胡北平 谢波 姬晓伟 钟磊 王海丽

心脏骤停是一种突发性、灾难性的急危重症，患者总体预后不良[1-2]。循证医学证据表明，心脏骤停患者出院存活率仅为8.8%[3]。该类患者的不良结局通常与心脏骤停后综合征有关，而全身性缺血再灌注损伤在这一过程中起着重要作用[4]。在预测心脏骤停患者神经功能不良预后的生物学标志物方面，神经元特异性烯醇化酶是目前心肺复苏指南唯一推荐的血清学标志物[5]。总的来说，评估心脏骤停患者预后的指标很少，值得临床进一步探讨。乳酸、阴离子间隙（anion gap，AG）、白蛋白校正阴离子间隙（albumin-corrected anion gap，ACAG）是辅助判断酸碱平衡和识别病因的指标。近年来相关研究报道ACAG 作为一种新型血清学标志物，与脓毒症[6]、进展期晚期肾脏病[7]等疾病严重程度和预后有关。因此，本文对入住重症监护室（intensive care unit，ICU）时ACAG 水平对心脏骤停患者预后评估的价值作一探讨，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料来源 通过检索美国ICU 电子病例数据集MIMIC-Ⅲ筛选出2001年6月至2012年10月入住ICU 的613 例成年心脏骤停患者的临床资料，其中男389 例，女224 例；年龄20～91（66.94±15.87）岁；合并高血压242 例，糖尿病186例，冠心病212 例，高脂血症144 例，心肌梗死88例，慢性肾脏病64 例，慢性阻塞性肺病71 例；入院时序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分6.0（4.0，9.0）分；入住ICU 时ACAG（19.91±4.64）mmol/L；AG（16.18±4.50）mmol/L；白蛋白（29.08±6.36）g/L；HCO3-（22.05±4.98）mmol/L；乳酸2.80（1.60，4.50）mmol/L；动脉血氧分压170（93，285）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；白细胞计数12.6（8.8，18.5）×109/L；血红蛋白（111.34±23.53）g/L；血小板计数205（150，268）×109/L；天冬氨酸氨基转移酶83.00（37.00，251.90）U/L；总胆红素11.97（6.84，23.68）μmol/L；肌酐106.08（70.72，159.12）μmol/L；血钾（4.27±0.85）mmol/L；血钠（138.23±4.82）mmol/L；血氯（104.86±5.95）mmol/L；血钙（2.07±0.36）mmol/L；血镁（0.82±0.20）mmol/L。纳入标准：（1）首次入住ICU；（2）成年心脏骤停患者，有ICD 编码。排除标准：（1）ICU 入住时间＜24 h；（2）重要研究变量缺失值较多。本研究提取的数据获得贝斯以色列迪康医疗中心和美国麻省理工学院附属机构审查委员会批准；同时通过了保护人类研究参与者考试（证书编号：36142713），并获得该数据库的下载及使用权。

1.2 资料收集 收集所有患者性别、年龄、入院时SOFA 评分、合并症等基本资料，入住ICU 时ACAG、AG、白蛋白、HCO3-、乳酸、动脉血氧分压、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、肌酐、血钾、血钠、血氯、血钙、血镁等实验室指标，ICU 入住时间、总住院时间以及入院28、90 d 生存情况。ACAG 计算公式为：ACAG＝AG+（44-白蛋白）×0.25[8]。本研究将ACAG 12～20 mmol/L的患者归为正常ACAG 组，＞20 mmol/L 的患者归为高ACAG 组。

2 结果

2.1 存活组与死亡组患者临床资料比较 根据入院90 d 患者生存情况分为存活组263 例，死亡组350 例。与存活组比较，死亡组患者年龄、ACAG、AG等均明显较高（均P＜0.05），而白蛋白、HCO3-、动脉血氧分压、血红蛋白以及合并冠心病、心肌梗死的比例均明显较低（均P＜0.05），总住院时间明显缩短（P＜0.05），见表1。

表1 存活组与死亡组患者临床资料比较

2.2 高ACAG 组与正常ACAG 组患者28、90 d 累积生存率比较 高ACAG 组患者28、90 d 累积生存率均明显低于正常ACAG 组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见图1。

图1 高ACAG 组与正常ACAG 组患者28、90 d 累积生存率的Kaplan-Meier 生存曲线（A：28 d 累积生存率；B：90 d 累积生存率）

2.3 心脏骤停患者入院28、90 d 死亡的独立危险因素分析 入住ICU 时高ACAG（＞20 mmol/L）是心脏骤停患者入院28、90 d 死亡的独立危险因素，其HR 值及95%CI 分别为1.388（1.074～1.795）和1.308（1.029～1.663），见表2。

表2 心脏骤停患者入院28、90 d 死亡的独立危险因素分析

3 讨论

本研究结果显示，与存活组比较，死亡组患者年龄、ACAG、AG 等变量值均较高，而白蛋白、HCO3-、动脉血氧分压和血红蛋白值均较低，冠心病和心肌梗死比例均较低，总住院时间较短。单因素Cox 回归分析显示高ACAG 组（＞20 mmol/L）是心脏骤停患者28、90 d 全因死亡率的预测因子；多因素Cox 回归分析结果显示高ACAG 组是心脏骤停患者28、90 d 全因死亡率的独立预测因子，表明入ICU 时ACAG 升高可作为心脏骤停患者不良临床结局的重要预测指标。

机体的正常生理功能依赖于酸碱平衡。如果机体出现酸中毒，可导致正常生理功能紊乱，主要包括动脉血管扩张、胰岛素抵抗、免疫功能受损、神经元兴奋性降低等；反之，当机体出现碱中毒，会导致心肌血流量减少、癫痫等[9-10]。AG 是指血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差，该指标有助于识别代谢性酸中毒以及潜在的原因。但是，由于急危重症患者通常合并低蛋白血症，AG 会随着白蛋白水平变化而发生增减[11]，往往干扰酸中毒的判断。因此，临床上提出使用ACAG 来判断酸碱平衡情况。ACAG 是通过白蛋白校正后的AG，相对更准确地反映机体内实际酸碱代谢情况[12]。而且，相对于碱剩余、动脉血pH、乳酸等传统指标，AG、ACAG 能直接通过外周血离子的计算而来，不受呼吸功能的影响。本研究显示心脏骤停患者白蛋白水平较低，且死亡组明显低于存活组。因此，选择ACAG 用以判断代谢性酸中毒是一个较为合适的血清学指标。

近年来研究发现，ACAG 在重症肺炎[13]、外科手术[14]等患者的病情监测和预后预测方面具有较高的临床价值。但在心肺复苏方面的研究鲜有报道。2013年Hagiwara 等[15]一项回顾性研究发现，低水平AG和ACAG 与心脏骤停患者自主循环恢复有关，且ACAG 的预测效能优于AG。2014年该研究团队另一项研究验证了这一结果，并给出AG、ACAG 的最佳截断值分别为27.8、31.7 mmol/L[16]。2017年Kaneko 等[17]一项前瞻性研究结果显示，AG＜39.2mmol/L、ACAG＜44.2 mmol/L 可用来预测心脏骤停患者自主循环恢复情况，且其预测效能优于强离子间隙。本研究结果发现，入住ICU 时高ACAG（＞20 mmol/L）是心脏骤停患者入院28、90 d 死亡的独立危险因素，其HR 值及95%CI 分别为1.361（1.054～1.758）和1.276（1.004～1.620）。

综上所述，入住ICU 时高水平ACAG 对心脏骤停患者预后具有一定的预测价值，可辅助临床医护工作者早期识别预后不良患者。但本研究也存在一些不足，比如这是一项回顾性队列研究、数据来自ICU 一个单中心研究、临床资料均来自国外患者等。