蒋磊 孙丽娟

糖尿病视网膜病变是全球视力障碍的主要原因[1]。在日本,它占所有新发现的视力障碍病例的12.8%[2]。其中最严重的疾病是增殖性糖尿病视网膜病变(PDR),可导致糖尿病视网膜病变患者的视力下降或视力丧失[3-4]。玻璃体切除术适用于非清除性玻璃体出血(VH)或牵引性视网膜脱离[5-6]。PDR治疗的临床终点是玻璃体视网膜病变切除和预防失明。一般来说,PDR患者在40～60多岁时接受手术[7]。考虑到糖尿病患者(DM)的平均预期寿命约为70岁,接受玻璃体手术治疗的PDR患者预计生存约10～30年[8]。因此,PDR治疗的目标不仅是预防失明,还应是在玻璃体切除术后保持视力。尽管与PDR术后视力相关的因素已被广泛报道[7,9-11],但术后随访期因病例而异。为了更准确地检查PDR病例,我们需要尽可能长时间地持续评估术后过程。本文开展了相关研究,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

调查2008年1月～2012年9月我院收治的原发玻璃体手术的100名PDR患者的128只眼睛。所有患者接受持续性VH和牵引性视网膜脱离的患者均接受三端口20号(G)扁平玻璃体切除术或微切口玻璃体手术(MIVS)(23-G或25-G)。排除糖尿病性黄斑水肿患者。所有患者术前均未接受抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗。在所有患者进行玻璃体切除术之前或期间,谨慎地进行泛视网膜光凝术。受试者在术后接受影响视力的治疗方案。

1.2 数据收集

(1)收集的全身因素如下:年龄,性别,从视力丧失到初次玻璃体手术的持续时间,高血压病史,DM持续时间,术前糖基化血红蛋白(HbA1c),口服DM药物,胰岛素治疗,糖尿病肾病史,冠心病和/或卒中病史,抗凝剂和/或抗血小板药物给药,术前收缩压和舒张压,心率和血液生化检查。(2)眼科检查结果分为三个部分:术前、术中和术后。(3)术前眼科表现如下:人工晶状体植入术、视网膜光凝术、玻璃体内注射曲安奈德病史、虹膜新生血管、眼高压(>21 mmHg)、VH、玻璃体后部脱离、纤维血管膜、视网膜脱离、黄斑脱离。术中眼科表现如下:白内障手术、术中视网膜光凝术、气体填塞、硅油填塞、术中并发症(医源性视网膜断裂和视网膜透析)以及使用量规(20-G或MIVS)的数量。最后,术后眼科表现如下:再手术和术后并发症(VH,视网膜脱离和新生血管性青光眼)。

1.3 观察指标

视力测量:5米、十进制视力图表。测量时间:初次玻璃体手术后3个月,6个月,1年,2年,3年和4年进行视力测量。将十进制视力转换为Snellen视力和对数最小分辨率(logMAR)以检查视力变化。

比较术前和术后2年、术后2～4年视力分布和视力变化量。与术前值相比,增加≥0.3logMAR单位,改变<0.3logMAR单位,减少≥0.3logMAR单位分别定义为“改善”,“不变”和“恶化”。分析PDR初次手术后2年和4年中≥20/40 Snellen(0.5日本小数视力)或≥20/30 Snellen(0.7日本小数视力)相关的因素。

1.4 统计分析

使用费舍尔的精确检验、卡方检验、曼-惠特尼U检验和方差分析(ANOVA)进行统计分析。对于P<0.1的因子,采用逐步正向逻辑回归分析。以P<0.05为差异具有统计意义。所有统计数据均使用PASW Statistics 18(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)进行分析。

2 结果

2.1 一般资料

100名患者的128只眼睛在初次手术后可以随访>2年。70名患者的91只眼睛可以在初次手术后随访4年。30名患者的37只眼睛被归类为2～3年随访组。人口统计学数据详见表1和表2。91只眼睛来自68名男性,37只眼睛来自32名女性。平均年龄为55.7±9.1岁。关于初次手术期间患者的年龄,29%(37只眼睛)的患者年龄<50岁,而61%(78只眼睛)<60岁。总共有11名患者出现糖尿病性黄斑水肿,需要在玻璃体切除术后进行额外治疗。 7只眼睛出现新生血管性青光眼,玻璃体切除术后需要额外治疗。

表1 患者人口学统计

表2 患者全身因素的人口学统计

2.2 视力比较

初次玻璃体手术术前与术后2～4年的视力比较,见图1。初次玻璃体手术后2年和4年视力的两种分布均比术前视力分布改善更显著(P<0.0001)。术后2～4年视力分布无显著差异(P=0.59)。术后2年,64.0%(128只眼睛中的82只)和39.8%(128只眼睛中的50只眼睛)的患者视力值分别为≥20/40和≥20/30。术后4年,53.8%(91只眼睛中有49只)和46.1%(91只眼睛中的42只)的患者视力值分别为≥20/40和≥20/30。

图1 初次玻璃体手术术前与术后2～4年视力结局的比较

术后视力的变化和变化描述在图2。观察到,平均logMAR视力在术前和术后3个月,6个月,1年,2年,3年和4年发生变化。与术前视力相比,各后续观察点的视力均有显著改善(P<0.0001;方差分析)。表3显示术后2年和4年视力改善、不变和恶化的分布。手术后2年,视力改善(logMAR≤-0.3)、不变(-0.3

图2 术后视力的变化和变化描述

表3 术后2年和4年视力改善、不变和恶化的分布

表4列出了PDR手术后2年与视力≥20/40相关的因素。多因素分析显示,PDR初次手术后2年视力达到≥20/40的患者术前没有虹膜新生血管(P=0.003)和纤维血管膜(P=0.02)。

表4 术后2年视力≥20/40的相关因素分析

表5总结术后2年与视力≥20/30相关的因素。根据多因素分析,PDR初次手术后2年视力达到≥20/30的患者没有虹膜新生血管(P=0.03),但术前有VH(P=0.04)。

表5 术后2年与视力≥20/30相关的因素分析

表6介绍术后4年与视力≥20/40相关的因素。多因素分析显示,PDR术后4年视力达到≥20/40的患者术前没有纤维血管膜(P=0.04),术前没有再手术(P=0.02)。

表6 术后4年与视力≥20/40相关的因素分析

表7介绍术后4年与视力≥20/30相关的因素。根据多因素分析,PDR术后4年视力达到≥20/30的患者术前没有虹膜新生血管(P=0.04),没有纤维血管膜(P=0.004),没有再手术(P=0.01)。

表7 术后4年与视力≥20/30相关的因素分析

3 讨论

该研究表明,PDR手术前没有虹膜新生血管和纤维血管膜与术后2年视力≥20/40相关,而没有虹膜新生血管和术前有VH与术后2年视力≥20/30相关。术后4年,术前没有纤维血管膜和再手术与视力≥20/40相关,术前没有虹膜新生血管、纤维血管膜和再手术与视力≥20/30相关。此外,初次玻璃体手术后2年视力分布比术前视力改善更显著。然而,术后2～4年的这种分布无显著差异。

虹膜新生血管是虹膜严重缺血导致的虹膜新生血管形成。当新生血管形成进展到虹膜之间的角度时,眼内压升高,导致血管源性青光眼[12]。许多处于这种疾病的人即使在接受青光眼手术后预后也较差,通常会导致失明[13]。Mason等[14]报道,术前和术后虹膜新生血管形成,术后黄斑缺血和术后VH是糖尿病视网膜病变患者玻璃体切除术后光感知或无光感的危险因素。在我们的研究中,术前没有虹膜新生血管与PDR初次玻璃体切除术后2年视力≥20/30和2年视力≥20/30和4年视力≥20/30有关。

此外,VH可能由眼睛中的新生血管形成引起。视网膜功能不一定受到VH本身的损害,而且如果没有发生视网膜脱离,视网膜通常会维持功能。然而,考虑到由于VH的发生几乎无法观察到眼睛,因此无法进行全视网膜激光光凝[13]。VH是早期决定接受玻璃体手术进行PDR时需要考虑的因素之一[15]。在目前的研究中,VH的存在与PDR初次玻璃体切除术后2年视力≥20/30有关。这一结果可能表明,及时地手术将提供更好的治疗效果。

同时,通过震中与视网膜接触的新生血管形成纤维血管膜。当视网膜被纤维血管膜拉向切向时,会发生牵引性视网膜脱离和黄斑脱离。当稀疏的缺血性视网膜的牵引力过大时,可能形成视网膜断裂,导致牵拉和孔源性视网膜联合脱离。因此,应尽快进行玻璃体手术[13]。La Heij等[16]观察了33例PDR牵引性视网膜脱离和黄斑脱离患者的44例,中位随访10个月;他们发现22只眼睛(50%)的视力达到>20/200。本研究显示,纤维血管膜与术后2年后视力≥20/40相关,以及术后4年视力≥20/40和≥20/30。相反,多因素分析证实视网膜脱离和黄斑脱离与术后视力无关。考虑到纤维血管膜是牵拉性视网膜脱离和黄斑脱离的原因,这种情况可能与术后视力相关,且优于视网膜脱离和黄斑脱离。

此外,在本研究中,没有再手术仅与术后4年的视力相关。PDR的玻璃体手术可导致各种并发症,其中最常见的是角膜上皮缺损、眼压升高、白内障形成、复发性VH、孔源性视网膜脱离和新血管性青光眼[17]。在这项研究中,那些在PDR初次玻璃体切除术后复发性VH,视网膜脱离或新生血管性青光眼的人接受了再手术,这表明需要在PDR手术后进行最少的活动才能将视力保持2～4年。

全身因素与糖尿病视网膜病变之间的关系已被广泛报道。Gupta等[9]表明,与视力恶化相关的因素是DM持续时间较长,使用胰岛素,手术延迟,缺血性心脏病的存在以及未能参加临床预约。根据Yorston等[11],全身因素与玻璃体切除术的PDR患者的视力无关。然而,我们的研究发现,PDR在初次玻璃体手术后2至4年,全身因素与视力之间存在关联。因此,玻璃体手术的进展改善了PDR的治疗效果,而不受全身因素的影响。

此外,以前曾报道过玻璃体手术治疗PDR后的视力结果。G Ratnarajan等[10]观察了PDR的VH病例,其中88只眼睛的80名患者(2型DM:69只眼睛的62例,1型DM:19只眼睛的18例)在初次手术后44个月接受了20-G玻璃体手术。他们发现术后平均logMAR视力显着改善(2型DM:logMAR从0.64到0.46,1型DM:logMAR从0.37到0.47)。此外,B Gupta等[9]观察了249名牵引视网膜脱离和VH的PDR患者的346只眼睛;患者接受了20-G玻璃体手术,平均随访1.44年,其中39.4%的患者最终视力达到≥20/40。D Yorston等[11]观察了148名接受20-G玻璃体手术并随访8个月的148名患者的174只眼睛;logMAR视力改善>0.3,为74.4%。在我们的研究中,我们不仅包括20-G病例,还包括MIVS病例。视力为≥20/40的病例比例为64.0%(82只眼睛),视力为≥20/30的病例为39.8%(51只眼睛)。该研究还表明,在初次手术后2年和4年,分别有74.2%和69.2%的患者的logMAR视力改善为>0.3。该结果与先前研究的结果相似[11]。

本研究的局限性。这项研究有一个回顾性设计,前瞻性研究是有必要的继续开展的,2名玻璃体视网膜外科医生的手术技术可能有细微的差异,这可能在解剖结果和视力结果中引入了偏倚。另外,应进一步评估本研究无法检查的20、23 和 25-G之间的治疗效果差异,以及增殖膜分级引起的治疗结局的差异。

综上所述,PDR病例术后视力较好的相关因素如下:无虹膜新生血管、无纤维血管膜、存在玻璃体出血、没有再次手术。在病情变严重之前提供治疗,不治疗并发症与术后视力良好有关。此外,PDR患者需要在早期阶段接受手术治疗。