所有成员进行统一培训,使大家熟练掌握健康教育棋盘游戏干预方案的内容和实施方法。

1.2.1.2健康教育棋盘游戏故事情节设计 该棋盘游戏融合了富有比赛性质的龟兔赛跑和保卫萝卜游戏,患儿随机领取乌龟和兔子的小卡通玩具作为扮演的游戏角色,最先到达终点的游戏者可以保卫萝卜,取得比赛的胜利获得儿童卡通玩具作为奖励,激起患儿的兴趣。游戏道具包含1个带有萝卜转盘和陷阱的棋盘、6个代表乌龟和兔子的小卡通玩具、1个6面骰子、特定的“知识卡”“情境问题卡”[9]。卡片的正面写有健康教育知识及特定情境问题,反面是画有龟兔脚印或萝卜的卡通图片,龟兔脚印的个数代表前进的步数,萝卜代表可以转动萝卜转盘启动游戏陷阱。以每个患儿投骰子的数值大小作为游戏开始的顺序,然后依次回答卡片上的问题,只有卡片正面的问题回答正确才能实施卡片反面的游戏步骤。游戏中设计有多种关卡及陷阱增加游戏的趣味性[10]。

1.2.1.3健康教育棋盘游戏情景模拟与实物启发 棋盘游戏卡片包括健康教育知识卡片和情境问题卡片两种类型。卡片中问题的答案采用实物道具、情境问题模拟的方式展现。丰富多样的道具模型可供患儿选择,患儿可按卡片要求选出术后可以或不能吃的食物模型,让患儿近距离接触食物模型,并告知患儿不当饮食可能会造成切口出血、肿胀等不良并发症,加深患儿及家属的直观印象及感受。情景模拟可邀请患儿及家属共同参与,现场模拟演练预防术后剧烈咳嗽、打喷嚏的方法,术后出血、疼痛等问题的应对措施,术后防止创面瘢痕形成进行的吞咽动作等功能锻炼方法。情景模拟部分,部分患儿及家属并不能完整模拟演练设置的情境问题,一旁的医护人员可给予耐心讲解,并现场模拟演绎,并鼓励患儿家属在术前陪伴患儿多加练习。

1.2.1.4实施棋盘游戏干预方案 根据棋盘游戏的干预原则,大部分研究规定2～6人为1组进行棋盘游戏干预[11-12]。在实施棋盘游戏时多需要1名裁判员统筹游戏进行,对健康教育问题的回答作出评判与解释[9]。因此,本研究以4～6名患儿为1个小组共同进行棋盘游戏。具体的棋盘游戏干预方案见表1。术前访视时,由护士组织参与,先向患儿及家属讲解游戏的流程及规则,引起患儿的兴趣。游戏过程中护士对患儿回答的卡片答案进行评判,回答正确的患儿及时给予表扬,回答错误的患儿要及时给予相关的健康指导,让患儿及家属及时掌握正确的健康行为。每次游戏时间为30～50 min,及时记录回答错误的问题。术后2 d再次对患儿及家属进行棋盘游戏护理干预,游戏时对之前回答错误或不了解的知识着重进行提问与讲解。在患儿出院前,再次进行棋盘游戏干预,对健康教育成果进行检验并加强记忆。

表1 OSAHS患儿围手术期棋盘游戏干预方案

1.2.2对照组 责任护士对患儿及家属进行正常入院宣教及术前访视,告知患儿及家属术前、术后注意事项,包括术后注意观察其是否有频繁的吞咽动作,如口腔内分泌物是否有新鲜血液渗出,若有,嘱患儿要吐出,可用冰块冷敷颈部减少出血及术后疼痛。术后勿剧烈运动,勿用力咳嗽、打喷嚏,指导患者预防用力咳嗽、打喷嚏的方法,以避免引起切口出血。密切观察4～6 h,若无切口出血征象,可以开始进食温凉的流质饮食(如冷牛奶),次日改为半流质或软食,根据患儿具体情况避免进食带刺、带渣及辛辣刺激性食物,防止切口被划破出血。术后第2天起即可漱口,保持口腔清洁,避免口腔感染。术后鼓励患儿正常说话,进行吞咽动作,防止出现创面瘢痕形成,影响正常功能。

1.3 观察指标

1.3.1Wong-Baker面部表情量表评分 采用该量表评估患儿术后48 h疼痛程度,该量表使用从微笑到哭泣6种不同的面部表情来表达疼痛(微笑、平静、哭泣),量表由患儿完成,首先向患儿解释每种表情所代表的含义,即0分为无疼痛,2分为有点疼痛,4分为轻微疼痛,6分为疼痛明显,8分为疼痛严重,10分为疼痛剧烈[13]。越靠左边表情疼痛越轻,越靠右边表情疼痛越重,让患儿指出最能代表自己疼痛程度的表情。若患儿无法配合,由2名护士共同观察患儿的面部表情及对疼痛的反应。

1.3.2患儿术后并发症发生率 患儿术后并发症包括出血、切口肿胀。出血类型包括原发性出血(术后24 h内)和继发性出血(术后24 h后)。

1.3.3患儿白膜脱落时间及住院时间 通过电话随访的方式来了解患儿白膜脱落的时间,通过白膜脱落时间的快慢及住院时间的长短来评估患儿术后康复效果。

1.3.4健康教育知识的掌握情况 自行编制OSAHS患儿健康教育知识测试问卷,测评OSAHS患儿对健康教育知识的掌握情况。测试问卷共20题,均为单项选择题,包括基础知识、饮食管理、出血管理、疼痛管理、功能锻炼等方面,答对得1分,答错得0分,总分0～20分,得分越高表明患儿掌握OSAHS健康教育相关知识越多。

1.4 资料收集方法干预开始前向两组患者发放一般资料调查表,术后评估患儿的出血状况,采用Wong-Baker面部表情量表评估患儿术后48 h的疼痛程度,出院时评估患儿的住院时间、健康教育知识的掌握情况,出院2周后通过电话随访了解患儿的白膜脱落时间等。问卷发放前先向患儿及家属解释本研究的目的与意义,指导问卷填写的话语要求一致。问卷填写需在10～15 min内完成,填写完毕后当场收回,由2人共同核查问卷的有效性,统一录入。本研究调查问卷的回收率及有效率均为100%。

2 结果

2.1 术后并发症发生率及疼痛程度得分两组患儿术后并发症发生率、术后48 h疼痛程度得分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿术后并发症发生率及术后48 h疼痛程度比较[n(%)]

2.2 术后住院时间、白膜脱落时间及健康教育知识得分干预组术后住院时间、白膜脱落时间均短于对照组,健康教育知识得分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后住院及白膜脱落时间、健康教育知识得分比较

3 讨论

棋盘游戏是指在棋盘上移动棋子的一类游戏,棋子在标有图案的棋盘上以特定的方式移动,游戏设计简单,不依赖于电子设备,适合受教育程度较低的儿童使用[14]。该棋盘游戏护理干预方案以心流理论为支撑,将枯燥乏味的健康教育过程变得更加有趣和生动,让患儿在愉悦的氛围中学习疾病健康相关知识,享受健康教育过程中的乐趣。该健康教育方式富有趣味性、娱乐性,可激发教育对象的内在学习动力,吸引其注意力,为医护工作者和患儿、家属提供一个面对面即时互动、即时交流的平台。在一定程度上弥补了传统健康教育方式和基于网络信息技术的健康教育方式的不足[15]。目前,棋盘游戏已成为疾病健康教育的重要形式之一,已在慢性病[16-17]等的健康教育中得到广泛应用,并取得了良好的健康教育效果。本研究将棋盘游戏运用到OSAHS患儿术后的健康教育当中,通过组建多学科干预团队,共同制定干预方案并明确分工,通过召开专家小组会议对设置的问题进行讨论和修订,保证问题的科学性;通过融合“龟兔赛跑”及“保卫萝卜”游戏,设计该游戏的故事情节及规则,多种游戏关卡及陷阱的设计增加了棋盘游戏的趣味性;游戏中健康教育知识的学习采用情景模拟与实物启发的方式,与Amaritakomol等[9]的研究相似,可以强化游戏与现实生活的连接,当教育对象在日常生活中遇到此类健康问题时,能够更加有效地应对。

术后出血、切口肿胀是OSAHS患儿术后常见且严重的并发症,患儿饮食不当是造成术后大出血的重要因素,也是患儿进行二次手术的最重要的原因之一,因此,对患儿及家属进行饮食等相关知识指导至关重要。研究结果显示,干预组患儿健康教育相关知识得分高于对照组,与Bassey等[18]的研究结果相似,这说明棋盘游戏在某些疾病的健康教育中可能比传统健康教育方式更加有效。将棋盘游戏与健康教育相结合,在游戏中通过实物启发和知识问答让患儿真实地感受到可以或不能吃的食物,加深患儿及家属的印象,更好地达到健康教育的目的。苏义冬等[12]研究显示,使用棋盘游戏进行干预可以改变不良习惯,促进人们健康行为的养成。本研究结果显示,患儿术后出血、切口肿胀等并发症的发生率、疼痛程度低于对照组,住院时间及白膜脱落时间均短于对照组,表明将棋盘游戏融入健康教育之中,采用情景模拟与实物启发的方式,不仅可让患儿获取更多饮食、出血、疼痛等的健康教育知识,还可改善患儿及家属的健康行为,通过实物启发,患儿和家属可掌握术后正确的饮食行为,情景模拟的方式使患儿及家属掌握预防术后出血(如避免剧烈咳嗽或打喷嚏的方法等)、有效缓解疼痛的方法(如冰袋冷敷法、转移疗法、变换体位等),减少术后出血等并发症的发生,有效缓解了患儿的疼痛,提高了患儿术后的舒适度,缩短住院时间及白膜脱落时间,促进患儿康复。

本研究以心流理论为指导,结合患儿的心理认知特点,融入广受儿童喜爱的童话故事元素,设计棋盘游戏干预方案,帮助患儿对术后饮食、疼痛等有了正确认知,减少了并发症的发生,缓解了患儿的疼痛,对医护人员探索OSAHS患儿术后管理具有一定的参考意义。但由于研究时间及人力的限制,本研究样本量较小,且术后随访时间较短,今后将开展大样本的延续性研究和调查进一步验证本研究结果的可靠性。