钱婷婷 孙蕾 李艳彬

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者在有效时间窗内开展再灌注治疗，开通闭塞冠状动脉，挽救缺血心肌是缩短心肌梗死面积、改善心功能的关键[1-3]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是心肌血流重建术中创伤最小的一种术式，不仅能降低AMI 患者近远期病死率，而且能减少复发性心肌缺血的发生[4-5]。因此，准确评价PCI 前后左心室功能及同步性对于治疗方案的制定和临床疗效的评估至关重要。采用常规二维超声检查评价左心室功能及同步性时，需要将左心室假设为标准的椭圆结构，但存在一定的主观局限性[6-7]。实时三维超声心动图（real-time threedimensional echocardiography，RT-3DE）检查不仅能多方位观察左心室形状，同时克服了常规二维超声检查的局限性，即使在左心室出现心腔扩大、变形或形成室壁瘤时，也能准确定量检测左心室容积和射血分数[8-9]。因此，本研究就RT-3DE 对AMI 患者PCI术后6 个月支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的预测价值作一探讨，以期为临床诊治提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2016年1月至2018年12月在温州市第七人民医院行PCI 的76 例AMI 患者为AMI组，其中男46 例，女30 例；年龄47～78（60.24±10.33）岁；心率（72.15±10.18）次/min；收缩压（17.35±1.04）kPa（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（10.47±1.08）kPa；PCI 术后6 个月ISR 21 例。纳入标准：（1）AMI 诊断符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[10]相关标准；（2）符合PCI 手术指征；（3）PCI 术中心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级≥Ⅲ级；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并陈旧性心肌梗死；（2）既往有心律失常、传导异常等影响心功能的心脏病变或全身性疾病；（3）合并心源性休克。另选取同期在同院接受健康体检且心脏超声检查提示无心脏结构及功能异常的76 名健康志愿者为对照组，其中男49 名，女27 名；年龄49～78（61.01±9.05）岁；心率（73.27±12.18）次/min；收缩压（17.58±1.16）kPa，舒张压（10.57±1.48）kPa。两组对象性别、年龄、心率、血压比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经温州市第七人民医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：温医伦审2015 第046 号），所有对象知情同意。1.2 方法 两组对象均使用Philips iE33 彩色多普勒超声成像仪（配备X3-1 矩阵三维探头、Full volume 显像方式、QLAB 8.0 定量分析软件，探头频率1～3 MHz）行RT-3DE 检查。检查时患者取左侧卧位，常规同步胸导联心电图，先行常规2DE 扫描；随后切换X3-1 探头，将其置于心尖部，于心尖切面获得理想的四腔观左心室图像，应用四腔心切面，使心内膜达到最佳清晰显示，触按Fuhh volume 键，将3D Opt 按键旋转至4beat 位置，嘱受检者呼吸末屏气，启动Acquire 功能键，收集连续4 个以上稳定的心动周期全容积立体图像，以DICOM 格式储存于光盘，供脱机分析。启动QLAb 8.0 软件进行三维金字塔形数据分析，软件自动生成心室三维立体图，自动勾画左心室心内膜，并适当手动添加参考点做局部调整，确保勾画线与内膜轮廓达到最佳吻合状态，获得左心室功能参数、同步性参数和时间-位移参数。其中左心室功能参数包括左心室舒张末期容积（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室最大射血速率（peak ejection rate，PER）、左心室最大充盈速率（peak fill ing rate，PFR）、PER/ 舒张末期容积（end diastolic volume，EDV）；左心室同步性参数包括经心率校正的16 节段达最小收缩容积的时间标准差（the standard deviation of 16 segments corrected by heart rate to reach the minimum systolic volume in the cardiac cycle，Tmsv16-SD/R-R）、经心率校正的12 节段达最小收缩容积的时间标准差（the standard deviation of 12 segments corrected by heart rate to reach the minimum systolic volume in the cardiac cycle，Tmsv12-SD/R-R）、经心率校正的6 节段达最小收缩容积的时间标准差（the standard deviation of 6 segments corrected by heart rate to reach the minimum systolic volume in the cardiac cycle，Tmsv6-SD/R-R）、经心率校正的16节段达最小收缩容积的时间最大差值（the maximum difference in time to reach the minimum systolic volume of 16 segments corrected by heart rate in the cardiac cycle，Tmsv16-Dif/R-R）、经心率校正的12 节段达最小收缩容积的时间最大差值（the maximum difference in time to reach the minimum systolic volume of 12 segmetns corrected by heart rate in the cardiac cycle，Tmsv12-Dif/R-R）、经心率校正的6 节段达最小收缩容积的时间最大差值（the maximum difference in time to reach the minimum systolic volume of 6 segments corrected by heart rate in the cardiac cycle，Tmsv6-Dif/R-R）；左心室时间-位移参数包括平均运动幅度（average motion amplitude，Eavg）、位移标准差（displacement standard deviation，Esd）、位移最大值（maximum displacement value，Emax）、位移最小值（minimum displacement value，Emin）。所有参数测量均连续取3 个稳定的心动周期平均值。

2 结果

2.1 AMI 患者PCI 前后左心室功能参数变化 AMI组PCI 术前、术后1 周LVEDV、LVESV 较对照组均明显升高（均P＜0.05），LVEF、PER、PFR、PER/EDV、PFR/EDV 较对照组均明显降低（均P＜0.05）；而术后6 个月时与对照组上述参数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 AMI 患者PCI 前后左心室功能参数变化

2.2 AMI 患者PCI 前后左心室同步性参数变化AMI 组PCI 术前、术后1 周Tmsv16-SD/R-R、Tmsv12-SD/R-R、Tmsv6-SD/R-R、Tmsv16-Dif/R-R、Tmsv12-Dif/R-R、Tmsv6-Dif/R-R 较对照组均明显升高（均P＜0.05）；而术后6 个月时与对照组上述参数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 AMI 患者PCI 前后左心室同步性参数变化（%）

2.3 AMI 患者PCI 前后左心室时间-位移参数变化 AMI 组PCI 术前、术后1 周Eavg、Emin较对照组均明显降低（均P＜0.05），Esd、Emax较对照组均明显升高（均P＜0.05）；而术后6 个月时与对照组上述参数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 AMI 患者PCI 前后左心室时间-位移参数变化

2.4 RT-3DE 参数对AMI 患者PCI 术后6 个月ISR 的预测效能 LVEDV、LVEF、Tmsv16-SD/R-R、Emin预测AMI 患者PCI 术后ISR 的AUC 分别为0.661、0.773、0.719、0.733，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4 和图1。

图1 RT-3DE 参数预测AMI 患者PCI 术后6 个月ISR 的ROC 曲线

表4 RT-3DE 参数对AMI 患者PCI 术后6 个月ISR 的预测效能

3 讨论

PCI 是AMI 后再通梗死血管、改善患者心肌灌注和冠状动脉血流储备、挽救心肌缺血的重要术式。而准确评价AMI 患者PCI 围术期左心室功能及同步性，对于病情预测、疗效评价和预后评估至关重要[11]。RT-3DE 检查能快速、动态地显示左心室内膜面的立体直观形态，是无创评估心脏收缩及舒张功能的一种检查手段，往期研究证实其在评价左心室容积、质量上优势显著[12-13]。

本研究对AMI 患者PCI 前后行RT-3DE 检查，结果发现与对照组比较，AMI 患者存在左心室容积增大、左心室收缩及舒张功能降低、重构现象，与彭雪莲等[14]报道结果相似；AMI 组PCI 术前、术后1 周LVEDV、LVESV 较对照组均明显升高，LVEF、PER、PFR、PER/EDV、PFR/EDV 较对照组均明显降低，而术后6 个月时与对照组各项左心室功能参数比较，差异均无统计学意义。以上结果提示PCI 可在一定程度上改善左心室容积增大、左心室收缩及舒张功能，逆转左心室重构，而应用RT-3DE 可有效评估PCI 前后左心室功能变化。在正常情况下，左心室壁产生有节律的同步收缩、舒张，从而确保心脏高效供血，而各节段室壁的运动状态及相互间的协调性是左心室发挥正常功能的关键[15]。AMI 患者由于受到心室重构、收缩功能减退等因素的影响，可能导致传导阻滞和心肌细胞损害，从而加重左心室电不同步、机械收缩不同步等，又进一步加剧收缩功能减退，形成恶性循环[16-17]。本研究结果显示，与对照组比较，AMI 患者PCI 术前左心肌收缩明显不同步，与苗俊旺等[18]报道结果相似；而PCI 术前、术后1 周各项左心室同步性参数较对照组均明显升高，而术后6 个月时与对照组各项左心室同步性参数比较，差异均无统计学意义。由此可见，PCI 能在一定不同程度上改善AMI 患者左心室收缩不同步现象，而应用RT-3DE 能有效反映这一变化[19]。本研究还提示，AMI 患者PCI 术前存在收缩延迟节段、收缩活动减弱等情况，可能是由于受到心肌缺血、坏死等因素影响；但PCI 术前、术后1 周Eavg、Emin较对照组均明显降低，Esd、Emax较对照组均明显升高，而术后6 个月时与对照组各项左心室时间-位移参数比较，差异均无统计学意义。以上结果提示PCI 能改善AMI 患者节段收缩延迟及收缩减弱现象，与潘颖洁等[20]报道结果相符。ISR 是PCI 术后的严重并发症，因此本研究进一步分析了RT-3DE 参数对AMI 患者PCI术后6 个月ISR 的预测效能，结果显示仅LVEDV、LVEF、Tmsv16-SD/R-R、Emin对AMI 患者PCI 术后6个月ISR 具有一定的预测效能，其中以LVEF 的预测效能最高。

综上所述，RT-3DE 参数对AMI 患者PCI 术后6 个月ISR 具有一定的预测价值，包括LVEDV、LVEF、Tmsv16-SD/R-R、Emin等。