万慧敏,许甜甜

0 引言

慢性肾脏病(Chronic kidney disease,CKD)是指由多种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍,具有高患病率和高病死率等特征,已成为全球突出的公共卫生健康问题[1]。目前,全球约14.3%的人口罹患CKD,其中我国成年人CKD患病率高达10.8%,并随着糖尿病、高血压和高脂血症患病率的增加而增长[2]。随着肾功能逐步降低,CKD患者心血管疾病事件发生率提高40%[3],罹患恶性肿瘤的风险增加200%[4]。1990-2016年,全球CKD相关的病死率增长了98%,高达120万人次,特别是CKD 4期与CKD 5期患者,2年生存率仅为62%[5-6]。有报道,我国血液透析患者已达57.9万例,每一位患者每年所需费用约10万元,每年国家用于肾脏替代治疗的费用高达1 410亿元,给患者家庭及医疗卫生体系均带来了沉重负担[7]。不论是否接受肾脏替代治疗,CKD患者往往伴有多种并发症,用药品种繁多,影响服药依从性[8]。研究表明,CKD非透析患者普遍存在服药不依从现象,发生率高达17.4%～53.0%,对患者的临床结局和生命质量产生严重影响[9]。服药依从性受患者自身因素、药物因素和社会因素等多种因素影响[10]。服药依从性差可直接导致临床治疗失败,提高病死率。CKD患者的服药依从性与其心理状况密切相关,社会支持作为影响心理状况的重要因素,不但有利于患者维持良好的心理状态,还有助于患者科学应对疾病与治疗[11]。本研究旨在调查CKD非透析患者的服药依从性与社会支持现状,并探讨两者的相关性,以期为增强CKD非透析患者远期服药依从性提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 应用便利抽样法,选取我院2019年4月至2022年3月收治的186例CKD非透析患者为研究对象。本研究通过我院伦理委员会审批(2018LL096)。纳入标准:①符合CKD诊断标准[12],且未接受透析治疗;②年龄≥18岁;③服药时间>3个月,且用药种类≥1种;④思维清晰,可配合完成问卷调查;⑤患者知情同意,签署参与研究同意书。排除标准:①认知障碍或精神疾病者;②接受透析治疗或行肾移植者;③合并急性并发症,如严重感染、急性心力衰竭和其他重要器官功能衰竭者;④有药物依赖者;⑤患有恶性肿瘤疾病者;⑥治疗依从性差,临床资料不完整者。计算样本量公式[13]:n=[Max(维度数)×(15～20)]×[1+(10%～15%)],本研究涉及MMAS量表有1个维度,SSRS有3个维度,共4个维度,则至少需样本量为66～70例,本研究纳入186例CKD非透析患者,符合模型的稳定性要求。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料调查表 调查表由研究者自主设计,主要包括一般人口学资料与疾病相关资料等。

1.2.2 Morisky服药依从性量表(Morisky medication adherence scale,MMAS) 该量表由Morisky等[14]编制,由何振济等[15]汉化并修订,内部一致性Cronbach′s α系数是0.74。量表共有8个条目,其中1～7题回答“否”计1分,“是”计0分,第8题按不记得服药的频率有5个备选答案,即“从不(1分)、偶尔(0.75分)、有时(0.5分)、经常(0.25分)和所有时间(0分)”,总分0～8分,<6分为依从性较低,6～7分为依从性一般,8分为依从性良好,分值越高代表测试者服药依从性越好。

1.2.3 社会支持评定量表(Social support rating scale,SSRS) 该量表由肖水源[16]编制,内部一致Cronbach′s α系数为0.896。量表共有3个维度10个条目,即对支持利用度(3个条目)、客观支持(3个条目)、主观支持(4个条目),总分12～66分,≤22分为低水平,23～44分为中等水平,45～66分为高水平,评分越高代表受试者社会支持程度越高。

1.2.4 采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)评估抑郁、焦虑程度[17-18],其中HAMD量表有17个条目,总分54分,评分<8分,表示没有抑郁症状;8～20分,表示可能患有抑郁;21～35分,表示患有轻中度抑郁;>35分,表示患有严重抑郁。HAMA量表有14个条目,总分56分,评分<7分,表示没有焦虑症状;7～14分,表示可能患有焦虑;15～21分表示肯定有焦虑;22～28分表示有明显焦虑;>29分表示有严重焦虑。

1.3 调查方法 本研究为横断面研究,采用线下线上联合调研的方式对服药时间>3个月的CKD非透析患者进行问卷调查。调查员采用统一的指导语对其解释调查目的,并着重介绍填写的注意事项,在获得同意后,以自填方式填写。若受试者缺乏自行填写能力,可口头表述由医务人员代为填写。当患者对问卷内容有疑惑时调查员需解答,但不能干扰其选项意愿。线下调研即纸质问卷,在门诊随访时收集资料;线上调研主要应用微信、QQ或邮件等平台收集数据,由受试者填写在问卷星中。本研究共发放200份问卷表,剔除规律作答和漏项超过10%的问卷,有效问卷为186份。

2 结果

2.1 CKD非透析患者服药依从性与社会支持得分情况 186例CKD非透析患者服药依从性得分为(4.26±0.58)分,社会支持得分为(34.87±5.72)分,见表1。

表1 服药依从性与社会支持得分情况(分)

2.2 CKD非透析患者服药依从性与社会支持影响因素分析 见表2。

表2 CKD非透析患者服药依从性与社会支持影响因素分析(分)

结果表明,年龄、家庭经济状况、药物不良反应、焦虑和抑郁是CKD非透析患者服药依从性的影响因素(P<0.05),文化程度、婚姻状况和居住情况是CKD非透析患者社会支持的影响因素(P<0.05)。

2.3 CKD非透析患者服药依从性与社会支持影响因素的多元线性回归分析 以CKD非透析患者服药依从性总分为因变量,以单因素分析筛选的因素(年龄、家庭经济状况、药物不良反应、焦虑、抑郁)为自变量,进行多元线性回归分析,见表3。结果表明,年龄、家庭经济状况、药物不良反应、焦虑、抑郁是CKD非透析患者服药依从性的影响因素(P<0.05),共解释总变异的73.12%,见表4。以CKD非透析患者社会支持总分为因变量,以单因素分析筛选的因素(文化程度、婚姻状况、居住情况)为自变量,进行多元线性回归分析,见表3。结果表明,文化程度、婚姻状况、居住情况是CKD非透析患者社会支持影响因素(P<0.05),共解释总变异的71.96%,见表5。

表3 变量赋值说明表

表4 CKD非透析患者服药依从性多元线性回归分析

表5 CKD非透析患者社会支持多元线性回归分析

2.4 CKD非透析患者服药依从性与社会支持的相关性分析 CKD非透析患者服药依从性与社会支持之间呈显著正相关(r=0.325～0.653,P<0.01),见表6。

表6 CKD非透析患者服药依从性与社会支持的相关性分析

3 讨论

3.1 CKD非透析患者服药依从性现状及影响因素分析 服药依从性是指服药剂量和时间与医嘱保持一致的行为,良好的服药依从性是控制疾病症状、延缓疾病进展及减少并发症的重要保障。本研究186例CKD非透析患者服药依从性评分为(4.26±0.58)分,与量表中间分4分相比处在中等水平,低于白荷荷等[9]研究中慢性肾脏病非透析患者服药依从性评分。CKD非透析患者每日需服用多种药物以控制合并症和并发症,如保肾药、降糖药、降压药、拟钙剂、钙磷结合剂、铁剂等,最多的可能服用20种药物[19]。在如此高的服药种数情况下,不可避免地发生服药依从性相关问题。服药依从性差的CKD非透析患者出现疾病进展的风险较大,可增加非计划住院率及病死率。因此,临床应重点关注CKD非透析患者的服药依从性,针对其影响因素制定干预措施,以改善患者服药依从性现状。服药依从性受患者自身因素、药物因素和社会因素等多种因素影响,本研究结果表明,年龄、家庭经济状况、药物不良反应、焦虑、抑郁是CKD非透析患者服药依从性影响因素。本研究结果显示,年龄≤60岁的CKD非透析患者服药依从性评分明显高于60岁以上的患者,与王传燕等[20]研究报道一致。老年患者记忆力和理解力衰退,且自理能力下降明显,执行医嘱时容易发生多服或漏服。建议临床针对此类情况可采用强化记忆的方法,使服药与生活习惯相结合,同时,可通过设置闹钟或手机备忘录提醒患者按时服药,避免发生漏服。本研究证实,家庭经济收支结余的CKD非透析患者服药依从性评分明显高于家庭经济入不敷出的患者,与符晓艳等[21]研究报道一致。药品经济负担过高是影响患者服药依从性的重要因素,长期医疗费用的支出给CKD非透析患者家庭带来沉重的经济负担,当自觉症状好转时,患者为节省就医支出常擅自停药,影响服药依从性。本研究结果显示,无药物不良反应经历的CKD非透析患者服药依从性评分明显高于有药物不良反应经历的患者,与余灵芝等[22]研究报道一致。在CKD非透析患者中,与药物治疗相关的不良反应有高钾血症、出血事件和Q-T间期延长等,且受药效学及药代动力学的影响,CKD会进一步提高药物不良反应发生风险。通常经历药物不良反应的患者对药物治疗会产生恐惧心理,引起减量或停药等不依从行为,导致病情恶化或治疗失败。本研究证实,无焦虑和抑郁症状的CKD非透析患者服药依从性评分明显高于有焦虑和抑郁症状的患者,与胡志成等[23]研究报道一致。焦虑和(或)抑郁症状可与CKD并存,在疾病负担、生活环境及各种社会因素的影响下,CKD非透析患者焦虑和(或)抑郁症状可持续存在并发生巨大波动。伴有焦虑和(或)抑郁症状的CKD非透析患者会面临更多的药物处方数量和医院就诊率,药物负担与经济压力增加,可导致患者出现不依从的行为。

3.2 CKD非透析患者社会支持现状及影响因素分析 社会支持是指各种社会关系对个体的主观和(或)客观的影响力,有助于维护个体最佳的健康和心理状况,社会支持往往被认为与不良的疾病健康结局密切相关。本研究186例CKD非透析患者社会支持评分为(34.87±5.72)分,与量表中间分39分相比处在中等水平,低于潘永毅等[24]研究慢性肾脏病非透析患者社会支持评分。可能是由于社会支持系统中涵盖友情圈和亲情圈的作用未得到充分发挥,缺乏针对情绪陪护、心理咨询等方面的专业化主观支持及有效的信息传递和照料等社会化客观支持,导致社会支持服务机制不够完善。本研究结果表明,文化程度、婚姻状况和居住情况是CKD非透析患者社会支持的影响因素。文化程度高的CKD非透析患者社会支持评分明显高于文化程度低的患者,与汤玲玲等[25]研究报道一致。文化水平与个体对疾病的认知能力和技能的学习能力密切相关。个体的文化水平越高,接触相关资源机会越多,则对疾病的认知及健康宣教的理解能力越强,从而获取健康管理知识越广泛,更善于利用周围的社会资源,领悟到的社会支持更高,自我保健意识更强,易于建立积极有效的心理防御。本研究结果显示,有配偶的CKD非透析患者社会支持评分明显高于无配偶的患者,与高嘉敏等[26]研究报道一致。可能是配偶不仅能够提供物质和经济帮助,还可以给予情绪不稳定患者心理支持,而配偶为患者提供日常照护、精神慰藉和心理支持是其社会支持的主要来源,并有助于树立乐观积极的态度以坚持治疗。而家庭功能缺位、社会支持供给源的缺乏以及咨询等功能性支持服务不足是造成其社会支持获得较少的主要原因。本研究显示,非独居的CKD非透析患者社会支持评分明显高于独居的患者,与尹瑶等[27]研究报道一致。患者与家人居住在一起,不仅能够增强其自主、自尊和自信等感觉,还可以增加与家人沟通的机会,使其更好地表达自己的想法和情感,提高社会支持水平。

3.3 CKD非透析患者服药依从性与社会支持的相关性分析 Pearson分析结果显示,CKD非透析患者服药依从性与社会支持总分及其三个维度均具有相关性,表明CKD非透析患者社会支持程度越高,服药依从性越好,与吴朋朋[28]的研究一致。社会支持是个体通过社会关系获得的能够缓解紧张症状、减轻心理应激反应、增加社会适应能力的支持与帮助[29]。社会支持能够为经历压力性应激事件的患者提供分享经历与情感的环境,促进其重新定义应激事件[30]。在面对生活和行为方式的改变时,CKD非透析患者需克服病情进展、终身药物治疗及透析前准备的恐惧心理。亲人、家人及朋友的支持有助于患者分享疾病经历、表达情绪、树立药物治疗信心、提高心理健康感知,对改善CKD非透析患者服药依从性和生活质量发挥着积极影响。此外,社会支持利用度高的患者,会主动参与到社会交往活动中,以维持良好的社会功能。为了保持社会功能良好,会更加主动地维持健康状态,采取健康行为。

综上所述,CKD非透析患者服药依从性与社会支持评分均处于中等水平,两者具有正相关性。本研究显示,年龄、家庭经济状况、药物不良反应、焦虑、抑郁等因素是影响CKD非透析患者服药依从性的重要因素,应重点关注。此外,临床上还要多关注文化程度较低、无配偶和独居的患者,以提高社会支持。