张冬云，朱海峰，张 菊，谢静波，王丽君

1 民航总医院医学影像科，北京 100123

2 民航总医院血管介入中心，北京 100123

急性缺血性脑卒中是由于供应脑组织的血管因血栓形成或远处栓子移行至颅内血管，导致血管急性阻塞、血流中断、脑组织缺血、脑功能障碍的临床常见急危重症[1-2]。急性缺血性脑卒中的轻症可无明显表现或仅有局部肢体功能障碍，重者可导致相应肢体偏瘫、功能丧失，甚至由于进行性脑水肿、脑疝或脑干等中枢部位缺血坏死导致死亡[3-4]。急性缺血性脑卒中是世界范围内导致人类死亡的主要疾病之一[5]。2016年，全世界新发脑卒中患者约1370万例，卒中死亡患者约550万例，其中，急性缺血性脑卒中和脑出血死亡患者分别为270万例和280万例。2016年，全球脑卒中患者约8010万例，其中，急性缺血性脑卒中患者约87%[6-7]。及时就诊对急性缺血性脑卒中治疗方案的选择具有重要意义。目前研究认为，在一定时间范围内发生的急性缺血性脑卒中可以通过静脉溶栓、经导管介入取栓等治疗方法迅速恢复脑组织供血，从而挽救濒死脑细胞，最大程度地恢复脑功能，降低残疾率和残疾程度，改善患者的生活质量[8-11]。目前，对疑似急性缺血性脑卒中患者的检查方式主要包括脑计算机断层扫描（computer tomography，CT）平扫、脑磁共振成像、血管成像和经导管脑血管造影等[12-14]。脑CT平扫可以迅速明确是否发生脑出血，但对于发病时间较短的急性缺血性脑卒中，通常不能分辨缺血灶。脑磁共振成像可以显示较早的急性缺血性脑卒中，但也有一定时间视窗，检查所需时间也较长。经导管脑血管造影的检查流程更加复杂，常用于明确诊断后进一步介入治疗前的检查。脑计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）在脑部CT平扫的基础上可以迅速显示脑血管是否存在阻塞，为脑部CT平扫提供补充信息。本研究探讨脑CTA筛查急性缺血性脑卒中的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年5月至2022年7月于民航总医院接受脑CTA检查的疑似急性缺血性脑卒中患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）首次因疑似急性缺血性脑卒中接受诊治；（3）住院期间明确诊断为急性缺血性脑卒中[8]。排除标准：（1）合并颅内肿瘤；（2）合并脑部代谢性疾病；（3）急性一氧化碳中毒；（4）住院期间未明确诊断；（5）存在造影剂过敏或肾功能不全；（6）临床资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入160例疑似急性缺血性脑卒中患者，其中，男性77例，女性83例；年龄37~82岁，平均（63.4±7.1）岁；合并症：高血压96例，高脂血症81例，糖尿病49例，冠心病31例，慢性阻塞性肺疾病13例；发病前服用阿司匹林32例；有吸烟史58例，有饮酒史79例；发病至就诊时间为0.5~8.0 h，平均（2.9±0.7）h。

1.2 脑CT及脑CTA检查

进行脑CTA检查的仪器为256层Revolution CT机。患者取仰卧位，先进行常规脑部CT平扫，扫描范围为颅底至颅顶。管球电压120 kV，电流320 mA，管球旋转时间1 s，层厚、层间距均为5 mm，扫描野250 mm，矩阵512×512。平扫结束后继续进行脑CTA螺旋扫描，扫描范围为主动脉弓至颅顶。管球电压为100 kV，智能毫安，噪声指数8，管球旋转时间0.5 s，探测器宽度80 mm，螺距0.992:1，智能触发，触发点为主动脉弓，触发阈值150 HU。在患者右肘静脉预埋20 G套管针，采用CT专用双筒高压注射器经预埋套管针快速注入非离子型造影剂50 ml（碘海醇320 mgI/ml）+生理盐水30 ml，注射速度4.5 ml/s。扫描完成后，将原始图像传输至AW4.7工作站进行后处理。

1.3 数据收集及评价指标

收集患者的临床资料，其中，人口学资料包括年龄、性别、基础病史、入院时的实验室检测结果、影像学检查结果、发病信息等。以临床综合诊断结果为金标准，评价脑CTA对急性缺血性脑卒中的诊断价值，同时分析其对罪犯血管的评估价值。住院期间急性缺血性脑卒中的明确诊断依据下列指标：初始脑CT平扫及CTA，若提示急性缺血性脑卒中，结合患者的症状、神经体征即可明确诊断；若初始检查结果不明确，则患者于住院期间进一步进行脑磁共振成像或选择性脑血管造影检查，并结合患者的症状、神经体征明确诊断。主要评价指标为脑CTA诊断急性缺血性脑卒中的灵敏度和特异度，次要指标包括漏诊率、误诊率、约登指数、阳性预测值、阴性预测值、准确度、期望符合率及Kappa值等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。计量资料经过正态齐性检验后均符合正态分布，采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。分析脑CTA对急性缺血性脑卒中的诊断价值，并进行Kappa一致性检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断情况

脑CTA初始诊断急性缺血性脑卒中126例，排除急性缺血性脑卒中34例；住院期间经进一步临床综合诊断发现，最终确诊急性缺血性脑卒中的患者127例，非急性缺血性脑卒中患者33例。在初始诊断为急性缺血性脑卒中的患者中，为了明确诊断或进一步进行血管内治疗，依据病情变化情况或患者接受程度，有19例患者住院期间接受了脑磁共振检查，有8例患者接受了经导管脑血管造影检查；在排除急性缺血性脑卒中的患者中，有7例患者住院期间接受了脑磁共振检查，5例患者接受了经导管脑血管造影检查。

2.2 脑CTA对急性缺血性脑卒中的诊断价值

脑CTA诊断急性缺血性脑卒中的灵敏度为97.6%（124/127），特异度为93.9%（31/33），漏诊率为2.4%（3/127），误诊率为6.1%（2/33），约登指数为0.916，阳性预测值为0.984，阴性预测值为0.912，准确度为96.9%（155/160），Kappa值为0.906（U=11.457，P﹤0.01)。脑CTA（含图像重建及分析）检查所用时间为8~19 min，平均（12.7±3.2）min。（表1）

表1 脑CTA与临床综合诊断对急性缺血性脑卒中的诊断结果对照

2.3 脑CTA的脑血管检查结果

在脑CTA诊断准确的124例急性缺血性脑卒中患者中，颈内动脉闭塞患者19例，椎动脉闭塞患者9例，大脑中动脉闭塞患者64例，大脑前动脉闭塞患者27例，大脑后动脉闭塞患者5例；漏诊患者3例，其发病时间均短于6 h，发病部位均位于内囊膝部，因血管迂曲而影响了判断；因图像质量问题导致脑CTA显示大脑后动脉的血管显著变细、不显影，导致2例患者被误诊为急性缺血性脑卒中。所有患者在脑CTA检查期间均未发生造影剂过敏现象，住院期间也未发现造影剂相关肾病。

3 讨论

近年来，经过循证医学证据的不断积累，急性缺血性脑卒中一旦明确诊断，在特定时间窗内则可接受血管再通治疗，特别是在没有介入治疗条件的基层医院，早期明确诊断对于及时开展静脉溶栓治疗具有重要意义[15]。然而，当患者的症状及体征不典型且早期影像学检查又无显著表现时，治疗常陷于被动、延迟。本研究结果显示，脑CTA可以早期准确、安全地诊断急性缺血性脑卒中，灵敏度和特异度分别为97.6%和93.9%，而且脑CTA可以显示与卒中相关的罪犯血管，这为下一步的血管内治疗提供了有价值的参考信息。

《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中建议，对于急性缺血性脑卒中的治疗，重组组织型纤溶酶原激活剂的治疗时间窗为3.0~4.5 h以内，尿激酶的治疗时间窗为6 h内。若前循环闭塞发病在6个小时内或经过严格影像学筛选的6~24 h内，后循环大血管闭塞发病在24小时内，则选择血管内介入治疗[9]。因此，在上述时间范围内明确诊断对于选择治疗方式具有重要参考价值，特别是影像学检查，可以为脑卒中的诊断提供直接依据。然而，对于发病6 h内的急性缺血性脑卒中，脑CT平扫通常显示不出明显的缺血病灶，甚至部分病灶在24 h内均没有典型表现[16-17]，这就限制了普通脑部CT平扫对急性缺血性脑卒中的诊断价值，其主要的作用在于第一时间排除脑出血，为抗血栓药物的使用提供依据。核磁共振可以在较早期（发病6~24 h）诊断缺血性脑卒中，但由于设备不普及、扫描参数多、操作复杂等原因，无法显示其在缺血性脑卒中方面的优势[18-19]。相比于脑CT平扫和核磁共振检查，脑CTA检查具有较多优势：一方面，与普通脑部CT平扫相比，虽然仅增加了注射造影剂的过程，时间一般增加了5~10分钟[20]，但增加了血管信息，当普通脑部CT平扫不能分辨是否存在缺血灶时，脑CTA检查可以显示血管中断情况，诊断符合率高于经导管脑血管造影检查[21]，据此可诊断缺血性脑卒中，并显示出罪犯血管的位置。另一方面，检查时间明显短于脑部磁共振成像，并避免了磁共振检查空间狭小、环境相对密闭、噪音较大的环境，减少了对患者心理的影响[22]，患者接受度较高。

本研究结果显示，脑CTA诊断早期急性缺血性脑卒中的灵敏度和特异度均较高，其主要原因是脑CTA不仅可以直接显示脑部血管的连续性，还可以进行三维重建，尽可能地避免平面扫描对诊断结果的影响。颅内血管与心脏冠状动脉不同，颅内血管的移动性较差，而心脏冠状动脉受心脏收缩和心率的影响较大[23]。在检查过程中，若患者的头部没有明显的移动，一般颅内血管的成像效果较好，但存在的问题是，颅内血管的迂曲程度比心脏冠状动脉明显，可能会影响对远端较小血管和分支血管的判断。本研究中，漏诊和误诊的病例都是因为远端血管变细、迂曲造成图像质量受到影响，从而导致判断错误，但其在较大血管的成像中比较少见，因此，造成的不良后果通常较小。

脑CTA检查的主要风险是会引发造影剂相关不良反应，其中，过敏反应和造影剂肾病的发生率较高[24-25]。事实上，目前，造影剂导致过敏反应的发生率较低，部分医疗机构已经取消检查前的过敏测试。临床中造影剂肾病的发生率也较低，一是避免对高龄、糖尿病肾病等容易发生造影剂肾病的高危患者进行脑CTA检查；二是脑CTA检查所使用造影剂的剂量较小，且检查后会及时给予水化治疗。

综上所述，脑CTA可以准确、快速、安全地对急性缺血性脑卒中进行诊断和血管评估，值得临床推广。