周丹

患者男，79 岁。因“转移性右下腹痛1 d”于2020年11月7 日至绵阳市第三人民医院就诊。入院前1 天，患者在无明显诱因下突发中上腹隐痛不适，持续性疼痛，不向其他部位放射，无阵发性加重，当时未予重视，后疼痛部位逐渐转移并固定至右下腹，且疼痛加重而不能忍受，伴恶心，稍感腹胀，不伴呕吐；自觉畏寒、发热。入院后询问病史，患者自诉无腹泻、便血，无咳嗽、咳痰、胸闷、气紧，无尿频、尿急、尿痛、血尿；患病以来精神稍差；既往患有高血压3年[最高血压200/未知mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，未服用药物治疗；吸烟50年余（约8 支/d；饮酒50年余（约500 g/d）。入院查体：体温37.6 ℃，脉搏72 次/min，呼吸19 次/min，血压136/58 mmHg；腹韧，右下腹压痛、反跳痛；肌紧张；肠鸣音2 次/min。辅助检查：彩超检查提示右下腹阑尾解剖区见一管状弱回声，考虑急性阑尾炎。实验室检查：白细胞计数5.7×109/L，中性细胞百分比88.6%，血清肌钙蛋白I 5.400 ng/mL，肌红蛋白91.22 ng/mL。患者入院后完善2 次心电图检查。第1 次心电图示窦性心律64 次/min；Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1T 波浅倒置；V2～V6T 波巨大倒置，呈尼亚加拉瀑布样改变；V2、V3ST 段水平抬高0.10 mV，QT 间期0.63 s，见图1。入院诊断：急性阑尾炎，急性冠脉综合征（可疑），高血压3 级（极高危）。予抗感染治疗后，患者疼痛稍有缓解。第2 天实验室检查示血清肌钙蛋白I 4.022 ng/mL，肌红蛋白54.95 ng/mL。入院12.5 h 后第2 次心电图示窦性心律62 次/min；Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1T 波浅倒置；V2～V6T波巨大倒置，呈尼亚加拉瀑布样改变；V4、V5ST 段压低0.05～0.10 mV，QT 间期0.63 s，见图2。心脏彩超检查示二尖瓣、三尖瓣少量反流。冠状动脉CT 血管成像检查示：（1）冠状动脉右优势型；（2）左侧冠状动脉：左主干管壁欠光滑，见结节状钙化灶，局部管腔轻度狭窄，前降支管壁毛糙，近中段管壁见多发钙化斑及少许软斑，最狭窄处约70%，远段显影良好；（3）右侧冠状动脉：右主干管壁欠光滑，起始部见钙化灶及软斑，局部管腔狭窄约50%，前水平段及垂直段管壁散在钙化及软斑，管腔轻中度狭窄；（4）左心室稍饱满，未见心包积液。予抗凝、降脂、降血压及积极抗感染治疗后，患者腹痛症状明显缓解，无畏寒、发热，肠鸣音可。入院第4 天查血清肌钙蛋白I 0.776 ng/mL。家属拒绝冠状动脉造影检查，待病情好转后于入院第6 天出院。出院诊断：急性阑尾炎，冠心病，高血压3 级（极高危）。

图1 患者入院时的心电图

图2 患者入院12.5 h 后的心电图

讨论急腹症是指腹腔内、盆腔以及腹膜后组织和脏器发生的一种急剧病理变化，主要表现为急性腹痛，同时伴随全身反应的一系列临床综合征。该病具有起病急、病情进展迅速的特点，需要临床医师及时诊断和治疗，否则可能危及患者生命。

尼亚加拉瀑布样T 波是由美国波士顿哈佛医学院的Hurst JW 教授于2001年提出。由于这种形态特殊的T 波酷似世界最大的尼亚加拉瀑布，故将这种巨大倒置的T 波命名为尼亚加拉瀑布样T 波。尼亚加拉瀑布样T 波多见于各种颅脑病变、阿斯综合征发作后、急腹症等[1]。亦有文献报道，当发生心肌酶谱异常、急性心肌梗死时也可出现[2-3]。其发生机制可能是交感神经过度兴奋会释放大量儿茶酚胺，从而刺激下丘脑星状交感神经及冠状动脉痉挛，造成急性心肌缺血，使心室肌复极过程明显受到影响而出现巨大倒置T 波和QT 间期显著延长[4]。患者入院诊断为急性化脓性阑尾炎、急性腹膜炎，可能因强烈的疼痛导致交感神经兴奋过度，使大量儿茶酚胺释放入血，引发体内儿茶酚胺风暴，交感神经广泛而强烈的刺激导致心肌细胞直接损伤；心外膜冠状动脉痉挛则引发广泛的心外膜心肌缺血，进而出现尼亚加拉瀑布样T 波心电图改变。急腹症所致的尼亚加拉瀑布样T 波，有时与心内膜下心肌缺血导致心室复极延迟的T 波改变难以鉴别。研究表明，肌钙蛋白I 异常与急性冠脉综合征所致的心肌细胞损伤密切相关[5]。患者既往有未予控制的高血压危险因素，入院时伴有肌钙蛋白I 和肌红蛋白明显升高，且予抗凝、降脂、降血压治疗后，肌钙蛋白逐渐降低。此外，患者入院第1 次心电图与入院后12.5 h 第2次心电图之间存在动态改变，V1、V2ST 段抬高恢复至基线水平，V4、V5出现ST 段压低，V2～V5T 波倒置加深。同时冠状动脉CT 血管成像检查支持冠心病的诊断。以上均提示患者可能为急腹症，同时伴有急性冠脉综合征的发生。

临床上呈“尼亚加拉瀑布样T 波改变”的急性冠脉综合征并不少见，但同时伴有急腹症的患者较为少见，易出现误诊或漏诊。不管是否伴有肌钙蛋白I 异常，尼亚加拉瀑布样T 波改变所见异常的T 波及QT 间期延长均是发生恶性心律失常的危险因素，可能危及患者生命[6]。因此，及时识别尼加拉瀑布样T 波的同时，明确肌钙蛋白I 有无异常对于临床诊断与治疗具有重要意义。