余春燕 吴德军 陈毓

急性肺栓塞是一种致命性心血管危急重症，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死；肺部循环障碍是该病的主要病理学改变，患者临床表现为胸痛、呼吸困难、咳血等[1]。随着治疗手段的不断优化，急性肺栓塞死亡率虽然明显下降，但仍是死亡率极高的危急重症，因此准确评估急性肺栓塞危险分层对于预后的判断具有重要意义[2]。急性肺栓塞发生的直接原因是脱落的血栓堵塞肺动脉血管，而凝血系统、纤溶系统在该病进展过程中起重要作用[3]。血小板聚集是血栓形成的基础条件，血小板计数是否与肺栓塞危险分层有关尚未可知。研究显示，血小板活化是肺栓塞发生的前兆，且活化程度与病情严重程度明显相关[4]。血小板分布宽度是反映血小板活化的定量指标，但其在急性肺栓塞危险分层中的研究较少[5]。D-二聚体、纤维蛋白原是反映纤溶系统的血液学指标，与急性肺栓塞患者的预后有一定关系[6-7]。因此，本研究探讨了以上血液学相关参数在急性肺栓塞危险分层评估中的价值，以期为临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1月至2021年6月衢州市人民医院收治的183 例急性肺栓塞患者为研究对象，其中男96 例，女87 例；年龄40～86（63.16±12.47）岁；危险分层评估为中高危（中高危组）67 例，低危（低危组）116 例。不同危险分层患者临床资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。纳入标准：（1）急性肺栓塞的诊断符合《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[8]相关标准；（2）临床资料完整，有明确的危险分层结果；（3）既往无贫血、血小板减少症等血液系统疾病史；（4）入院前未接受过抗凝、抗血小板和溶栓治疗。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾功能不全；（2）合并类风湿关节炎、恶性肿瘤、严重感染；（3）合并脑卒中、心肌梗死、心脏瓣膜病、冠心病、肺动脉高压等急慢性心肺疾病。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：伦审Y 第（实2018-060）号]，所有患者知情同意。

表1 不同危险分层患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 危险分层评估 依据欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会联合发布的急性肺栓塞诊断和管理指南相关标准进行危险分层评估[9]：（1）心脏骤停、休克或持续低血压；（2）右心室功能障碍；（3）心肌损伤。若患者符合（1）任意症状、（2），和（或）（3），即判定为高危；若患者只符合（2）（3），则判定为中高危；若患者只符合（2）（3）任意一项，则判定为中低危；若患者上述3 项均不符合，则判定为低危。

1.2.2 血液学相关参数检测 入院当日抽取患者外周静脉血，离心后取上清液待测。采用美国贝克曼公司DxH800 型自动化血液分析仪检测血液学相关参数，包括血红蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、红细胞计数、平均红细胞体积、红细胞压积、平均红细胞血红蛋白、红细胞分布宽度、平均血小板体积、大血小板比率、血小板计数、血小板分布宽度等。

2 结果

2.1 不同危险分层患者血液学相关参数比较 中高危组患者纤维蛋白原、血小板计数均明显低于低危组，D-二聚体、红细胞计数、血小板分布宽度均明显高于低危组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；不同危险分层患者血红蛋白、平均红细胞体积、红细胞压积、平均红细胞血红蛋白、红细胞分布宽度、平均血小板体积、大血小板比率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 不同危险分层患者血液学相关参数比较

2.2 急性肺栓塞危险分层的独立影响因素分析以上述P＜0.05 的血液学相关参数为自变量、急性肺栓塞危险分层为因变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示纤维蛋白原（OR=0.990）、D-二聚体（OR=12.843）、红细胞计数（OR=1.626）、血小板计数（OR=0.986）、血小板分布宽度（OR=1.199）是急性肺栓塞危险分层的独立影响因素（均P＜0.05），见表3。

表3 急性肺栓塞危险分层的独立影响因素分析

2.3 血液学相关参数对中高危急性肺栓塞的评估效能 纤维蛋白原、D-二聚体、红细胞计数、血小板计数、血小板分布宽度评估中高危急性肺栓塞的AUC 分别为0.661、0.751、0.643、0.789、0.624，见表4和图1。

图1 血液学相关参数评估中高危急性肺栓塞的ROC 曲线

表4 血液学相关参数对中高危急性肺栓塞的评估效能

3 讨论

急性肺栓塞是一种死亡率极高的心血管急危重症，及时评估危险分层有助于判断预后、调整治疗方案。该病是一种血栓栓塞性疾病，血栓形成三要素“血液高凝、血流滞缓、静脉壁损伤”在疾病发生、发展中发挥重要作用[10]。血液高凝状态是血栓形成的主要因素，导致血液凝固性增加，血小板聚集能力增强。血液黏度升高会导致血流滞缓，易诱发血栓形成。多数急性肺栓塞患者伴有心血管疾病史，血管壁受到不同程度的损伤，易形成血栓[11]。由此推测，血液学相关参数可能参与急性肺栓塞的发生、发展，但其是否能作为评估危险分层的指标尚未可知，故本研究作了相关探讨。

血小板是凝血和止血的主要因子，当血管受损时，血小板会迅速聚集在受损的血管内皮细胞上形成血栓。纤维蛋白原是一种血液凝固因子，往往在凝血的最后阶段发挥作用，在凝血酶的作用下，可溶性纤维蛋白原转变为不溶性纤维蛋白原，促进凝血形成。血栓中含有大量不溶性纤维蛋白和沉积的血小板，且呈紧密的层状结构。本研究结果显示，中高危患者血小板计数、纤维蛋白原水平均明显低于低危患者，这是由于中高危患者血栓负荷更高，消耗了更多的血小板和纤维蛋白原，导致两者在血液中的水平显著下降。D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，也是纤溶状态的标志物，其水平增高提示血液呈高凝状态，血栓风险升高，多见于脑梗死、肺栓塞、心肌梗死、静脉血栓形成等血栓性疾病[12]。本研究结果显示，D-二聚体是急性肺栓塞危险分层的独立影响因素，D-二聚体水平越高提示血栓形成风险越大，危险程度越高。

血液黏度是影响血栓形成的直接因素，血液黏度高导致血流滞缓，从而影响微循环的正常灌注，患者易发生血栓或栓塞性疾病。反之，血栓负荷增加提示血液黏度较大。红细胞是血液黏度的影响因素之一，其水平升高可导致血液黏度呈非线性增加[13]。相比于低危患者，中高危急性肺栓塞患者血栓风险和负荷更高，血液黏度越大，体现在红细胞计数水平升高。研究表明，血栓性疾病患者存在血小板活化，尤其在血管壁损伤的情况下，凝血酶等血小板诱导剂会促使血小板形态发生变化，进一步释放活性物质，促进血小板活化，诱发血栓形成[14]。血小板分布宽度是反映血小板容积变异的参数，其水平升高提示血小板大小不等程度增加，血小板活化程度越高，也意味着血栓形成风险增加[15]。本研究结果发现，中高危急性肺栓塞患者血小板分布宽度明显高于低危患者，这是由于中高危患者血栓负荷更大，血小板活化程度越高，体现在血小板分布宽度水平越高。

最后，本研究分析了血液学相关参数对中高危急性肺栓塞的评估效能，结果显示纤维蛋白原、D-二聚体、红细胞计数、血小板计数、血小板分布宽度评估中高危急性肺栓塞的AUC 分别为0.661、0.751、0.643、0.789、0.624。以上结果提示血液学相关参数评估急性肺栓塞危险分层的效能中等，各自存在一定的局限，如纤维蛋白原、D-二聚体具有良好的特异度，但灵敏度欠佳；红细胞计数、血小板计数、血小板分布宽度的灵敏度较好，但特异度不足。因此在实际临床中，不可盲目依赖血液学相关参数，仍需联合其他指标共同评估风险。

综上所述，纤维蛋白原、D-二聚体、红细胞计数、血小板计数、血小板分布宽度等血液学相关参数对急性肺栓塞危险分层具有一定的评估价值，可作为临床辅助检查手段。