倪华夫 王锦华 方兴

研究表明，急性颈内动脉末端闭塞占前循环脑梗死的20%～30%[1]。根据脑血管造影图像侧支血流模式、血栓形态和累及血管不同，急性颈内动脉末端闭塞可分为I 型、L 型和T 型[2]。目前指南推荐血管内治疗作为急性前循环大动脉闭塞的首选治疗方法[3]。由于颈内动脉末端闭塞的血栓负荷量大，再通率低，患者致残率和病死率均较高[4-5]，目前对于首选大口径抽吸导管抽吸取栓还是支架取栓，临床上尚未统一意见。研究表明，对于L 型和T 型颈内动脉末端闭塞，采取大口径导管抽栓能快速减少和清除血栓[6]。然而，另一项回顾性研究表明，对于美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分高、颈内动脉闭塞位置高的患者，应早期行支架取栓或支架联合抽吸取栓治疗[7]。但既往随机对照试验、Meta 分析等均未就抽吸取栓或支架取栓的优劣得出一致结论[8-11]。因此，本研究对颅内支撑导管联合Solitaire FR 取栓支架（Solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy，SWIM）技术再通颈内动脉末端闭塞脑梗死患者的效果进行观察，以期为临床诊治提供参考。

1 资料和方法

1.1 临床资料 宁波市北仑区人民医院神经内科2019年1月至2020年12月收治急性颈内动脉末端闭塞脑梗死患者13 例，均行SWIM 技术取栓再通治疗。其中男11 例，女2 例，年龄58～89（73.62±10.10）岁；血栓形态：I 型4 例，L 型4 例，T 型5 例；发病时NIHSS 评分18（10，25）分；入院至股动脉穿刺（door to puncture，DTP）时间85（40，258）min；机械取栓前接受静脉溶栓7 例；均无支架植入。纳入标准：（1）心源性栓塞；（2）年龄18～90 岁；（3）发病至接受治疗的时间＜16 h；（4）治疗方式依据《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018》血管内介入治疗标准[3]（对于发病时间＜6 h 的患者符合静脉溶栓标准，经患者或家属同意，予静脉溶栓联合血管内桥接治疗；对于有静脉溶栓禁忌证或家属拒绝静脉溶栓的患者，直接行血管内取栓治疗；对于发病时间6～16 h 的患者，行头颅CT 灌注，提示核心梗死体积＜70 mL，缺血组织体积与梗死体积的比值≥1.8，缺血半暗带体积≥15 mL[12]）；（5）NIHSS 评分≥6 分；（6）全脑血管造影证实颈内动脉末端闭塞，病变侧大脑前动脉存在。排除标准：（1）头部CT检查显示颅内出血；（2）患侧血管串联病变或重度狭窄（＞70%）；（3）卒中前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分≥2 分。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022LP008），所有患者或家属知情同意。

1.2 手术方法 患者取平卧位，全身麻醉，常规消毒、铺巾，术中不予全身肝素化，穿刺右侧股动脉成功后，置入8F 动脉鞘。行全脑血管造影检查，评估血管情况。在泥鳅导丝和5F 多功能导管的引导下，将8F 引导管或6F 长鞘留置在病变侧颈内动脉起始部；同轴送入Synchro 2（0.014 cm×200 cm）微导丝、Rebar 27 微导管、5F Navien 中间导管；在微导丝和微导管的辅助下，将Navien 中间导管跟进至闭塞部位；微导丝和微导管小心通过闭塞段血管超选至大脑中动脉M2 段，撤出微导丝后，在微导管内手推对比剂，以确认微导管位于血管真腔内；将Solitaire FR 取栓支架（6 mm×30 mm）置入闭塞段释放，造影检查确认远端血流恢复；静置Solitaire FR 取栓支架5 min 后，Navien 导管跟进至血栓表面，关闭中间导管冲洗；使用50 mL 注射器保持负压抽吸Navien 导管，同时回撤支架，待进入Navien 导管内一起撤出体外，直至导管内血流通畅或抽不出血栓时结束抽吸。即刻复查全脑血管造影，评估血管情况。采用改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）进行再通评估，如果颈内动脉和分支血管完全再通，则结束手术；如果血管未完全再通，重复上述操作，再取栓1 次，最多取栓4 次。SWIM 技术成功开通不同血栓形态的颈内动脉末端闭塞脑梗死患者的全脑血管造影图像，见图1。

图1 颅内支撑导管联合Solitaire FR 取栓支架技术治疗颈动脉末端闭塞所见[A：健侧颈内动脉造影正位；B：造影正位显示颈内动脉末端闭塞；C：中间导管到位（黑色箭头所示），支架到达大脑中动脉（白色箭头所示）；D：取栓后显示颈内动脉末端完全再通]

1.3 围术期管理 术后将患者转入重症监护室（intensive care unit，ICU），控制血压＜120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），维持生命体征；（2）术后即刻以及6、24 h 行头颅CT 检查，以判断是否存在颅内高密度影，鉴别脑出血和对比剂滞留；（3）术后排除脑出血后，予阿司匹林100 mg/次、1 次/d 口服治疗；若CT 检查明确存在脑出血，且出血量＞20 mL、大脑中线偏移明显，则开颅行颅内血肿清除+去骨瓣减压术治疗。（4）术后1 d 尝试停用呼吸机，若成功脱机则转回神经内科病房；若无法脱机则继续ICU 监护治疗，每天尝试停用呼吸机，直至能成功脱机。

1.4 观察指标 观察患者临床结局，主要包括术后血管再通情况、并发症、神经功能状况以及预后情况。（1）采用mTICI 评估血管再通情况：3 级为完全再通，2a、2b 级为部分再通，0、1 级为再通失败。（2）采用NIHSS 评估神经功能状况：NIHSS 评分范围为0～42分，0～4 分为轻度卒中，5～14 分为中度卒中，15～19分为中重度卒中，20～42 分为重度卒中。（3）术后3 个月采用mRS 评估患者预后情况，mRS 评分≤2 分为预后良好，＞2 分为预后不良，6 分为死亡[13]。

2 结果

术后颈内动脉成功再通12 例（92.3%）；mTICI 0 级1 例，2a 级2 例，2b 级1 例，3 级9 例；术后24 h并发脑实质出血3 例，主要为术后脑梗死出血转化，最终均因脑疝形成而死亡；术后3 个月NIHSS 评分2（0，5）分，较术前18（14，18）分明显降低（P ＜0.05）；术后3 个月mRS 评分0 分3 例，1 分5 例，3 分2 例，6 分3 例，见表1。

表1 13 例急性颈内动脉末端闭塞脑梗死患者临床结局

3 讨论

颈内动脉末端闭塞导致的急性脑梗死是最严重的缺血性脑卒中类型之一。DEFUSE-3[12]、ESCAPE[13]、MR CLEAN[14]、EXTEND-IA[15]、SWIFT PRIME[16]、REVASCAT[17]等多中心研究结果发现，对于16 h 内的颈内动脉末段闭塞患者，采用血管内机械取栓治疗能显著改善患者预后，但这些研究未作血栓形态亚组分析。因此，关于支架取栓治疗不同血栓形态的急性颈内动脉末端闭塞患者临床效果，仍需更多临床研究加以证实。由于颈内动脉末端闭塞患者的血栓负荷量大，再通率低，因此选择单纯支架取栓或抽吸目前仍存在争议。当遇到单纯支架取栓或抽吸开通困难时，可以选择支架+抽吸导管或中间导管结合的SWIM 技术。本研究使用SWIM 技术治疗急性颈内动脉末端闭塞脑梗死，结果显示术后血管再通率为92.3%，预后良好率为61.5%。相关文献报道，使用SWIM 技术进行颅内大动脉急性闭塞的机械血管再通，可提高取栓成功率，减少远端栓塞事件的发生[18]。本研究结果显示，13 例脑梗死患者术后3 个月NIHSS 评分较术前明显降低。

在临床实践中，经常会遇到颈内动脉末端闭塞患者取栓困难的情况。目前心源性栓塞的取栓方式主要有单支架取栓、单纯导管抽吸、双支架取栓、支架联合抽吸取栓等。由于颈内动脉急性闭塞的血栓质地坚韧，体积较大，黏附力强，因此单纯支架抓取或导管抽吸均存在困难。研究表明，支架在回拉过程中易对血管内皮造成损伤；如果颈内动脉末端血管直径比抽吸导管大，单纯抽吸效果不佳，同时在导管回撤过程中可能出现远端栓子破碎，造成血栓逃逸，这会增加血管再通所需时间和成本[19]。球囊导引导管近端可阻断血流，以降低血栓逃逸风险，但操作相对复杂；由于前交通动脉和后交通动脉的开放，多数情况下不能对近端血流形成良好的控制[20]。使用双支架取栓技术治疗急性颈内动脉末端T 型血栓的血管再通率较高[21]，但存在对血管壁牵拉损伤大、支架相互铰链难以取出等问题，应用时需谨慎选择。然而，SWIM 技术将单纯支架取栓与导管抽吸联合使用，5F Navien 导管头端柔顺，顺应性好，且在Solitaire FR 取栓支架的锚定作用下，可迅速到达颈内动脉末端[22]，特别是入路迂曲的血管，能够缩短支架回拉过程中损伤血管内皮的距离。此外，Navien 导管抽吸力强，在操作过程中可以获得理想的近端血流控制效果，导管靠近血栓表面抽吸又能降低血栓破碎后逃逸引发新栓塞事件的风险[19]。

良好的侧支循环与颈内动脉末端闭塞的再通、再灌注和功能预后相关[23]。对于I 型血栓，当良好的侧支循环代偿改善缺血组织的低灌注时，颈内动脉末端闭塞甚至可能无症状。对于T 型血栓，会阻断患侧大脑前动脉和中动脉，导致大脑半球缺血梗死，如果开通越晚，则患者核心梗死区越大，开通后发生再灌注出血的可能性也较高。对于L 型血栓，保留了大脑前动脉的供血区域，且通过软脑膜，可代偿改善大脑中动脉供血区。13 例患者中有3 例因并发脑实质出血而死亡，均为T 型血栓患者，这可能是因为T 型血栓患者侧支循环代偿差，虽然开通血管，但仍是一种无效灌注，甚至为有害灌注。

综上所述，SWIM 技术治疗急性颈内动脉末端闭塞脑梗死相对安全、有效，具有较高的开通率。但本研究为单中心回顾性研究，且样本量小，无对照组，可能存在结果偏倚。