洪春霞 马闪珊 吕世文

心力衰竭是多种心血管疾病的终末阶段，由于患者心功能不全、心脏射血功能降低，造成肺部淤血，导致肺部出现渗出性病变和水肿，加上自身免疫功能降低，使得肺部易受到细菌感染，进而引发肺炎；而肺炎又会加重心力衰竭的症状，进而导致心力衰竭急性加重或死亡[1-2]。阿米卡星是氨基糖苷类抗生素，具有强效抑菌的作用，能减轻肺部炎症[3]。磷酸肌酸钠可营养心脏肌群，保护细胞膜，扩张冠状动脉，改善心脏功能，同时有利于减轻机体炎症反应[4]。目前关于两者联合应用于心力衰竭合并细菌性肺炎患者的疗效及机制研究较少。因此，本研究对注射用磷酸肌酸钠联合阿米卡星在心力衰竭合并细菌性肺炎患者中的应用效果作一观察，以期为临床治疗方案提供新思路，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年3月至2021年3月浙江大学医学院附属金华医院收治的82 例心力衰竭合并细菌性肺炎患者为研究对象，其中予注射用磷酸肌酸钠联合阿米卡星治疗41 例，为观察组；仅阿米卡星治疗41 例，为对照组。观察组男25 例，女16例；年龄43～71（56.74±5.45）岁；体重指数（22.46±1.95）kg/m2；心力衰竭病程（3.49±0.96）年；细菌性肺炎病程（3.13±0.64）d；纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级：Ⅳ级11 例，Ⅲ级19 例，Ⅱ级11 例。对照组男22 例，女19 例；年龄44～70（54.92±6.18）岁；体重指数（21.98±2.06）kg/m2；心力衰竭病程（3.75±1.04）年；细菌性肺炎病程（2.95±0.58）d；NYHA 心功能分级：Ⅳ级14 例，Ⅲ级18 例，Ⅱ级9 例。两组患者性别、年龄、体重指数、心力衰竭病程、细菌性肺炎病程、NYHA心功能分级等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]相关诊断标准；（2）经肺部影像学检查和痰培养证实合并细菌性肺炎；（3）NYHA 心功能分级≥Ⅱ级；（4）意识清晰，依从性良好，可配合完成治疗。排除标准：（1）合并肝、肾、肺等脏器严重疾病；（2）合并其他部位感染；（3）合并恶性肿瘤；（4）合并神经系统、免疫系统、血液系统疾病；（5）合并肺气肿、肺结核、慢性阻塞性肺病等其他肺部疾病；（6）对注射用磷酸肌酸钠、阿米卡星过敏。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：YI5624），所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均予利尿、强心、扩血管、平喘、吸氧、维持水电解质平衡、营养支持等常规治疗。（1）对照组在常规治疗的基础上予阿米卡星（规格：1 mL:0.1 g，国药准字：H51021246，成都海通药业有限公司）0.3 g（溶于250 mL 0.9%氯化钠溶液中）静脉滴注，1 次/d。（2）观察组在常规治疗的基础上予注射用磷酸肌酸钠[规格：1.0 g（按C4H8N3Na2O5P计），国药准字：H20203110，安徽先锋制药有限公司]0.2g（溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中）联合阿米卡星0.3 g（溶于250 mL 0.9%氯化钠溶液中）静脉滴注，1 次/d。治疗2 周后评价疗效。

1.2.2 观察指标 治疗2 周后，观察并比较两组患者肺炎疗效，症状改善时间，心功能指标，应激状态指标，血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-pro-BNP）水平变化，药物不良反应发生率等。（1）肺炎疗效的评估标准参考文献[6]：临床症状及体征无明显缓解，X 线检查显示肺部阴影无明显缩小为无效；临床症状及体征明显缓解，X 线检查显示肺部阴影明显缩小为有效；临床症状及体征消失，X 线检查显示肺部阴影基本或完全消失为显效。总有效率=（有效例数＋显效例数）/总例数×100%。（2）心功能指标包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收缩末期内径（left ventricular end-systolic diameter，LVESd）、左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）；使用美国GE 公司Voluson E8 彩色多普勒超声仪测定。（3）应激状态指标包括丙二醛（malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）。采用硫代巴比妥酸比色法测定血清MDA 水平，改良Hafeman 氏法测定血清GSH-Px 水平，氮蓝四唑法测定血清SOD 水平。（4）采用电化学发光法测定血清PCT、NT-proBNP 水平，免疫比浊法测定血清CRP 水平。

2 结果

2.1 两组患者肺炎疗效比较 观察组总有效率为92.68%，明显高于对照组的73.17%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肺炎疗效比较[例（%）]

2.2 两组患者症状改善时间比较 观察组退热、咳嗽消失、气喘消失、肺部湿啰音消失时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者症状改善时间比较（d）

2.3 两组患者治疗前后心功能指标比较 两组患者治疗前LVEF、LVESd、LVEDd 比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗2 周后观察组LVEF 明显高于对照组，LVESd、LVEDd 均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后心功能指标比较

2.4 两组患者治疗前后应激状态指标比较 两组患者治疗前血清MDA、GSH-Px、SOD 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗2 周后观察组血清MDA 水平明显低于对照组，GSH-Px、SOD水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后应激状态指标比较

2.5 两组患者治疗前后血清PCT、CRP、NT-proBNP水平比较 两组患者治疗前血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗2 周后观察组血清PCT、CRP、NT-proBNP水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平比较

2.6 两组患者药物不良反应比较 观察组治疗期间出现肾脏毒性2 例，皮肤过敏1 例，胃肠道反应1例，不良反应发生率为9.76%（4/41）；对照组出现肾脏毒性2 例，听力损伤1 例，皮肤过敏1 例，胃肠道反应1 例，不良反应发生率为12.20%（5/41）。两组患者药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

心力衰竭与肺炎可相互促进，致使患者出现呼吸困难、血氧供应不足等现象，导致病情加重[7-8]。研究表明，心力衰竭合并细菌性肺炎的主要病原菌为革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，而阿米卡星对这些病原菌较为敏感，可作为临床医生经验性用药的重要参考[9]。本研究结果显示，对照组单独使用阿米卡星治疗2 周后的总有效率为73.17%，提示阿米卡星治疗肺炎的疗效尚可。笔者分析原因，可能是阿米卡星能破坏细菌蛋白质生成，起到抑菌的作用，抗菌谱广泛，尤其对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等效果显著[10-11]。

磷酸肌酸钠是一种心肌保护药物。周德明等[12]报道，使用注射用磷酸肌酸钠联合阿卡米星治疗严重肺部感染合并心力衰竭的高龄患者，可明显降低心肌酶谱和脑钠肽水平，起到心肌保护的作用，从而改善心室功能。本研究结果显示，观察组治疗2 周后的总有效率、LVEF 均明显高于对照组，退热、咳嗽消失、气喘消失、肺部湿啰音消失时间均短于对照组，LVESd、LVEDd 均明显低于对照组；以上结果提示注射用磷酸肌酸钠联合阿米卡星治疗可缓解患者临床症状，改善心功能，提高临床疗效。笔者分析原因在于磷酸肌酸钠进入人体后以磷酸肌酸形态保存，作为骨骼肌和心肌的重要化学能量储备，有利于三磷酸腺苷能量再合成，从而改善心肌收缩能量代谢，提高心功能；同时磷酸肌酸钠还可阻止三磷酸腺苷介导的血小板聚集，改善缺血区域微循环，增加冠状动脉血流量，纠正缺血与缺氧症状，降低心肌耗氧量，减轻心肌缺血症状，促进患者病情转归[13]。研究表明，磷酸肌酸钠还能降低白细胞介素-6、超敏CRP等炎症因子的表达，提高转化生长因子-β 水平，在一定程度减轻机体炎症反应，促进炎症的消退[14]。

相关文献报道，氧化应激反应在心力衰竭的发生、发展中起着重要作用[15]。在正常状态下，氧自由基形成量与清除量维持动态平衡；当发生心肌缺血时，机体氧自由基会大量生成，如果抗氧化系统的清除能力较弱，最终可造成代谢失衡，氧自由基对细胞膜脂质形成攻击、破坏，引发氧化应激反应，最终导致细胞毒效应，促使心力衰竭的发生、发展，同时氧化应激反应还会加重肺部感染病情[16]。MDA、GSH-Px、SOD 均为氧化应激指标，其中MDA 为膜脂过氧化产物，可加重膜损伤；而SOD、GSH-Px 可起到抗氧化作用[17-18]。本研究结果显示，观察组治疗2 周后血清MDA 水平明显低于对照组，GSH-Px、SOD 水平均明显高于对照组；这表明注射用磷酸肌酸钠联合阿米卡星治疗可减轻机体氧化应激反应，缓解应激状态。笔者分析原因，可能是由于心肌缺血、缺氧和机体炎症可引起氧化应激反应，而磷酸肌酸钠可扩张冠状动脉，改善局部微循环，进而改善心肌缺血、缺氧症状，同时起到一定的抗炎作用，最终减轻机体氧化应激反应。研究指出，PCT、CRP 可反映肺炎严重程度，也可评估心力衰竭状态[19-20]。NT-proBNP 是评价心力衰竭患者病情及预后的重要因子，且在发生细菌性肺炎时明显升高[21]。本研究结果显示，观察组治疗2 周后血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平均明显低于对照组；提示注射用磷酸肌酸钠联合阿米卡星治疗可降低血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平，有利于减轻机体炎症，改善心力衰竭情况。最后笔者观察药物不良反应发现，射用磷酸肌酸钠联合阿米卡星治疗心力衰竭合并细菌性肺炎患者的安全性良好。

综上所述，注射用磷酸肌酸钠联合阿米卡星治疗心力衰竭合并细菌性肺炎安全有效，能有效缓解患者临床症状，改善心功能，减轻应激反应，降低血清PCT、CRP、NT-proBNP 水平。