倪红林 刘岚 潘筱蔚 沈静秋

1960年Pick 和Langendorf 提出了区分室上性心动过速和室性心动过速。一直以来，心电图宽QRS 波群心动过速（wide QRS complex tachycardias，WCT）的鉴别诊断仍然是一项极具挑战性的工作。WCT 是指QRS 时间≥120 ms 连续出现3 次及以上、频率＞100 次/min 的心动过速，其中起源于不同心室部位的室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）与室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）伴功能性或固定性束支、分支传导阻滞约占除起搏器相关心动过速的95%[1]。从上世纪60年代起，WCT 的心电图鉴别诊断标准（主要鉴别VT 与SVT，预激性心动过速从某种意义上来说，其心室激动的模式与VT 几乎无差别，因此一直是各种鉴别诊断流程的盲区[1]）开始演变为诊断流程而相继推出，虽然所有的方法和标准展示了各自的诊断优势，且促成了越来越多的工作，但每一种方法都有诊断缺陷和实际限制[2]。因此，亟需突破的传统分析思维研究出一种易理解记忆、有效、可行的鉴别方法，以便于急诊应用。因此，本研究报道了一种新的宽QRS 波群心动过速鉴别方法的推演与初步应用。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年1月至2022年9月在嘉兴市第一医院就诊的心电图出现WCT 的128 例患者为研究对象，其中男85 例，女43 例；年龄6～92（59.2±6.5）岁。纳入标准：（1）常规心电图检查显示QRS 时间≥120 ms 连续出现3 次及以上、频率＞100 次/min 的单形性心动过速；（2）经临床和（或）心内电生理检查证实为VT 或SVT。排除标准：（1）临床资料不完整；（2）心室起搏相关性WCT；（3）心电图干扰较大。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：LS2022-KY-140），所有患者知情同意。

1.2 方法 （1）收集患者常规同步12 导联心电图，采用纳龙科技MedView 心电信息管理系统打图模式打印心电图；由专业的心电图医师在未知WCT最终明确的临床诊断结果基础上进行判读。（2）分别用新方法[①QRS 波群Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 型，aVR 呈QS 型时诊断VT，否则进入第2 步；②Ⅰ、aVF、V6任一导联呈QS 型时为VT，否则进入第3 步；③Ⅰ、aVF、V6均以S 波为主时为VT，否则进入第4 步；④V1（V2）不呈典型束支传导阻滞特征时为VT，否则为SVT] 与2008年Vereckei 等提出的aVR 法[①QRS波群起始为R 波时诊断VT，否则进入第2 步；②起始r 波或q 波时间＞40 ms 时为VT，否则进入第3步；③以QS 为主波时，起始部分有顿挫为VT，否则进入第4 步；④QRS 波群初始40 ms 的激动速率（Vi）/QRS 波群终末40 ms 的激动速率（Vt）≤1 时为VT，Vi/Vt＞1 时为SVT][3]鉴别流程进行诊断。（3）与通过观察房室传导关系、WCT 发作前后窦性心律等基础节律时QRS 波群特征、心内电生理检查等明确诊断WCT 性质的结果进行对比。

1.3 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件。计数资料组间比较采用χ2检验。灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%，特异度=真阴性/（真阴性+假阳性），准确度=真阳性+真阴性/（真阳性+假阴性+真阴性+假阳性）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 新方法与aVR 法诊断结果 新方法诊断VT 90 例，SVT 38 例；aVR 法诊断VT 79 例，SVT 49 例；经临床明确诊断VT 86 例，SVT 42 例，其中VT 占WCT 的62.5%。

2.2 新方法与aVR 法诊断VT 结果比较 新方法诊断VT 的灵敏度、准确度均明显优于aVR 法，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两种方法诊断VT 的特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 新方法与aVR 导联法诊断VT 结果比较

2.3 新方法与aVR 法各步骤诊断VT 结果比较新方法第2、4 步诊断VT 的准确度均明显高于aVR法，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 新方法与aVR 法各步骤诊断VT 结果比较

3 讨论

WCT 的鉴别诊断存在很多难点与挑战，一直是心电图领域研究的热点。VT 被认为是最常见的，约占从电生理实验室评估的患者中取样的WCT 的80%，但实际临床中WCT 中VT 的真实发病率仍不确定[4-6]。本研究显示，VT 占WCT 的65.2%。50 多年来，鉴别诊断的标准与流程不断推新。国外某研究发现，WCT 5 种心电图方法（Brugada 流程、Bayesian 流程、Griffith 标准、aVR 法、ⅡR 波峰时间标准）诊断VT 的灵敏度、特异度存在显著差异，但都只有中等的准确度（69%～77%）[7]。2016年提出的VT 积分法研究中，积分≥1 分诊断VT 的准确度（83.1%）高于aVR 法（73.4%）、Brugada 流程（80.4%）[8]。本研究运用aVR 法诊断VT 的准确度为77.3%，与上述研究结果相近。目前仍没有一种算法或标准可以推荐为诊断WCT 的首选方法[2]。

笔者通过深度剖析各项鉴别流程得出以下经验。（1）重视P 波和QRS 波群之间的关系：有无房室分离（最重要），心室夺获，室性融合波群；（2）重视心电轴方向，特别是初始部分除极方向；（3）重视QRS波群的传导特征，特别是起始部分的传导特征；（4）重视QRS 波群特征（V1，V2，V6，左、右束支传导阻滞），是否与窦性心律下特征一致。新方法的思路尝试突破关注房室传导关系、心室波形等的边界，结合心脏解剖、心脏电生理、心电向量、现有各诊断流程、导管消融等知识从最早心室起源部位突破，并结合其与希浦系统间的关系进行判断。然后选取128 例患者进行初步应用与验证，结果显示新方法诊断VT的灵敏度（97.7%比79.1%）、准确度（93.8%比77.3%）均明显优于aVR 法，两种方法诊断VT 的特异度（85.7%比73.8%）比较差异无统计学意义。

最后，本研究比较了两种方法各步骤诊断VT的准确度。第1 步：心室流出道位于整个心室位置偏高的心底部，且心室除极扩布的总方向指向下方[1]，因此在肢体导联表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 型，aVR 呈QS 型，多伴aVL 呈QS 型。此处无传导系统，也无房室旁路的解剖基础，故此处起源的激动极高概率为室性，但推测伴左前侧壁旁路或非特异性心室内传导阻滞（nonspecific intraventricular conduction delay，NICD）时可能会出现此图形。本研究符合第1步图形的发生率为14.1%，准确度为100.0%。第2步：Ⅰ在肢体导联从右指向左，如呈QS 型，则意味着此处心室最早激动起源于心室最左侧游离壁；aVF 则从上指向下，如呈QS 型，则意味着此处起源于心室最下部；V6在胸导联指向左后（靠近心尖部位），如呈QS 型，则意味着此处起源于靠近心尖部。此3 处部位无传导系统的解剖基础，因此这些部位起源的激动很可能为VT，当然也有可能为SVT 激动经左侧游离壁或后间隔等的房室旁路顺传心室或心肌梗死时的宽SVT。本研究逐步诊断符合第2 步图形的发生率为28.1%，准确度为94.4%。第3 步：Ⅰ、aVF、V6如均以S 波为主，结合第2 步，意味着此处心室最早起源部位临近第2 步涉及的3 个部位交界区域，因此此处起源的激动最大可能来源于室性。本研究逐步诊断符合第3 步图形的发生率为7.0%，准确度为100.0%。第4 步：V1（V2）典型束支传导阻滞特征在QRS 时间≥120 ms 基础上，需联合传导与波形特征进行鉴别。（1）V1呈典型右束支传导阻滞特征：如呈rSR’或rsR’型，则需r 波锐利、R’波粗钝；如呈单相R 波，则需R 波升支有切迹，且需符合Vi＞Vt 的特点，当判断困难时可观察V2的起始传导特征；如呈qR 型，则需伴升支切迹或无切迹。（2）V1呈典型左束支传导阻滞特征：V1与V2均呈rS型，或V1呈QS 型，伴V2呈rS 型（均须符合r 波锐利）或均呈QS 型（RS 间期＜70 ms）。作为与SVT 鉴别最主要的步骤，新方法对V1（V2）典型束支传导阻滞特征在以往流程如Griffith 标准的基础上进行了补充与细化，在求证的过程发现可提高对部分SVT伴右心室肥大与前（间）心肌梗死、NICD 诊断的准确度。本研究逐步诊断符合第4 步图形的发生率为50.8%，准确度为90.8%。

通过本研究结果，笔者总结了aVR 法的局限性和新方法的优势。（1）VT 的折返出口靠近希浦系统时，其心室的除极则在希浦系统内，使这些VT 的Vi/Vt 判断出现错误，是多种流程鉴别的难点[1]。但新方法第3 步（aVR 法5 例因Vi/Vt＞1 误判的VT，在新方法第3 步中均正确判断为VT）及第4 步（aVR法正确性为75.0%，新方法为90.8%）提升了其判断准确度；（2）当起源于部分心室流出道或部分左束支传导阻滞时，aVR 呈QS 型，S 波无切迹或切迹在QRS 顶部，加上起始结束部分有时难于精确导致判读困难，但本研究第1 步（可迅速筛选出高准确度的流出道VT）与第4 步（左束支传导阻滞起始传导特征V1、V2比aVR 有优势）提升了判断准确度；（3）当存在引起部分右心室肥大、NICD 时，aVR 呈R 型，易误判为VT，但此情况本研究2 例在第4 步判断时V1仍能看到典型的束支传导阻滞特征。

综上所述，本研究从最早心室起源部位的心电图特征出发，结合其与希浦系统的关系推演，提出了新的诊断指标，初步应用新方法诊断VT 的灵敏度、特异度、准确度均高于aVR 法，且有思维模式，易理解记忆，便于推广。但是在部分SVT 伴旁路顺传（除第3 步）、心肌梗死、NICD、基础心肌病等情况时也存在局限性。新方法需要大样本多中心研究进一步证实。