邵丽丽 陆琦 潘学威 金洁 胡英嗣

迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）和脑梗死的进展是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）后持续神经功能缺损和不良预后的主要原因之一[1-2]。在临床实践中，通常采用经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）/经颅彩色编码双工超声（transcranialcolor-codeddupl sonography，TCCS）或血管造影检查等手段来识别存在DCI 风险的患者[3]。此外，TCD/TCCS 可用于血管痉挛严重程度的评估，同时可预测脑梗死的发生[3]。然而，DCI 也可以在未检测到相关血管痉挛的情况下发展[4]。炎症、皮质扩散抑制、脑血管栓塞和微循环功能障碍被认为是解释DCI 而不存在相关血管痉挛的替代机制，而这些病理情况通常无法通过血管相关检测获得[5-6]。然而，脑电图（electroencephalograph，EEG）能够检测由于灌注减少而导致的神经元退化，且不论潜在机制如何[7]。定量脑电图（quantitative electroencephalography，qEEG）能检测到缺血的早期变化，因此在许多情况下较经颅超声检查能更早、更可靠地预测DCI。有研究证明，持续至少5 h 的局灶性α功率降低≥40%与DCI 风险相关，且早期qEEG 功率变化可预测临床结果[7-9]。因此，本研究对qEGG α功率对早期SAH 后脑梗死的预测价值作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年6月至2021年3月温州怡宁老年医院收治的50 例非创伤性SAH 患者为研究对象，其中男26 例，女24 例；年龄43～76（57.9±12.4）岁；Hunt & Hess 分级：Ⅰ级16 例，Ⅱ级11 例，Ⅲ级8 例，Ⅳ级10 例，Ⅴ级5 例；整个监测期间处于清醒状态22 例，接受镇静、插管和机械通气28 例；SAH 发作时出现癫痫发作5 例；qEEG 监测期间出现发作间期癫痫样放电4 例；接受抗癫痫药物治疗9例；发生脑梗死11 例（脑梗死组，均接受机械通气和脑外室引流术治疗），无脑梗死39 例（无脑梗死组）。有无脑梗死患者性别、年龄、改良Fisher 量表评级、动脉瘤位置、脑室外引流（external ventricular drain，EVD）比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者Hunt&Hess 分级、镇静/通气比例比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）症状出现后72 h 内开始连续记录qEEG；（3）经CT 和脑脊液检查诊断为SAH。本研究经温州怡宁老年医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：K20190513），所有患者或监护人知情同意。

表1 有无脑梗死患者临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 qEGG 监测 在患者症状出现后72 h 内开始持续qEEG 监测2～20 d，记录监测时间、EEG 事件发生率、受影响通道个数、最大α 功率降低≥5 h 比例、α 功率降低≥40%持续时间等qEEG 参数。

1.2.2 TCD/TCCS 检查 患者至少每隔1 d 或有临床指征时进行TCD/TCCS 检查，记录血管痉挛比例、受影响通道个数、最大频率升高幅度、升高频率持续时间等TCD/TCCS 参数。在情况允许下，所有血管区域均在双侧采样。血管痉挛定义为峰值收缩多普勒频率＞4 kHz 或脑血流速度＞200 cm/s（提示即将发生DCI）。DCI 导致的脑梗死定义为SAH 后6 周内CT 或MRI 检查可见新的缺血性病变。

2 结果

2.1 有无脑梗死患者qEEG 参数比较 与无脑梗死组比较，脑梗死患者qEGG 监测时间、α 功率降低≥40%持续时间均明显延长，EEG 事件发生率、最大α 功率降低≥5 h 比例均明显较高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而受影响通道个数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 有无脑梗死患者qEEG 参数比较

2.2 有无脑梗死患者TCD/TCCS 参数比较 与无脑梗死组比较，脑梗死患者血管痉挛比例明显较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；而受影响通道个数、最大频率升高幅度、升高频率持续时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 有无脑梗死患者TCD/TCCS 参数比较

2.3 qEEG 参数对SAH 后脑梗死的诊断效能 所有通道的α 功率≥40%合计时间是识别SAH 后脑梗死的最优qEEG 参数，利用最佳截断值158 h 诊断SAH 后脑梗死的AUC、特异度、灵敏度分别为0.83、0.84、0.82，见表4 和图1。

图1 qEEG 参数评估SAH 后脑梗死的ROC 曲线

表4 qEEG 参数对SAH 后脑梗死的诊断效能

3 讨论

本研究结果显示，相比于TCD/TCCS 参数，有无脑梗死患者qEEGα 功率显示出显著差异。其中脑梗死患者在qEEG 中显示出更长和更强的α 功率下降，尤其是所有通道的α 功率≥40%合计时间≥158 h；提示qEEG 是识别DCI 治疗可能失败以及不可逆转的脑梗死即将发生的重要手段。

qEEG 功率分析、归一化和去趋势的自动在线分析性能允许在同一小时完成检测后立即将中值α 功率与单个阈值进行持续比较，可以提供神经元完整性的实时监测系统。而患者每天或每隔1 d进行TCD/TCCS 检查，结果显示有无脑梗死患者多普勒频率升高程度无明显差异，虽然TCD/TCCS 参数的灵敏度很高，但预测脑梗死的特异度却很低；这与张超等[8]研究结果一致。因此，在大脑血管中检测到的TCD/TCCS 改变不是脑梗死发展的早期决定因素。结合本研究结果与已发表文献的研究结果，笔者认为连续qEEG 能够及早检测到DCI 后相关大脑活动变化，且不论潜在的病理机制如何；这些变化可能会在大脑血管发生血管痉挛前表现出来[9-12]。DCI过程中的这些初始变化可能反映早期和可逆的缺血，并可能允许在早期予以应对措施。因此，在EEG事件发生后监测所有通道的α 功率≥40%合计时间可能是评估SAH 后脑梗死的重要指标。

综上所述，qEEG 是一种简单、无创、连续的诊断工具，qEEG 参数可预测SAH 后脑梗死，所有通道的α 功率≥40%合计时间的预测效能最佳。