张锋,司凯闯,郑鲁,赵中甫

(许昌市中心医院 神经外科,河南 许昌 461000)

脑神经疾病临床上较常见的主要是三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛。自Jannetta开创显微血管减压术(microvascular decompression,MVD)治疗面肌痉挛(hemifacial spasm,HFS)、三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)、舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia,GN)等脑神经疾病以来,临床实践证实其疗效确切,目前已成为此类脑神经疾病的首选外科治疗方法[1-2]。尽管MVD的安全性已被广泛认可,但术中困难减压的情况时常发生,困难减压可导致手术失败、术后复发概率增加、并发症发生率升高等可能。本研究回顾性搜集2015年1月至2022年1月接受MVD治疗的423例脑神经疾病患者的临床资料及随访结果,其中术中困难减压50例,现将相关处理经验报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究纳入的2015年1月至2022年1月许昌市中心医院神经外科收治的423例患者中,常规减压373例,困难减压50例。常规减压组中三叉神经痛患者168例,面肌痉挛患者202例,舌咽神经痛患者3例,男175例,女198例;年龄42～74岁,平均(51.92±4.13)岁;病程1～156月,中位数(四分位数)为36(12, 60)月;疼痛位于左侧73例、右侧98例,面肌痉挛位于左侧109例,右侧93例。困难减压组中,三叉神经痛患者21例,面肌痉挛患者29例,无舌咽神经痛患者,男20例,女30例;年龄43～73岁,平均(53.16±3.73)岁;病程3～180月,中位数(四分位数)为36(6, 60)月;疼痛位于左侧9例、右侧12例,面肌痉挛位于左侧15例,右侧14例。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 影像学资料术前完善三维时间飞跃法血管成像(three-dimensional time-of-flight MR angiography,3D-TOF-MRA)检查,排除颅内肿瘤、动脉瘤等所致的继发性脑神经功能障碍,同时可观察评估神经血管关系、脑池宽窄、脑神经走形及静脉窦的发育等。常规减压组中321例(86.0%)影像学检查显示患侧三叉神经舌咽神经根部及脑池走形区、面神经根部存在明确血管压迫;困难减压组中46例(92.0%)显示患侧三叉神经舌咽神经根部及脑池走形区、面神经根部存在明确血管压迫。

1.3 困难减压的定义目前国内外相关文献未对困难减压有确切定义。根据文献报道,有以下情况之一即视为困难减压:(1)责任动脉迂曲延长,多处压迫REZ(root entry/exit zoon,REZ)区,减压材料无法满意放置;(2)责任动脉为粗大、扩张、迂曲、硬化的椎动脉(vertebral artery,VA)或基底动脉及其复合体,张力高而难以推移;(3)责任动脉虽可被满意推离REZ区,但置入减压材料后动脉扭曲成角;(4)责任动脉发出较多穿动脉至脑干;(5)颅底凹陷和(或)扁平颅底导致的后颅窝容积先天性狭小、岩骨隆起明显或脑桥小脑角(cerebellopontine angle,CPA)区空间狭小;(6)CPA区蛛网膜严重增厚粘连,解剖困难;(7)术中发生CPA区出血,因局部蛛网膜下腔狭窄、粗大的岩静脉及其属支阻挡手术入路、视野不清、出血部位判断不明、小脑膨出等原因止血困难;(8)粗大且属支复杂的静脉压迫;(9)复发后二次手术;(10)脑动脉瘤或脑动静脉畸形等[3-4]。

1.4 术中困难减压的处理所有患者接受枕下乙状窦后横切口微骨孔入路,耳后切口长约5～6 cm,骨孔直径约2～2.5 cm,三叉神经痛患者切口线在过外耳道中点且平行横窦的直线上,面肌痉挛和舌咽神经痛患者切口线在过外耳道下壁且平行横窦的直线上。7例患者通过术前MRI判定为CPA区空间狭窄,术中剪开硬脑膜后小脑膨出明显,应用甘露醇注射液静滴,过度换气后小脑半球稍有塌陷,借助脑压板轻柔牵拉小脑半球向内上方向,缓慢释放脑脊液,耐心地逐步间断牵拉和深入,向颅底方向探查,剪开小脑延髓池外侧的蛛网膜以开放枕大池,此过程有时可长达1 h,期间根据需要适时调整手术床和显微镜角度,待小脑塌陷后再继续依次探查后组脑神经、面听神经和三叉神经。(1)术中发现责任动脉为粗大迂曲硬化的椎基底动脉14例,张力高而难以推移(图1A～H)。部分采用“架桥技术”在责任动脉近端和远端放置Teflon或涤纶垫片形成“桥墩”以使责任动脉离开REZ区。部分采用“悬吊技术”即利用耳脑胶将椎基底动脉通过垫片或直接悬吊于电灼后的硬膜上以实现解除压迫的目的。责任动脉和神经之间可适当植入絮状垫片以确保疗效。(2)粗大的岩静脉及其属支或岩骨明显隆起阻挡手术入路8例,术中改良手术入路即采用打开小脑水平裂-小脑脑桥裂并松解血管周围蛛网膜的办法显露REZ区,通过此办法这8例患者的待减压区均获得良好的显露,同时避免了部分岩骨的磨除并都保留了岩静脉(图2A～D)。(3)顽固三叉神经痛1例,经射频治疗、球囊压榨治疗和MVD治疗效果均欠佳,再次加重后接受二次MVD治疗。术中见原减压区蛛网膜明显粘连增厚,粘连增厚的蛛网膜裹挟着减压材料再次压迫三叉神经REZ区,术中采用彻底松解REZ区蛛网膜并减除部分减压材料,仔细探查REZ区及脑池段三叉神经周围,避免遗漏责任血管,絮状垫片置入责任血管和神经之间,考虑患者年龄较大,为确保疗效,术中剪断约1/3三叉神经感觉根。(4)术中发现责任血管发出固有穿支供应脑干和小脑者6例,多见于面肌痉挛患者。术中应避免强行分离和过度牵拉,仔细探查后采用耳脑胶就近将责任动脉“悬吊”于硬脑膜或对Teflon或涤纶垫片塑形,应用细小的棒状垫棉在小的穿支之间插入减压。(5)术中出血1例。术中出血时切忌盲目操作,要分析出血原因,精准止血,最多见的是岩静脉及其属支出血,采用压迫止血的办法妥善止血。对于减压区血管迂曲复杂交错的情况,可逐渐松解血管之间蛛网膜获得间隙,充分利用血管间隙和预垫法逐步显露探查REZ区血管情况,也可解剖小脑水平裂-小脑脑桥裂以获得更大空间,蛛网膜应部分保留而非尽数分离,因为迂曲的责任血管在没有蛛网膜固定的情况下游离性增加,增加了折角的风险,保留远离重点减压区域的蛛网膜与责任血管间的粘连对接下来的减压材料植入有一定帮助,同时又能对迂曲血管原有结构起到维持作用。而对于已经成角及打袢的血管,可以将减压材料做成团状,置于折角处,起到支撑作用。

A为术前磁共振提示左侧椎动脉迂曲成襻并与另两条小血管一起压迫面神经REZ区;B为显微镜下观察与磁共振提示相同;C为预垫法在椎动脉远端放置涤纶垫棉观察其周围血管情况;D为预垫后明确了椎动脉周围情况及小脑上动脉分支和小脑前下动脉走形;E、F为架桥法先在椎动脉远端放置涤纶垫棉;G为架桥法后分离解剖椎动脉靠近后组脑神经的近端并放置涤纶垫棉;H为架桥后解除了椎动脉对面神经REZ区的压迫,发现小脑前下动脉打折成角,将减压材料做成团状,置于折角处,同时也解除了其对面神经REZ区的压迫。①为椎动脉;②为面听神经;③为舌咽神经;④为小脑上动脉分支;⑤为小脑前下动脉。

A为剪开硬膜牵开小脑可见岩骨隆起明显,岩静脉及其属支进一步限制了三叉神经REZ区的暴露;B、C为用5 mL注射器针头和显微剪刀小心分离解剖小脑水平裂和小脑脑桥裂上支;D为打开小脑水平裂和小脑脑桥裂上支后可充分显露三叉神经REZ区。①为岩骨隆起;②为三叉神经;③为岩静脉及其属支。

1.5 常规减压的处理手术入路、切口及开颅骨窗同困难减压组的处理。对于面肌痉挛患者,在手术显微镜下,牵开小脑半球,到达内耳孔区,剪开蛛网膜并进一步牵开绒球小结叶,显露脑桥池段及背外侧区面听神经根,观察面神经根和临近血管关系,沿神经根和责任血管的表面剪开蛛网膜,轻轻牵开责任血管,在神经根和责任血管之间垫入适量的Teflon棉或涤纶垫片,以神经根不受压、血管不成角且两者被隔开为宜。对于三叉神经痛患者,在手术显微镜下,将小脑半球牵向下内方,释放脑脊液,小脑塌陷后认清面听神经,再向头顶方向调整显微镜角度,显露三叉神经根,剪开三叉神经根上蛛网膜,向内侧分离至神经根近桥脑处并四周探查,发现压迫神经根的责任血管后分开两者并在二者之间垫入适量的Teflon棉或涤纶垫片。对于舌咽神经痛患者,在手术显微镜下,将小脑半球向内上方牵拉,刺破蛛网膜释放脑脊液,待压力下降后将小脑半球牵向后内和上方,找到颈静脉孔和舌咽、迷走、副神经,于舌咽、迷走神经出脑干处常可寻见压迫神经的责任动脉,小心游离责任动脉并在二者之间垫入适量的Teflon棉或涤纶垫片。

1.6 疗效评价术后随访1～3 a,三叉神经痛和舌咽神经痛患者采用巴罗神经病学研究所(Barrow Neurological Institute,BNI)预后分级评价疗效。治愈为无疼痛,无需服药(BNI Ⅰ级);有效为轻度间歇疼痛,服药可完全控制或无需服药(BNI Ⅱ～Ⅲ级);无效为严重的持续疼痛,药物无法控制(BNI Ⅳ～Ⅴ级)。BNI Ⅰ～Ⅲ级判定为手术有效,BNI Ⅳ～Ⅴ级判定为手术无效。面肌痉挛患者疗效评估方法[1]如下。即刻缓解:术后症状完全消失。延迟缓解:术后症状未完全消失,或缓解数日后再次出现,症状同术前相同或有所减轻,在1 a内逐渐完全消失。部分缓解:症状较术前有所减轻,但每天仍有发作。无效:症状较术前无明显变化,或有所加重。即刻缓解和延迟缓解判定为手术有效,部分缓解和无效判定为手术无效。

1.7 统计学方法采用SPSS 27.0统计软件分析数据,计数资料以频数和百分数(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中责任血管情况

2.1.1困难减压组 三叉神经痛患者:单纯小脑上动脉压迫8例,小脑上动脉+岩静脉压迫4例,单纯小脑前下动脉压迫4例,椎基底动脉压迫3例,多动脉压迫2例。面肌痉挛患者:单纯小脑前下动脉压迫14例,单纯小脑后下动脉压迫6例,多动脉压迫3例,椎基底动脉压迫6例。

2.1.2常规减压组 三叉神经痛患者:单纯小脑上动脉压迫126例,单纯小脑前下动脉压迫25例,多动脉压迫17例。面肌痉挛患者:单纯小脑前下动脉压迫111例,单纯小脑后下动脉压迫60例,多动脉压迫27例,椎基底动脉压迫4例。3例舌咽神经痛患者均为小脑后下动脉压迫。

2.2 手术疗效常规减压组中三叉神经痛患者术后治愈138例,有效20例,无效10例;3例舌咽神经痛患者均治愈;面肌痉挛患者术后即刻缓解114例,延迟缓解76例,部分缓解和无效者共12例;常规减压组中共手术有效351例,手术无效22例。困难减压组中三叉神经痛患者术后治愈15例,有效4例,无效2例;面肌痉挛患者术后即刻缓解17例,延迟缓解10例,部分缓解和无效者共2例;困难减压组中共手术有效46例,手术无效4例。常规减压组术后有效率94.10%(351/373),困难减压组术后有效率92.00%(46/50),二者差异无统计学意义(χ2=0.072,P=0.789)。

2.3 术后并发症常规减压组术后发生听力下降4例,面部感觉减退4例,不全面瘫2例,皮下积液2例,脑脊液皮漏3例,颅内感染5例,头痛头晕 15例。困难减压组术后发生听力下降1例,面部感觉减退1例,头晕头痛2例,颅内感染2例。常规减压组术后总并发症发生率9.4%(35/373),困难减压组术后总并发症发生率12.0%(6/50),二者差异无统计学意义(χ2=0.345,P=0.557)。两组均无死亡病例及严重并发症。

3 讨论

MVD手术的实施基于血管压迫病因学说[5],该学说认为CPA神经根REZ区受责任血管压迫发生脱髓鞘病变,传入传出神经纤维之间的神经冲动发生短路而产生症状,MVD手术从病因上解除血管压迫,具有完全保留神经血管的特性。因此,MVD手术成功的关键在于对REZ区的良好暴露、准确识别责任血管和充分的神经血管间减压。

责任血管是指在REZ区压迫神经根导致TN、HFS、GN的血管,常见的责任血管有椎基底动脉、小脑上动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、岩静脉等,有主要责任血管和次要责任血管之分,主要责任血管直接压迫REZ区,有时显微镜下可见到神经根形成明显压迹甚至导致神经色泽改变,次要责任血管压迫REZ区中起间接、次要作用的血管,此类血管可不与REZ区直接接触,但可以以挤压、限制主要责任血管的方式间接压迫REZ区。本研究中无论困难减压组还是常规减压组,三叉神经痛患者责任血管以小脑上动脉为主、面肌痉挛患者责任血管以小脑前下动脉为主,但常规减压组三叉神经痛患者中小脑上动脉作为责任血管占比更大,椎基底动脉及多动脉作为责任血管在困难减压组中占比更大。

做到良好暴露、准确识别责任血管和充分的神经血管间减压并不容易,稍有不慎往往产生术后并发症,如面瘫、听力障碍、声音嘶哑、面部感觉减退、吞咽困难、脑干小脑梗死等。本研究中头痛头晕是MVD术后最常见并发症,这可能与脑脊液释放低颅压、血性脑脊液刺激、牵拉小脑等有关。面肌痉挛患者术后偶见面瘫,常见听力下降,这可能与术中过多牵拉扰动面听神经有关,多能自行恢复。仔细辨别并保护好脑干穿支血管对避免发生脑干梗死甚至死亡意义重大,对血管的保护要本着“存在的即是合理的”原则,对每一根血管电凝离断都要慎重。

困难减压的出现多与患者解剖结构特点和医生的手术经验有关。本研究结果和张施远等[6]、邢亚洲等[7]的研究结果相似,即困难减压并不影响患者的总体疗效,取得良好的预后需要仔细的术前评估、充分的术前准备和灵活得当的术中处理。

术前认真分析患者的头颅磁共振结果,必要时要查头颅CT,可以发现是否有局部蛛网膜下腔狭窄[8]、扁平颅底或后颅窝容积先天性狭小、岩骨隆起明显、粗大迂曲硬化的椎基底动脉压迫等,甚至有时可以发现同时存在的脑动脉瘤、动静脉畸形等。术前准备:①对于岩骨隆起明显的患者要准备显微磨钻以备磨除隆起,从而增加手术空间;②当明显粗大、迂曲、硬化的椎基底动脉为责任血管时,要准备耳脑胶,必要时将该动脉粘连到局部硬脑膜上,以取得良好的减压效果;③对于合并脑动脉瘤的患者,要同时准备动脉瘤夹闭的手术器械等。

术中处理措施如下。(1)采用Jannetta等[9]的经典手术方法,摆好体位,防止头颈部静脉回流不畅,有助于防止颅内压增高,导致小脑膨出等,必要时可过度换气、输注甘露醇等。(2)骨窗外侧边缘一定要充分显露乙状窦后缘,才能充分利用蛛网膜下腔间隙,减少脑组织牵拉,对蛛网膜下腔狭窄的患者尤其重要。(3)打开小脑脑桥裂上支和(或)下支[10],对同时存在其他困难减压因素的患者至关重要,甚至是保证该手术成功的关键。(4)岩骨隆起明显时要用显微磨钻磨除,但一定要保护好周围的重要结构。(5)对粗大岩静脉及其属支阻挡手术入路的,要结合打开小脑水平裂-小脑脑桥裂上下支[11-12],充分游离岩静脉主干和粗大属支,尽量避免损伤,必要时可电凝切断个别细小属支;对粗大的静脉及其属支压迫脑神经的患者,同样要充分游离静脉主干和粗大属支,必要时可电凝切断个别细小属支,然后减压。(6)对粗大的椎基底动脉迂曲压迫脑神经的,要充分显露该动脉,分别在动脉近端和远端用减压材料或耳脑胶悬吊使之减压;悬吊技术目前研究的比较多,新的或改良的血管悬吊技术不断出现[13-14],有研究认为对责任动脉的悬吊有助于减少减压部位的纤维化和肉芽肿形成从而降低长期复发率[15]。(7)对责任动脉发出多条细小穿动脉的患者,将减压材料制作成细小棒状,分别在细小穿支之间插入减压。(8)对手术局部粘连严重的患者,尤其是复发后二次手术的患者,要在充分掌握局部解剖结构和具有熟练显微神经外科操作技术的基础上,耐心细致的解剖相关组织结构,充分显露责任血管并减压。(9)术中遇到出血时,不盲目操作,要分析出血原因,精准止血。(10)减压完成后,要检查责任血管的走行,发现血管扭曲时,要恢复起自然走行,防止导致术后缺血梗死。

综上所述,通过仔细的术前评估、适当的体位摆放、正确的切口和骨窗、恰当的探查方向及灵活的困难减压应对策略,脑神经疾病MVD中困难减压患者可获得良好治疗效果。