张恒耀 纪少秀 （.银川市中医医院 银川 75000；.宁夏代谢性疾病〈中西医结合〉临床医学研究中心 银川 75000）

中医学现有辨证体系中缺少能够反映慢性疾病病机演变规律的辨证方法，而伤寒及外感温热病有诸如六经辨证﹑卫气营血辨证等可以反映病机传变规律和预判病势发展的分期辨证理论和方法。《素问·举痛论》曰“百病皆生于气”，揭示了疾病的发生源于气。叶天士提出“久病入络”，阐释了气病向形病转化的核心病机。基于气病和络病理论形成的“气络辨证”是中医慢性疾病分期诊疗的重要方法。糖尿病从发病到进展有明显的阶段性，其在中医病机上存在显著差异，因此在治疗上应根据不同的发病阶段谨守病机，对证施治。糖尿病前期和进展期以气病为主要病理形态，也是糖尿病早期干预和治疗的重要阶段，随着气病的不断进展，糖尿病并发症逐渐显现，从而进入到以络病为主的病理阶段。文章从气络辨证的理论依据和在糖尿病分期辨治中的临床实践进行阐述。

1 气络辨证的理论基础

1.1 气病与疾病的发生

《素问·宝命全形论》曰“人以天地之气生”，气是构成人体最基本的物质。气通过运动和生化发挥其功能，从而维持人体正常的生命活动，如《素问·六微旨大论》曰“故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”，说明了事物的发展和变化都伴随着气的运动和交感变化。气作为人体物质和功能的双重体现，它的变动是人体所有生理和病理改变的开端。《素问·举痛论》曰“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”，这是最早关于气病的论述，对常见气病的病因和基本形式进行了概括。气病与阴阳失衡﹑脏腑失调等病机理论一样都属于中医学基本病机的范畴，揭示了疾病发生和演变过程中的共性机理，正如张介宾所说“所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气”。中医学认为，疾病的发生在于内因和外因两方面，但发病的核心在于内因，《素问遗篇·刺法论》曰“正气存内，邪不可干”，《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”，指出人体正气充盛调和是预防疾病发生的根本，即便是外邪侵袭致病，其发病的内在原因仍在于正气不固。后世医家在《黄帝内经》的基础上对气病理论进行了补充，如巢元方在《诸病源候论·气病诸候》中总结了气病二十五论，但对气病的论述主要以气机病为主，兼论寒热劳损伤气等方面，局限于表象的气病，并未阐述气病发生的根本。广义上讲［1］，气病是指一切因气的运动和气的生化功能异常而导致的人体机能紊乱或病理状态，包括气机失调和气化失常两大方面。气病因所病在脏腑﹑经络﹑内外的不同而表现各异，通过调气治气来维持人体的气机畅达和气化调和是预防一切疾病发生的根本途径。

1.2 久病入络的病机内涵

《黄帝内经》对络脉的概念定义为“经脉为里，支而横者为络”，指出从经脉中分行而出，横行交纵，遍布上下内外者为络脉。《临证指南医案》中多次提及“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”“病久﹑痛久则入血络”，指出疾病初期多为气病，因经主气，故病在经，而病久则入血络，概括为“久病入络”，成为中医络病学说的理论基础。络脉系统是人体信息和物质沟通最基本的通路，其结构细微而曲，纵横如网，分布广而深，遍及表里，气血流通缓慢而无息，交汇无端。结构特点决定了它易滞易瘀﹑易入难出﹑易积成形﹑病而难瘥的病理特性［2］，也是所有慢性病发展的必然病理趋势。一般讲，因长期的正虚不足或邪气侵袭而引起的以络脉受损为基本特征的病理改变称之为络病，即“气耗络损”是对久病入络内涵的阐释。其致病因素有虚实两端：虚者，脏腑内损，气血亏虚，使得络脉失养，络气失和；实者，外邪袭络，直损脉络，或内伤积损，化痰生瘀，痹阻脉络。络以通为用，治疗的关键在“通”，重点在“荣”，即通与补是络病治疗的2 条主径，故叶氏提出辛香通络﹑辛柔和血﹑甘温填补等络病治法［3］。

2 糖尿病前期（脾瘅期）——开郁泄浊治未病

治未病思想贯穿于疾病防治的各个阶段，在糖尿病的防治中表现的尤为突出，其中“未病先防”“既病防变”都属于治未病范畴，而未病先防又是治未病理论的核心内容，因此糖尿病前期的治疗是整个糖尿病防治过程中的关键阶段。百病生于气，治未病的本质就是调气。糖尿病前期属于中医学“脾瘅”范畴，其气病类型主要为气郁和气盛，基本治则为开郁和泄浊（实）。

2.1 气郁

《素问·举痛论》曰“百病生于气也”，朱丹溪《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”均指出气郁为六郁之首，是诸病的先机，更是促成血郁﹑痰郁﹑食郁﹑湿郁﹑火郁的内在因素。同样，气机郁滞也是多种代谢性疾病发生的始动因素［1］。仝小林等［4］提倡从“六郁”论治早期糖尿病，认为腹型肥胖和糖脂代谢异常属于中医学“膏人”和“血浊”范畴，由于肝脾气郁，中焦气滞，气机升降受阻，水液代谢失常，精微不布，化生痰湿，从而生成膏浊。肺主气，脾主升清，胃主降浊，肝主疏泄，是维持人体正常气机的关键，而气机郁滞也会导致肺的宣肃﹑脾胃的纳化﹑肝的疏泄功能失常，从而影响正常的三焦气机和精气生化。叶天士《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”刘元素《三消论》云：“夫消渴者……或因耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也。”情志不遂﹑思虑过度﹑精神压力都是糖尿病﹑肥胖症等代谢性疾病的重要危险因素。从以上论述均可看出，气郁是糖尿病和各种代谢性疾病发病的始动因素，也是糖尿病前期的病机核心。糖尿病前期气郁证患者多见喜静少动，腹型肥胖，胸胁满闷；或无肥胖者多见情志不遂，思虑较甚，善太息，故开郁为基本治则。临床中运用理气法和开泄法，以逍遥散﹑柴胡疏肝散﹑四逆散﹑越鞠丸﹑藿朴夏苓汤﹑三仁汤﹑平胃散等化裁以疏肝理气﹑宣肺畅中﹑醒脾升清。

2.2 气盛

气盛者，气有余之谓。《素问·奇病论》曰：“此五气之溢也，名曰脾瘅，夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”认为五谷之精气有余而溢，即发为脾瘅，多见于嗜食肥甘之人，肥甘者令人中满内热，随即转为消渴。因此，气盛是糖尿病前期重要的气病证候之一，《素问·六微旨大论》曰：“未至而至，来气有余也。”临床中多数糖尿病前期和初发2 型糖尿病均具有代谢综合征表现，除了血糖异常，同时合并腹型肥胖﹑血脂异常﹑代谢性高血压，症状多见形体丰腴﹑易饥善食﹑畏热多饮﹑急躁易怒﹑面赤头晕等。《灵枢·卫气失常》曰：“膏者多气，多气者热。”气盛者以脏腑气化功能亢进或邪实内盛为表现，临床中以胃气盛﹑肝气盛﹑痰气盛多见，均为实证，故以泄浊（实）为治疗原则［1］。其中胃气盛可兼胃热之象，如纳旺多食﹑口干喜饮，当以清泄法，选择白虎汤﹑清胃散﹑玉女煎等清胃泄火；肝气盛可兼肝火之象，症见头晕面赤﹑急躁易怒﹑胸胁满闷﹑头目胀痛，当以清肝法，方选天麻钩藤饮﹑镇肝熄风汤等平肝潜阳；痰气盛者可兼痰热之象，症见形体肥胖﹑脘腹痞满﹑痰多息粗﹑口苦口干，当以苦泄法，方选小陷胸汤﹑葛根芩连汤等加减。

3 糖尿病期（消渴期）——调气荣络防变证

朱丹溪认为“气有余便是火”，张从正提出“三消当从火断”，明确了火热是消渴发病和推动疾病进展的重要因素。由于脾瘅期气盛和气郁皆可化火，壮火食气，壮火散气，导致气耗的发生，同时也标志着糖尿病进入消渴期。因此，气耗是消渴期最主要的气病形式。机体在气耗内损和化源不资的双重打击下，进一步加速了气病的进展，最终导致脏腑气化功能衰退﹑气血阴阳俱损。故消渴期当遵从“虚则补之”的原则，以补益为主，兼有气郁﹑气盛证候者，可联合清热﹑开郁等泄实之法。临床中常见证型包括气阴两虚证﹑肺脾气虚证﹑脾肾两虚（阴阳两虚）证。气阴两虚证，症见神疲乏力﹑体倦懒动﹑气短心悸﹑口咽干燥﹑双目干涩﹑皮肤干燥，常以生脉散﹑沙参麦冬汤﹑消渴方等加减益气养阴﹑清热坚阴；肺脾气虚证，症见乏力易疲﹑气短自汗﹑动则尤甚﹑食后腹胀﹑大便溏泄或干结，常以补中益气汤﹑参苓白术散等补益肺脾﹑益气升清；脾肾两虚证，症见神疲乏力﹑口咽干燥﹑纳差腹胀﹑大便不实﹑头晕耳鸣﹑腰膝酸软﹑夜尿频多﹑潮热盗汗等，常以参芪地黄汤﹑金匮肾气丸等加减健脾益肾﹑滋阴温阳。根据中医治未病理论，既病防变，在消渴期及时截断气耗是预防络损，防止久病入络和并发症进展的关键。临床实践中，在糖尿病消渴期尚未出现并发症﹑络病尚未显现时，治疗气病的同时常佐以当归﹑丹参﹑川芎等养血活血荣络之品以防络病。

4 糖尿病并发症期（消渴络病期）——通荣并调权虚实

糖尿病中早期均以气病为主，随着消渴期气耗的不断进展，气耗络损，糖尿病慢性并发症逐渐显现，从而进展到糖尿病并发症阶段，即消渴络病期。络以通为用，基于气耗络损﹑气络同病﹑通荣失调的病机演变，“通荣并调”是消渴络病期的基本治疗原则。根据络脉生理功能的不同，气络是具有运行经气和传感沟通作用的脉络，血络是运行血液﹑营气和其他精微物质的脉络［5］，故糖尿病周围神经病变归属为气络病，糖尿病血管病变属于血络病。《灵枢·脉度》中首次提出“经脉为里，支而横者为络”，将脉与络加以区分。从络病理论看，脉和络皆以通为用，其络损和络闭的病机演变是一致的，因此糖尿病大血管病变和微血管病变都可以基于络病理论辨治［6］。其中以糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病为代表的微血管并发症，临床实践中通过微观辨证将现代医学病理分期与中医络病理论相结合，从而实现病证结合治疗。

4.1 气络病

糖尿病周围神经病变主要以肢体麻木﹑疼痛﹑冰凉等感觉异常为表现，属于中医学消渴病痹证范畴，麻木不仁甚者属血痹，疼痛甚者属痛痹。《素问·血气形志》曰：“经络不通，病生于不仁。”《素问·逆调论 》曰：“荣气虚则不仁。”痹而不仁者，咎其根本在于虚而不荣与经络不通两端，荣气虚即营血亏虚，因久病消渴，气血亏耗，络脉受损，气络痹阻失荣，不荣则不仁，不通则痛，故见肢体麻木不仁﹑疼痛冰凉等症状。《金匮要略·辨血痹虚劳病脉证并治》曰：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”提倡以益气通络﹑养血和营之法治之［3］。因此，糖尿病周围神经病变中医治疗核心为“通”与“荣”，临床中以黄芪桂枝五物汤﹑补阳还五汤等加减。其中通法以活血通络为主，可兼解毒通络﹑利湿通络﹑祛风通络等法；荣法以益气养血为主，可兼滋阴养血﹑温阳和营等法，药物加减首选当归﹑白芍﹑丹参﹑鸡血藤等通荣兼具的药物。痛性糖尿病周围神经病变可适当使用虫类药，以其性通利走窜，搜风通络，激发滞络之气，如全蝎﹑蜈蚣﹑僵蚕等。

4.2 血络病

糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变以肾小球和眼底动脉硬化为主要病理表现，由于微小动脉血流缓慢弥散，造成了易滞﹑易积﹑易瘀﹑易失荣的病理特点。消渴肾病起病隐匿﹑进展缓慢，初期仅表现为肾气不足，症见腰膝酸软﹑乏力易疲﹑夜尿增多，而微量白蛋白尿的出现提示疾病进展到络病期，肾络受损，肾气不固，肾脏泌精功能失调，辨证属气虚络滞，当以荣补为主，兼以通滞，在益气健脾﹑补肾固本的基础上，联合活血通络﹑行气通络之法，常以参芪地黄汤加川芎﹑当归﹑川牛膝﹑丹参﹑枳壳﹑陈皮等健脾补肾﹑行气通络；随着气耗络损不断加重，导致肾气亏虚，肾络积损，肾脏固摄无权，湿浊不利，故而出现大量蛋白尿，同时伴有面浮肢肿﹑气短乏力﹑肢体困重，辨证属脾肾两虚﹑湿滞络阻，治疗当通荣兼顾，以温补脾肾﹑利湿通络为法，常以六君子汤合济生肾气丸加黄芪﹑川芎﹑红花﹑益母草﹑泽兰﹑鹿衔草﹑金樱子等；肾属下焦，在消渴肾病晚期，由于肾络瘀阻，肾脏失荣，其泌清别浊失用，终致阴阳两虚，水湿泛溢，浊毒内蕴，肾功能指标明显升高，临床变证百出，此期基本治法当围绕益气扶正，兼利湿﹑解毒﹑泄浊﹑逐瘀通络，临床用药当结合虚实缓急和变证的不同，根据具体情况施以通荣之法［7］。

糖尿病视网膜病变包括非增殖期和增殖期2 个阶段［8］。非增殖期以眼底动脉硬化﹑微动脉瘤形成﹑硬性渗出或点状出血为特征，结合微观辨证病理特点，其中早期眼底动脉硬化多属气郁络滞证，治以逍遥散﹑四逆散﹑小柴胡汤等疏肝通络，加川芎﹑荆芥﹑防风﹑桑叶等行气活血﹑轻透上浮之品；微小动脉瘤形成辨证为气虚络阻，因气阴耗伤，癥积阻络，以杞菊地黄汤﹑参芪地黄汤益气滋阴柔肝，加水蛭﹑莪术﹑夏枯草﹑川芎﹑丹参﹑红花﹑桃仁等逐瘀消癥通络；随着病程进展，气耗不断加重，致肝肾亏虚，肝火妄行，迫血离络，则出现硬性渗出和散在出血，辨证属阴火迫络，治以滋水清肝﹑凉血通络，予龙胆泻肝汤﹑滋水清肝饮﹑杞菊地黄汤等加减，常配伍黄芩﹑赤芍﹑紫草﹑三七粉﹑生蒲黄﹑桑叶﹑决明子﹑忍冬藤等。增殖期视网膜病变以血管生成为特征，由于目络瘀阻，出现病理性“以通代荣”，新生支络，出现大量血管生成，纤维增殖，终致气耗络败，甚者出现玻璃体出血﹑视网膜脱落，基本治法仍以滋阴平肝﹑凉血通络为主，从而改善循环，延缓血管生成，防止出血加重，实践中需根据眼底出血的范围和时期权衡活血药的使用，伴黄斑水肿者，可合泽泻﹑猪苓﹑车前子﹑川牛膝等利水通络。

此外，以动脉粥样硬化改变为特征的糖尿病性大血管病变，因病位不同可归属于中医学“胸痹”“中风”“脱疽”“脉痹”等范畴［9］。基于气耗络损的基本病机，化瘀通络是其核心治法，同时结合与络损相关致病因素和脏虚失荣的不同，兼用化痰通络﹑解毒通络﹑温阳通络﹑益气通络﹑养血活血等法，可选方剂有桃红四物汤﹑血府逐瘀汤﹑黄芪桂枝五物汤﹑补阳还五汤﹑阳和汤﹑当归四逆汤等［10］。在临床实践中还需根据络损的程度和患者身体状况灵活掌握活血与逐瘀﹑通行与补益﹑内服与外用的辨证结合。

5 小结

气络辨证法补充了中医辨证体系中对慢性病病机传变规律和病势发展预判相关辨证理论的缺失。百病皆生于气，气病是一切疾病的开端，调气是治未病的核心，也是控制气病进展到形病的关键所在。气病伴随着糖尿病病程的始终，基于《黄帝内经》对脾瘅的病机认知，气郁和气盛是糖尿病前期主要的气病类型，以开郁泄浊为基本治则。气耗是消渴期和消渴络病期主要的气病形式，气耗推动了气病向形病的转变，即气病进展到络病，气耗络损阐释了久病入络的病机内涵。在消渴络病阶段需谨守“气络同病”“通荣失调”的病机特点，以“气络兼治”“通荣并调”为治疗原则。临床实践中需把握气病和络病2 条主线，结合糖尿病不同阶段的现代医学微观辨证依据，病证结合治疗。基于气络辨证对糖尿病病机演变的认识，奠定了中医治未病在糖尿病早期逆转﹑进展期截断和变证预防的理论基础，同时也为糖尿病的分期治疗提供了新的病证结合诊疗思路。