李文杰 刘小渭 （深圳市宝安纯中医治疗医院儿科 广东 深圳 518101）

儿童变应性鼻炎是指易感儿童接触变应原后主要由特异性IgE 介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，临床以清水样鼻涕﹑鼻痒﹑鼻塞﹑喷嚏四大症状为主要表现［1］。儿童变应性鼻炎在中医学属 “鼻鼽”“鼽嚏”等范畴。古今医家对本病论述颇多，分型多以肺气虚寒﹑肺经伏热﹑脾气虚弱﹑肾阳不足［2］为主；另有医家进一步发挥，从“伏风”［3］﹑“瘀血致病论”［4］等认识其病因。笔者多年临证认识到血少生风﹑胃肠积热﹑痰瘀互结与本病的发生密切相关，治疗中加入相关药物，疗效显著提高。

1 病因病机

1.1 血少生风

对小儿血少的生理特点古代医家有诸多论述，如《灵枢·逆顺肥瘦》载：“婴儿，其肉脆﹑血少﹑气弱。”《育婴家秘》曰：“血气未充……肠胃脆弱……神气怯弱。”血少气弱﹑肝常有余是儿童的生理特点。笔者临证中发现肝血不足遂生内风是儿童变应性鼻炎的重要致病因素。《素问·阴阳应象大论》记载“风胜则动”，凡人体局部出现异常动象，属于风证［5］。血少鼻窍失养，易为外风所感，内外合邪导致喷嚏频作﹑鼻痒耸鼻﹑喜揉眉眼等症状。

1.2 胃肠积热

当今物质生活极其丰富，部分患儿因饮食不节﹑过饱无度或过食肥甘厚味﹑辛辣煿炙之品导致饮食积滞，胃肠积热。阳明经为胃肠之经脉，循鼻部，胃肠积热可循经上犯鼻窍，炼液成痰，阻塞鼻窍而致本病。因此胃肠功能的正常与否对鼻病的发生有重要的影响，正如《素问·通评虚实论》所言：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”

1.3 痰瘀互结

《灵枢·痈疽》言：“寒邪客于经络之中，则血涩，血涩则不通。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》言：“热之所过，血为之凝滞。”故无论寒热，外邪致病后均可导致气血运行不畅而致血瘀。小儿脾常不足，易脾失健运而内生痰湿，痰湿停聚鼻窍，阻滞气机，最终形成痰瘀互结之证。痰瘀既是病理产物，也是病因。痰湿与瘀血互为因果，使病情迁延难愈。

2 治疗体会

2.1 发作期重视祛邪扶正

多数患儿因季节变化感受异邪或感受六淫邪气而发病。感受异邪者多由接触花粉﹑粉尘螨等所致，以喷嚏﹑流清涕为主要表现，其致病特点与感受风寒邪气类似，可参考治之。感受六淫邪气而发者，多因风寒﹑风热﹑风燥﹑暑湿之邪所引起。风寒者清涕多，用麻黄﹑桂枝﹑细辛﹑荆芥﹑防风等药物宣肺散寒；风热者，兼有黄涕，可用桑叶﹑菊花﹑银花等药物辛凉解表，热重者可加黄芩﹑石膏﹑鱼腥草等清泻肺热；风燥者多以凉燥为主，以鼻塞﹑打喷嚏﹑涕少为主要临床表现，在空调房多发者可参考此证，予以麻黄﹑桂枝﹑细辛﹑荆芥﹑防风等宣肺散寒，加麦冬﹑百合等养阴润肺；每因饮食不节而发病者，多因胃肠积热﹑痰湿内蕴所致，笔者喜用钱氏泻黄散合二陈汤清热燥湿化痰，加山楂﹑六神曲﹑鸡内金等消食化积，大便干结者合用枳实导滞丸化裁。同时重视专病专药的应用，如临证中均加辛夷﹑苍耳子﹑鹅不食草等通鼻窍专药；鼻痒者加蝉蜕﹑僵蚕﹑乌梅等祛风止痒药物。

在祛邪的同时，重视扶正固本。如伴有自汗﹑少气懒言﹑食欲不振﹑便溏者多属肺脾不足，加党参﹑黄芪﹑茯苓﹑白术﹑五味子等健脾益肺；伴有小便清长﹑四肢不温者，多因肾阳不足所致，予以附片﹑巴戟天等温补肾阳。

2.2 缓解期重视调治脾胃

缓解期为巩固治疗阶段，以调治脾胃为主，这对防止本病的复发具有重要作用。首先，脾为后天之本，气血化生之源，脾健则五脏六腑得以濡养，气血旺盛则可有效减少复发。其次，因痰湿亦是本病反复发作的关键因素，脾胃为气机升降枢纽，气机条达则气血运行通畅，湿无以聚，痰无以生，故而在巩固治疗阶段调理脾胃至关重要。笔者用钱氏异功散合张锡纯理痰汤化裁。异功散中四君子益气补中，陈皮健脾理气，具有补而不滞的特点；理痰汤由芡实﹑法半夏﹑黑芝麻﹑柏子仁﹑白芍﹑陈皮﹑茯苓组成，有燥湿化痰﹑收敛固肺之功效，方中重用芡实固肾涩精﹑补脾祛湿，二方合用有健脾化痰﹑收敛固摄﹑培土生金﹑补肺益肾之功效。

2.3 重视血少生风、胃肠积热、痰瘀互结的影响

在本病中风邪致病贯穿始终，而血虚生风尤为重要。笔者在本病的全程治疗中，注重养血药物的使用，多予以当归﹑熟地之品养血息风。当归入肝经，能补血活血兼有息风功效，正如《日华子本草》所言“治一切风，一切血，补一切劳”，熟地归肝肾经，同补肝肾，具有补血﹑益精填髓之功。

临证时还需特别注意患儿是否伴有胃肠积热。伴有胃肠积热者，多见纳食减退或饥而不欲多食，大便干结或溏而臭秽，舌红或边尖红﹑苔腻等症，笔者多以泻黄散加山楂﹑六神曲﹑莱菔子等消食化积除热，如积滞重者予枳实﹑莪术破气消积。

痰瘀互结是本病反复发作﹑迁延难愈的重要因素。笔者在本病发作期多合以通窍活血汤化裁治之，症状缓解后适当加入活血化痰之品以巩固疗效，减少复发。

3 验案举隅

患儿李某，男，3 岁11 个月，2021 年7 月10 日初诊。主诉：反复鼻塞流涕﹑打喷嚏半年余，再发1 周。患儿半年余前因鼻塞流涕﹑打喷嚏在外院经中西医治疗仍频繁发作，遂来我处就诊。现症：鼻塞﹑打喷嚏，可喷出少许透明黏涕，喜揉鼻，在空调房尤甚，纳食可，大便日一行﹑质偏干，小便调，睡眠时呼吸粗重。患儿既往有湿疹病史，平素多食鱼﹑肉类食物。查体：外鼻道黏膜苍白，可见透明黏稠分泌物，鼻腔通气不畅，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大，心肺（-），舌尖略红，苔薄白，脉滑。西医诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，证属风燥犯肺；治以养阴宣肺通窍。处方：广藿香8g，栀子1 g，生石膏5 g，防风13 g，甘草3 g，麦冬10 g，细辛2 g，当归10 g，乌梅10 g，蝉蜕6 g，僵蚕8 g，辛夷10 g。颗粒剂5 剂，开水冲服，每日1 剂，日2 次。

2021年7月18日二诊：打喷嚏﹑揉鼻明显减轻，无鼻痒，有少许黄绿涕，二便如前，睡眠呼吸较重，舌尖略红，苔薄白，脉滑。予前方去蝉蜕﹑僵蚕﹑乌梅，栀子加至3 g，加北柴胡3 g﹑浙贝母6 g﹑玄参10 g﹑赤芍3 g﹑川芎3 g﹑桃仁9 g﹑红花9 g﹑生姜3 g﹑大枣10 g。颗粒剂5 剂，服法如前。

2021 年7 月25 日三诊：无鼻塞流涕，晨起偶有打喷嚏，可喷出少许黄绿涕，二便调，睡眠呼吸如常。查体：外鼻道黏膜无异常，无分泌物，咽无充血，舌淡红，苔薄白，脉滑。处方：芡实15 g，姜半夏6 g，川芎3 g，炒白芍6 g，陈皮5 g，茯苓6 g，防风3 g，牡蛎10 g，辛夷6 g，当归10 g，玄参10 g，北柴胡3 g，炒栀子3 g，浙贝母6 g，党参10 g，炒白术9 g。颗粒剂7 剂，每日半剂，日1 次，嘱均衡饮食，适当户外体育锻炼增强机体抗病能力。随访至今未发。

按：本例患儿发病特点为涕少，在空调房加剧，因此辨病邪为凉燥。因平素喜食肉类，舌尖红，大便偏干，因此考虑伴有胃肠积热，初诊处方予以泻黄散加大藿香用量以散寒，加麦冬润肺，细辛﹑辛夷宣通鼻窍，当归养血活血，乌梅收敛肺气，蝉蜕﹑僵蚕搜风祛痰止痒。二诊虽症状大减，但有黄绿涕，《黄帝内经》言：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。”因此联合陈士铎取渊汤化裁。另考虑患儿病程较长，易致鼻窍血瘀，故以通窍活血汤加减。三诊时症状基本消失，仅晨起偶有喷嚏，可喷出少许黄绿涕，因此予以异功散﹑取渊汤﹑理痰汤加减善后，巩固疗效。

4 讨论

变应性鼻炎是儿童较常见的疾病之一，且近年来有增多趋势。本病为哮喘发生的高危因素之一，因此及时治疗本病有助于预防哮喘的发生。中医对本病的治疗具有一定的优势，可有效控制症状﹑减少复发。笔者在常规的宣肺通窍治法之余，重视血少生风﹑胃肠积热﹑痰瘀互结对本病的影响，发作期以“急则治其标”为原则，以祛邪通窍为主，重视专病专药的应用，重视小儿血少﹑肺脾肾不足的生理特点；缓解期以“缓则治其本”为原则，重视调治脾胃，多用钱氏异功散合张锡纯理痰汤辨治，以增气血化生之源，同时不忘养血息风，调畅气机，防治痰瘀，可有效快速缓解症状并减少复发，疗效满意。