王丰,白雪,秦慧

(郑州大学第一附属医院 病理科,河南 郑州 450052)

伴有淋巴样间质的胃癌(gastric carcinoma with lymphoid stroma,GCLS)又称淋巴上皮瘤样癌或髓样癌,是胃癌的少见组织学亚型,占全部胃癌的1%～7%[1-2]。随着精准治疗需求的日益提高,对GCLS分子表达模式的进一步检测更能满足临床诊断和治疗需求。目前,多数研究认为GCLS与EB病毒感染或错配修复蛋白缺陷相关,通常不伴有人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)过表达[1,3-4]。也有研究表明GCLS通常伴有细胞程序性死亡配体1(programmed cell death 1 ligand-1,PD-L1)的高表达[5]。目前国内报道的多是GCLS与EB病毒感染相关[6],但对错配修复蛋白、HER2及PD-L1表达情况的研究甚少。本研究总结25例GCLS病例,分析其临床病理特征,并检测EB病毒、错配修复蛋白、HER2及PD-L1表达情况,旨在提高对该病的认识,并为该病的进一步研究及治疗积累资料。

1 对象与方法

1.1 临床资料收集2016年1月至2022年9月在郑州大学第一附属医院经手术切除且病理证实为GCLS的标本25例。所有病例临床资料完整,按照第8版美国癌症联合会肿瘤分期手册[7]对病例行pTNM分期。病理诊断结果均经2位副高以上职称的病理医生复诊。

1.2 苏木精-伊红染色25例标本均经质量分数10%的甲醛水溶液固定,常规脱水,石蜡包埋,4 μm切片,苏木精-伊红染色。

1.3 免疫组化染色采用罗氏全自动免疫组化仪(BenchMark ultra)及DAKO平台进行染色。一抗AE1/AE3、CD3、CD20、MSH2、MSH6、PMS2、MLH1及HER2均购自北京中杉金桥生物技术有限公司,PD-L1购自丹麦DAKO公司,二抗试剂盒购自上海罗氏制药有限公司。判定标准:AE1/AE3、CD3、CD20以细胞膜棕黄色染色为阳性;MSH2、MSH6、PMS2、MLH1以细胞核棕黄色染色为阳性。PD-L1表达阳性采用综合阳性评分(combined positive score,CPS)评估,即PD-L1染色细胞数量占活肿瘤细胞总数的百分比,结果采用0～100数值来表示(去除百分号),PD-L1染色细胞包括肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞,CPS≥1判定为阳性[8]。HER2表达评分标准(手术标本):无反应或<10%肿瘤细胞膜染色判定为0;≥10%肿瘤细胞微弱或隐约可见膜染色,或仅有部分细胞膜染色判断为(1+);≥10%肿瘤细胞有弱到中度基底侧膜、侧膜或完全性膜染色判定为(2+);≥10%肿瘤细胞基底侧膜、侧膜或完全性膜强染色判定为(3+)。评分0和(1+)判读为HER2阴性,(2+)判读为HER2不确定,(3+)判读为HER2阳性[9]。

1.4 原位杂交EB病毒编码的小RNA(Epstein-Barr virus-encoded RNA,EBER)探针及试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司,按照说明书进行操作。判定标准:细胞核呈棕黄色染色为阳性。

1.5 随访所有病例均通过电话随访,随访截至2022年12月,随访时间为3～72个月。术后总生存时间为从手术日期至死亡日期或者随访日期为止。

2 结果

2.1 临床特征患者共25例,其中男23例,女2例;年龄31～79岁,平均(59.20±12.41)岁。临床表现方面,上腹痛、腹胀18例,黑便或(和)呕血4例,进食哽噎或吞咽困难2例,贫血1例。pTNM分期:Ⅰ期5例,Ⅱ期9例,Ⅲ期9例,Ⅳ期2例。

2.2 大体观察25例病例中,肿瘤位于贲门13例,胃体8例,胃窦4例;肿瘤直径最大7.5 cm,最小0.8 cm,直径为3.00(2.00,4.00)cm;其中,溃疡型15例,隆起型6例,弥漫浸润型4例。

2.3 组织学形态特征低倍镜下,癌组织以弥漫浸润性生长为主,肿瘤细胞呈弥漫性、小巢状、条索状分布,局部可见发育不良的腺腔形成,部分病例可见腺管样结构;肿瘤间质中可见大量淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润,局部淋巴滤泡形成。高倍镜下,肿瘤细胞中等大小,形态较一致,多呈圆形或椭圆形,细胞质少至中等量、淡染,核圆形或不规则,核膜厚,核仁明显,染色质呈空泡状,核分裂象可见;肿瘤间质中淋巴细胞、浆细胞均成熟,无异型性。见图1A～F。

A为肿瘤细胞弥漫浸润性生长(×100);B为间质中淋巴细胞丰富,局部淋巴滤泡形成(×100);C为肿瘤细胞呈弥漫性分布(×100);D为肿瘤细胞呈小巢状分布(×100);E为肿瘤细胞排列成腺管样结构(×100);F为肿瘤细胞呈圆形或椭圆形,核圆形或不规则,核仁明显,染色质呈空泡状,核分裂象可见(×200)。

2.4 免疫组化及原位杂交免疫组化结果显示,25例病例中,肿瘤细胞AE1/AE3均呈阳性表达(25/25,100%),于淋巴样间质中可清晰显示。间质中淋巴细胞CD3、CD20均呈阳性表达(25/25,100%),且CD3阳性细胞多于CD20阳性细胞。MSH2、MSH6、PMS2、MLH1肿瘤细胞表达均无缺失(25/25,100%)。25例病例中HER2表达均为阴性,其中14例HER2表达评分为0(14/25,56.00%),11例HER2表达评分为(1+)(11/25,44.00%)。所有病例PD-L1均呈阳性表达(25/25,100%),CPS评分为50～70;其中18例以肿瘤细胞阳性表达为主(18/25,72.00%),7例以淋巴细胞、巨噬细胞阳性表达为主(7/25,28.00%)。原位杂交结果显示,25例病例中,肿瘤细胞EBER均呈阳性表达(25/25,100%)。见图2A～F。

2.5 治疗及随访25例患者均接受腹腔镜下胃癌根治术,15例术后接受化疗,1例术后接受免疫治疗。随访3～72个月,24例存活,1例失访。存活时间为(32.00±19.63)个月。

3 讨论

GCLS是一种少见的特殊类型胃癌。临床症状与普通型胃腺癌类似,多表现为上腹痛,伴或不伴有呕血及黑便,好发于男性,男性患者为女性患者的2倍以上,以中老年患者居多,该肿瘤多发于近端胃,部分见于胃窦或胃残端[10]。有报道显示,与其他胃腺癌相比,GCLS预后良好[11]。本研究病例多数发生于中老年人,年龄(59.20±12.41)岁,男23例,女2例,发病部位多位于贲门及胃底等胃的近端,患者预后良好。

GCLS与鼻咽癌组织形态极为相似,起初被认为是鼻咽癌的一种亚型。本研究GCLS组织学特征为低倍镜下癌组织以弥漫浸润性生长为主,肿瘤细胞呈弥漫性、小巢状、条索状分布,局部可见发育不良的腺腔形成,部分病例可见腺管样结构;肿瘤间质中可见大量淋巴细胞、浆细胞弥漫浸润,局部淋巴滤泡形成。高倍镜下肿瘤细胞中等大小,形态较一致,多呈圆形或椭圆形,细胞质少至中等量,淡染,核圆形或不规则,核膜厚,核仁明显,染色质呈空泡状,核分裂象可见;肿瘤间质中淋巴细胞、浆细胞均成熟,无异型性。以上形态学特点与文献报道[12]一致。

临床工作中,GCLS需与以下肿瘤相鉴别。(1)普通型腺癌伴有淋巴细胞浸润:普通型腺癌除实性结构外,通常可见到不同比率的管状、乳头状或印戒细胞结构;肿瘤成分通常多于炎细胞,间质纤维组织增生明显,炎细胞浸润通常为局部性浸润,与GCLS间质内弥漫大量的淋巴细胞浸润不同。(2)黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤:该肿瘤形态学特点为较多异形淋巴细胞浸润,可破坏腺上皮,形成淋巴上皮病变。异形淋巴细胞为混合性的异型B淋巴细胞,可呈中心细胞样、单核样和小淋巴细胞样,免疫组化淋巴细胞以CD20阳性为主;而GCLS间质淋巴细胞无明显异型性,且免疫组化淋巴细胞以CD3阳性为主。(3)恶性黑色素瘤:肿瘤细胞呈巢状或弥漫分布,细胞呈上皮样、小圆形或梭形,核呈空泡状,核仁大而明显,部分胞质可见黑色素颗粒,免疫组化标记S-100、HMB-45、MelanA等可鉴别。

据相关文献报道,超过80%的GCLS的发生与EB病毒感染密切相关,约10%的GCLS与高度的微卫星不稳定性(high-altitude microsatellite instability,MSI-H)有关,且EB病毒感染和MSI-H相互排斥[13-14]。本研究25例病例中,肿瘤细胞EBER均呈阳性表达,而错配修复蛋白MSH2、MSH6、PMS2、MLH1表达均无缺失,与文献[13-14]报道一致。此外,Hissong等[1]和Tsai等[15]在GCLS中均未发现HER2过表达。仅有少量研究在EB病毒阳性胃癌患者中检出HER2基因扩增,阳性率都很低[16-17]。本研究在25例GCLS中均未发现HER2过表达,与以往研究结果[1,15-17]一致。

PD-L1在肿瘤细胞表面表达,可与激活型T细胞表面表达的程序性死亡受体-1(programmed cell death protein-1,PD-1)结合,抑制T细胞活化,产生免疫逃逸。通过抗PD-1单克隆抗体结合PD-1,阻止其结合肿瘤细胞中的PD-L1而抑制免疫反应。Pembrolizumab单抗是一种PD-1阻断剂,KEYNOTE-062是一项全球Ⅲ期研究,评估了Pembrolizumab单抗单药或联合化疗作为一线治疗的效果,对比单纯化疗用于PD-L1阳性(CPS≥1)而HER2阴性的晚期胃癌或胃食管连接处腺癌患者的情况,结果提示Pembrolizumab单抗单药治疗的总生存期不劣于化疗[18]。以往研究表明,PD-L1阳性主要见于EB病毒相关性胃癌及MSI-H胃癌[5]。本研究收集的25例病例中PD-L1均呈阳性表达(25/25,100%),CPS评分为50～70;其中18例以肿瘤细胞阳性表达为主(18/25,72.00%),7例以淋巴细胞、巨噬细胞阳性表达为主(7/25,28.00%)。提示PD-L1在GCLS中呈现高表达状态,PD-1/PD-L1抑制剂可成为其新的治疗方法,改善患者预后。

综上,GCLS是一种少见的胃癌类型,与EB病毒感染和错配修复蛋白缺陷密切相关,其肿瘤微环境具有淋巴细胞丰富、PD-L1高表达等特点,PD-1/PD-L1抑制剂或许是未来治疗GCLS的一个有效手段。