杨通 陈树泉 朱从琳 （.山东中医药大学 济南 50355；.济南市中西医结合医院 济南 700）

肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，按其临床表现可归属于中医学“息贲”“肺积”“肺痈”等范畴。目前肺癌的发病率和死亡率逐年上升，多发于65 岁以上老年人群［1］。因肺癌早期无特异性症状，且大多数老年患者的基础病及合并症较多，确诊时常为晚期，已不宜手术治疗，对放疗﹑化疗等治疗的耐受性差［2］。中医药作为老年晚期肺癌的重要治疗手段之一，能有效缓解症状，改善患者生活质量。

陈树泉教授系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴专家，山东省名老中医，从事恶性肿瘤疾病的临床研究近40 年。经过多年对肿瘤疾病的探索，陈树泉教授总结出“阳虚痰凝”是老年晚期肺癌的主要病机之一，擅用温阳化痰散结法治疗该病。笔者有幸跟师，现将陈教授治疗老年晚期肺癌的临床经验整理如下。

1 病因病机认识

1.1 阳气亏虚，阴阳失调

陈树泉教授十分重视阳气在人体中的重要性，认为阳气对于维系五脏六腑的正常功能﹑推动气血津液的循环周流有着重要作用。历代医家也有相关论述，如《素问·宝命全形论》曰：“阳主动，为一身动力之源。”《类经图翼·大宝论》提出“凡物之生由乎阳，物之死亦由乎阳。非阳能生物，亦非阳能死物。阳来生，阳去死”，均强调了阳气对于生命活动的重要价值。陈教授认为，阳气亏虚是老年肺癌发生的基本病机。人至中年，身体开始走向衰退，孙思邈在《千金翼方》中指出：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”《素问·上古天真论》记载“女子六七，三阳脉衰于上……丈夫五八，肾气衰，发堕齿槁；六八，阳气衰竭于上”，可见随着年龄的增长，脏腑功能渐衰，阳气减退，这是自然发展的趋势，也是老年体质的通性［3］。

《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。”张介宾在《类经》中注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”“阳化气”的推动温煦作用与“阴成形”的静滞寒凝作用对立制约﹑互根互用，使机体达到阴阳的稳态平衡，而“阳化气”不足的阳虚患者打破了人体“阴平阳秘”的最佳活动状态［4］，为肺癌的发生发展提供了内在条件。

1.2 寒湿痰凝，胶着成瘤

陈教授认为老年晚期肺癌患者阳气亏虚不能发挥正常的推动﹑运化﹑温煦等生理功能，气机运行不畅，津液输布失常，阴寒之邪逐渐凝滞﹑聚湿成痰，易与邪气胶结，以致罹患肿瘤［5］。叶天士在《临证指南医案》中指出：“著而不移，是为阴邪聚络。”本病虚实夹杂，以脏腑阳虚为本，痰浊凝滞为标，病位在肺，与脾肾有关。

其一，寒邪侵肺。因肺为娇脏，清虚之体，不耐寒热，且居高位，易受诸邪侵袭。外加年高阳气渐衰，机体抵御外邪的能力降低，感寒受邪后寒饮伏肺，肺中阳气被遏［6］。因此，无论是外感天地之寒还是积久不散之内寒最易伤及肺阳，影响肺中阳气的宣发肃降功能，致水道失调，津液代谢障碍，痰饮内停，阻滞气血，痰浊日久相搏成积。正如《续名医类案·痰》所谓：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳气更微，致湿淫滋患。”［7］

其二，脾阳不足。肺阳生理功能的发挥也依赖于脾对水谷精微的布散［8］。脾为后天之本，气血生化之源，且位居中焦，为升降之枢。脾阳不足，气血津液无以生化，水湿泛滥，凝聚为痰，痰浊留滞。

其三，肾阳虚弱。肾中蕴藏元阴﹑元阳，肾阳为一身阳气之根本，“五脏之阳气，非此不能发”。肾阳通过三焦输送至肺，以充养温煦肺阳，使肺阳得以生成。老年人肾精亏损，体质虚弱，且肾阳不足，无力资助肺阳共同推行肺津的输布，致留饮为痰，停滞于肺［9］。

因此，陈教授指出阳虚痰凝是肺癌发病的关键病机，肺﹑脾﹑肾三脏在生理上相互协调，在病理上相互影响，三脏阳虚导致痰浊互结，痰浊作为病理产物又反过来阻滞气机，影响肺﹑脾﹑肾三脏的生理功能，造成恶性循环，量变引起质变，最终导致肺部肿瘤的形成［10］。

2 临证特色及组方特点

目前对于老年晚期肺癌的治疗多数医家从清热解毒论治，忽略了温阳类治法在肿瘤中的应用，其中不乏滥用苦寒类药物治疗肺癌患者出现阶段性热象的情况，收效甚微，反而加剧阳气损耗［11］。诚如清·王洪绪所言：“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。”经过多年临床实践总结，陈教授认为在临床中表现出阳虚证候的患者不在少数，如咳嗽咯痰﹑痰涎清稀﹑畏寒肢冷﹑神疲乏力﹑中脘胀满﹑口淡不渴﹑小便清长或尿少不利﹑大便溏薄﹑面色苍白﹑舌淡﹑苔白滑﹑脉虚缓或弦紧等，此时若采用温阳类治法，往往事半功倍［12］。其强调在临证中以整体观念为原则，治病求本，对患者所处肺癌的阶段﹑病机进行精确辨识，正确采用温补阳气﹑化痰散结的治疗方法，以期调整患者体质，达到阴阳相对平衡的状态。

2.1 临证特色

陈教授临证四诊合参，尤重望舌，根据舌象辨别寒热虚实。舌体胖﹑舌边有齿痕，或舌质淡﹑苔薄白，或伸舌流涎﹑不能自控，或舌面湿润光滑，此类多为阳虚之征。其认为正确识辨患者的舌象，对辅助诊断有重要意义。

2.2 组方特点

2.2.1 治病求本，顾护阳气 《医理真传》提出“阳虚之治，总宜温补”的治法。肺癌患者病程较长，加之放﹑化疗等药毒易损伤正阳，导致阳气进一步虚弱，阳虚津停为痰，痰浊互结，凝滞致积，耗伤气血，正气难复，循环往复，患者状况每日愈下。从老年人阴气渐盛﹑阳气渐衰的生理病理特点出发［13］，应遵循《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的原则。

在遣方用药方面，选用经典方剂为基础，如小青龙汤﹑附子理中汤﹑六君子汤﹑二陈汤﹑苓甘五味姜辛汤等作为主方。以温补阳气为先，阳气渐复，津液得以温煦，运行通畅，湿痰渐消，即所谓“见痰休治痰，善治痰者，治其生痰之源”。用药方面，温药类首推附子，附子为温补阳气之要药，无经不达，走而不守，以斩关夺隘之气逐风寒湿；配伍桂枝﹑干姜同性之品，协同充真阳﹑散寒痰﹑通气血，且附子所含生物碱﹑多糖类成分具有抑瘤﹑抗瘤作用［14］。陈教授用附子每获卓效，是以用之不疑。

2.2.2 标本兼治，适当祛邪 老年肺癌患者病久邪深，顽痰胶着，日久成积。陈教授强调顾护阳气扶正的同时，应适度化痰散结祛邪，桴鼓相应，痰化积消。其一，化痰类药物。若肺中寒痰明显，频咯吐白痰，或质地黏稠，则加浙贝母﹑白芥子等温化肺中寒痰。对于阳虚不甚，痰邪深结的患者，安全范围内首重半夏祛痰［15］。其二，活血药或虫类药物。若舌质紫黯或有瘀点，则选用三棱﹑三七等活血化瘀行气血；若有癌性疼痛，则加1~2 味虫类药，如全蝎﹑蜈蚣等［16］。其三，抗肿瘤药物。处方中配伍1~2 味现代药理研究具有抗肿瘤作用的药物，如山慈菇﹑红豆杉皮等，此类药物大多药性苦寒，少佐不仅可防止补阳太过化燥伤及肺阴，还可清解痰浊凝聚日久郁滞形成的热邪，可达辨病与辨证相结合的治疗效果。其四，随症加减﹑对症处理。若见咯吐鲜血，加白及﹑仙鹤草；纳谷不馨，加山楂﹑神曲﹑麦芽等；呃气上逆，加旋覆花﹑代赭石等；腹泻便溏，加补骨脂﹑黄芪等；失眠，加酸枣仁﹑远志等。

3 验案举隅

患者罗某，女，65 岁，2020 年10 月22 日初诊。主诉：确诊小细胞肺癌（广泛期）8 个月余，化疗7 周期。患者来诊时咳声低微，面色淡白，神疲乏力，自觉晨起口中黏腻，不欲饮食，眠差，舌质淡﹑边齿痕，苔白，脉沉细。西医诊断：小细胞肺癌（广泛期）；中医诊断：肺积，阳气亏虚证。治以温阳补气﹑散寒化痰。拟方：制附子9 g，桂枝12 g，干姜6 g，白芍15 g，五味子9 g，炙麻黄6 g，甘草9 g，细辛6 g，浙贝母20 g先煎，牡蛎30 g先煎，龙骨20 g先煎，党参12 g，炒白术12 g，茯苓12 g，炒麦芽30 g，红豆杉皮6 g，山慈菇6 g。以生姜﹑大枣为引，14 剂，水煎服，日1 剂。

2020 年11 月5 日二诊：服药后患者自诉咳嗽较前缓解，体力也明显好转，胃纳渐佳，但自觉喉间有痰难以咯出，余症如前。守上方去炒麦芽，加黄芪30 g﹑当归6 g﹑桔梗12 g。14 剂，水煎服，日1 剂。

2020 年11 月19 日三诊：诉服上方后偶可咯出白痰﹑质稀，自觉胸前部胀闷不舒，余症如前。上方减细辛，加陈皮12 g，续服14 剂。

2020 年12 月3 日四诊：患者诉痰量变少，胀闷感减缓，口中已不觉黏腻，睡眠时好时差。上方加酸枣仁30 g，再服近1 个月，诸症改善，生活质量明显好转。患者病情稳定，在陈教授门诊口服中药至今。

按语：患者晚期肺癌化疗后来诊，年高气衰，加之药毒耗伤阳气，脾胃受损，气虚无力推行水液运化，病久邪深，浊邪难攻。结合患者临床症状，陈教授辨证为阳虚寒凝，治疗以温阳化痰散结为主，初诊以小青龙汤为主方加减。小青龙汤功效主以温肺化饮﹑温补肺阳﹑解散寒邪。方中附子配伍桂枝﹑干姜，加重温阳之力；浙贝母化痰散结；牡蛎﹑龙骨软坚散结，兼重镇安神；党参﹑白术﹑茯苓培土生金；炒麦芽开胃消食；红豆杉皮﹑山慈菇加强抗肿瘤之功；生姜﹑大枣调和诸药。二诊辨证以气血亏虚为主，故合用当归补血汤益气补血，增强患者的免疫功能。加桔梗为引经药［17］，助痰上行，使邪有出路。三诊则辨为中焦气机运行不畅，考虑细辛临床不良反应易致胸闷［18］，患者不能耐受，遂减去细辛，加陈皮理气化痰。四诊辨为情志致病，陈教授考虑患者思虑过度而致失眠，故加酸枣仁酸平敛阴以养神。本病病性虚实夹杂, 病因病机复杂多变，故常开具大处方，以免有病重药轻之嫌。