彭 卓,赖志荣,刘 瑶,梁嘉碧,罗文基,陈文礼

0 引言

视神经脊髓炎(Neuromyelitis optica,NMO)是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘性疾病。NMO的发病机制尚不明确,目前研究表明,水通道蛋白4抗体(AQP4-Ab)是NMO高度特异性的血清标志物,AQP4-Ab进入中枢神经系统后,造成神经炎症的激活,可能是发病机制之一[1]。家族性NMO病例少见,但人白细胞抗原DPB1*0501(亚洲人群)及 DRB1*0301(高加索人群)与NMO易感性相关[2-3],2018年,NMO被收录进《第一批罕见病目录》[4]。NMO急性期或者复发期的治疗措施主要有糖皮质激素冲击治疗、血浆置换、静注大剂量免疫球蛋白、激素合用其他免疫抑制剂如环磷酰胺等[5-6]。缓解期的预防性治疗药物主要有硫唑嘌呤(Azathioprine,AZA)、吗替麦考酚酯等,而AZA是治疗缓解期NMO的最常见药物。

AZA是巯嘌呤的咪唑衍生物,其通过抑制DNA、RNA及蛋白质的合成,从而抑制淋巴细胞的增殖,产生免疫抑制作用。AZA的毒性反应与巯嘌呤相似,大剂量及用药过久可能引起严重骨髓抑制,导致粒细胞减少,甚至再生障碍性贫血[7]。然而,AZA毒性和不良反应的监测手段比较匮乏,血常规检查是目前临床主要的监测方法,但这并不能有效监测和预防不良反应的发生,也使AZA的应用受到了限制。本文报道了1例临床药师参与的视神经脊髓炎患者服用硫唑嘌呤后致骨髓抑制的药学监护实践,旨在探讨临床药师在临床合理用药中的作用,为处理此类不良反应提供参考。

1 病例资料

患者,女,48岁,2011年因“头痛、视力下降持续4年”入院,被诊断为“视神经脊髓炎”,住院期间间断使用强的松片10 mg qd po治疗。2012年因“感冒”后出现发作性意识丧失、肢体抽搐,被诊断为“症状性癫痫,持续状态”,之后服用丙戊酸钠缓释片0.5 g bid po,奥卡西平片0.15 g bid po,强的松片10 mg qd po,拉莫三嗪片50 mg bid po,苯巴比妥片30 mg tid po,左乙拉西坦片0.5 g bid po等药物治疗,症状较前缓解。

2015年8月,自觉四肢乏力,站立困难,反应迟钝,活动缓慢,调整强的松剂量为5 mg qd po后症状好转。2019年4月,因癫痫发作加剧,抽搐伴意识丧失再次入院,血液学检查:白细胞(WBC) 6.90×109/L,中性粒细胞(NEUT)4.76×109/L,血红蛋白(Hb)137 g/L,采用人免疫球蛋白冲击治疗0.4 g/(kg·d),3 d,症状缓解后服用强的松片20 mg qd po,AZA片 50 mg bid po序贯治疗,病情稳定后出院并长期服用AZA片。

2020年1月,因“无明显诱因腹痛1周,脐两侧较为明显”在外院治疗无缓解后入我院就诊,血液学检查:WBC 2.44×109/L,NEUT 2.29×109/L,Hb 23 g/L,诊断为“重度贫血、NMO、症状性癫痫”,输A型红细胞6.5 U后,患者自觉症状好转要求出院,出院当天血液学检查:WBC 1.81×109/L,NEUT 1.15×109/L,Hb 84 g/L。2020年3月,因“无明显诱因疲倦、四肢乏力、行走不稳”再次返院检查:WBC 2.97×109/L,NEUT 0.84×109/L,Hb 24 g/L,诊断为“NMO(复发)、重度贫血、症状性癫痫、尿路感染、肠道真菌感染”,输同型红细胞4 U缓解贫血症状,静注头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g q8h抗感染,予拉莫三嗪片50 mg bid po、丙戊酸钠缓释片0.5 g bid po、苯巴比妥片30 mg bid po、奥卡西平片0.15 g bid po、左乙拉西坦片0.75 g bid po抗癫痫治疗。入院2 d,患者贫血症状无改善,骨髓穿刺结果及活检显示:造血组织和骨髓增生低下,血液肿瘤免疫分型、血清免疫固定电泳和单克隆条带未见异常,可排除血液肿瘤。入院4 d,临床药师参与会诊,怀疑贫血与AZA使用有关,建议停用AZA,改用激素治疗,并检测患者AZA代谢相关基因:NUDT15(rs116855232;c.415C>T)基因型为纯合突变型(TT),TPMT*3C基因型为野生纯合型(AA)。基因检测结果提示,患者服用AZA后,骨髓抑制风险较高,临床医师采纳临床药师建议,立即停用AZA。入院5 d,患者癫痫发作频繁不能缓解,伴呕吐、四肢瘫痪,颈以下深浅感觉减退,疑似NMO复发,肌注0.1 g苯巴比妥钠后癫痫症状好转,考虑到患者合并感染,采用人免疫球蛋白联合甲泼尼龙冲击治疗,甲泼尼龙治疗方案:依次按剂量1 g qd、0.5 g qd、0.25 g qd、0.12 g qd,分别连续静注5 d、3 d、2 d、1 d,人免疫球蛋白治疗方案为20 g qd,连续静注5 d,治疗期间注意护胃、补钾、补钙、补充B族维生素以预防糖皮质激素可能产生的应激反应。根据既往病史,查得患者2013-2019年血红蛋白在正常范围内,结合基因检测结果,临床药师会诊认为贫血与患者自身疾病和抗癫痫药物不相关,与AZA相关的可能性较大,建议停用AZA后维持糖皮质激素治疗,密切观察患者贫血症状。入院8 d,患者贫血仍未缓解,癫痫症状较前减轻。入院10 d,AZA停用后反复出现血红蛋白下降,输注红细胞2.5 U纠正贫血并动态复查血常规。入院12 d,血常规提示贫血症状开始逐步缓解,出现疑似糖皮质激素冲击治疗造成大便潜血(OB)实验和胃液OB实验阳性,粪便可见真菌孢子,考虑真菌感染,予氟康唑胶囊0.05 g qd抗真菌,予泮托拉唑钠肠溶胶囊40 mg qd预防消化道出血。随后继续维持抗癫痫和糖皮质激素冲击治疗方案,稳定患者癫痫症状同时动态复查血常规。入院34 d,患者血常规已恢复正常,无肢体抽搐、意识丧失症状,精神食欲恢复正常,准予出院,出院时血液学检查:WBC 4.81×109/L,NEUT 2.72×109/L,Hb 128 g/L。患者2019年4月至2020年4月血液学检查结果见图1。

图1 患者血液学检查结果注:A.血红蛋白含量变化图,2次报危急值;B.白细胞计数和中性粒细胞计数变化图。▲为开始使用硫唑嘌呤,◆为停用硫唑嘌呤

2 讨论

2.1 骨髓抑制因素分析 该患者自述无食物、药物过敏史和遗传病史,于2011年和2012年相继被确诊为视神经脊髓炎和症状性癫痫,此期间使用多种抗癫痫药和糖皮质激素治疗,这些药物中仅拉莫三嗪和左乙拉西坦在临床上有罕见的白细胞减少不良反应报道,且患者从2012年开始服用,多年来并未出现血液系统相关不良反应,故可排除与既往病史和用药史的相关性。患者在2019年4月开始服用AZA和强的松,随即出现血红蛋白含量和白细胞数连续9个月降低,于2020年1月和3月出现2次血红蛋白含量危急值,住院期间骨髓穿刺及活检结果排除血液肿瘤。在停用AZA改用糖皮质激素对症治疗1个月后,骨髓抑制症状明显好转,根据AZA药品说明书提示的可逆的血液系统相关不良反应,临床药师初步排除与原发疾病和合并用药的相关性,且具备时间关联性,认为该情况符合《药品不良反应报告和监测管理办法》中的不良反应因果关系判断标准“用药与不良反应有合理的时间关系;停药或减量后,反应消失或减轻;反应可排除合并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响”,再结合患者基因检测结果,综合分析,判断患者骨髓抑制与AZA很可能相关。

2.2NUDT15等位基因与中国人群骨髓抑制的相关性 NMO是一种罕见疾病,临床上通常采用糖皮质激素和AZA作为一线用药。然而,糖皮质激素具有如股骨头坏死等不良反应[8],AZA也存在诸如骨髓抑制等副作用[9-10],通常在服用AZA 4～8周后,有以白细胞减少为主的症状出现,而临床上仅通过检查血常规并不能及时有效地预防AZA不良反应的发生。虽有报道通过检测红细胞中6-硫鸟嘌呤核苷酸(6-thioguanine nucleotides,6-TGNs)浓度来监测AZA疗效和毒性,但目前6-TGNs的监测作用尚不明确[11]。

有报道,大多数药物不良反应与药物代谢酶及转运体的相关基因多态性有关[12],研究发现与AZA药效和不良反应相关的基因,如TPMT、ITPA、NUDT15、AOX1、FTO等[9,11,13-14]。通过检索Pharm GKB数据库及相关文献,发现与AZA引起的骨髓抑制相关性最高、证据最充分的是NUDT15(证据级别1A)与TPMT(证据级别1A)[15]。TPMT最常见的等位基因中,TPMT*3A常见于欧洲和拉丁美洲人群[16],TPMT*3C常见于亚洲和非洲人群[17],而TPMT*2在全球范围都非常罕见[18],而且,TPMT突变频率在亚洲人群中最低(纯合突变为0.03%～0.04%;杂合突变为3.3%～3.9%)[19]。根据目前研究现状,TPMT等位基因与骨髓抑制的关联性尚存在争议[20-22],因此,TPMT对于预测亚洲人群骨髓抑制的临床价值非常有限。

NUDT15基因编码的核苷酸二磷酸酶,能将细胞毒性的硫鸟嘌呤三磷酸(TGTP)转化为无毒的硫鸟嘌呤单磷酸(TGMP),NUDT15基因突变导致酶活性减弱或丧失,引起TGTP代谢异常并在细胞内蓄积而产生细胞毒性。《临床药物遗传学实施联盟(CPIC)指南(2018)》按NUDT15表型推荐了AZA的起始使用剂量(表1),不同种族的正常起始剂量会有差异,后续还需根据具体的疾病进展调整剂量[23]。近年来广泛的临床研究表明,NUDT15可作为导致白细胞和中性粒细胞减少的潜在独立风险因素[24]。对于汉族人群,NUDT15基因多态性对预测AZA致白细胞减少也具有较高的专属性[25]。在亚洲人群中,NUDT15纯合突变者服用AZA后的骨髓抑制发生率远高于野生型和杂合突变患者[26-28],这也能够解释亚洲人中大多数与巯嘌呤相关的骨髓抑制[23],而且NUDT15在亚洲人群中的突变频率最高,尤其是中国人(12.7%)[26]、日本人(16%)[29]和韩国人(11.3%)[30]。有报道,NUDT15与巯嘌呤诱导的亚洲人群白细胞减少症显著相关[31]。因此,与TPMT相比,NUDT15用于预测中国人骨髓抑制的发生更具有确切的临床价值。

表1 NUDT15各表型的AZA推荐起始剂量

2.3 用药方案调整 本例患者TPMT*3C基因型为野生型(AA),即巯嘌呤甲基转移酶活性正常,6-TGNs能正常发挥治疗作用,而NUDT15基因型为纯合突变型(TT),即核苷酸二磷酸酶活性极低,使更多的TGTP渗入DNA,引起细胞凋亡,导致骨髓抑制。根据CPIC建议,患者NUDT15纯合突变基因型属于弱代谢型,AZA的起始剂量应为正常剂量的10%[23],用药频次为每周3次,治疗过程中还应密切监测白细胞和血红蛋白含量变化,如症状未得到缓解,应继续降低剂量或换用非巯嘌呤类药物。该患者按正常剂量(50 mg bid)用药4周后,即出现早期骨髓抑制不良反应,根据患者NUDT15基因型,考虑为AZA剂量过高引起,临床药师建议在停用AZA后采取对症治疗,并在患者血常规恢复正常后,可再次尝试使用小剂量AZA,以提高治疗耐受性,如再次出现不良反应,则该患者应禁用AZA。由于AZA不良反应与剂量相关,对于NUDT15杂合型和纯合突变型患者,建议从小剂量AZA开始逐步增加至有效剂量,虽然该用药方案需要较长时间判断疗效,但更能保证患者用药安全。因此,通常在给药前,先检测常见的NUDT15和TPMT基因型,以便预测药物不良反应发生风险和调整初始给药剂量,并向患者及家属解读基因检测报告,告知使用巯嘌呤类药物的风险和注意事项,随后每周复查一次血常规,出院后半年内每月定期随访,提醒患者警惕药物相关不良反应的早期症状。

3 小结

药物基因组学在此类罕见病个体化治疗的运用能协助医师排除基因相关的风险因素,尽可能的提高患者用药安全,尤其是对于携带了TT型NUDT15的患者。FDA药品说明书和越来越多的文献报道都建议在使用AZA前检测相关基因,临床药师和医师需结合基因型、疾病类型和定期血常规监测,综合考虑用药风险,及时调整用药方案[26,28]。