鲁玉瑶 郑爱华

[关键词]宣白承气汤；急性呼吸窘迫综合征；血气分析；机械通气时间

急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydisresssyndrome，ARDS）是由各类肺内及肺外原因导致的一种非心源性肺水肿，表现为快速进展性呼吸困难、呼吸窘迫和低氧血症。在全球范围内，ARDS患者约占重症加强护理病房住院患者的10%，病死率持续超过40%[1-2]。目前临床上对于ARDS的治疗主要采取早期规范化液体复苏、控制感染、治疗原发病、糖皮质激素治疗、免疫调节剂、机械通气以纠正低氧血症、高剂量类固醇等治疗措施[3-5]，但病死率仍居高不下，而中医治疗具有独特临床优势，疗效显著。近年来中西医结合治疗ARDS在临床应用广泛，临床表现得到了进一步改善，机体炎症反应得到了缓解，增加肺顺应性。中医学将ARDS归为“暴喘”的范畴，将中药和西医治疗结合后，可以显著改善患者内环境、减少机械通气时间。本研究采用宣白承气汤辅助治疗ARDS取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1—6月湖南省中医药大学第二附属医院（我院）重症医学科（intensivecareunit，ICU）住院治疗的60例ARDS患者，分为观察组和对照组（随机数表法），每组各30例。其中观察组男、女分别为18、12例；年龄：55～65岁12例，66～76岁14例，76～80岁4例，平均年龄（65.33±6.44）岁；平均急性生理与慢性健康Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthⅡ，APACHEⅡ）评分为（16.26±3.20）分。对照组男、女分别为16、14例；年龄：55～65岁13例，66～76岁16例，76～80岁1例，平均年龄（63.30±8.59）岁；平均APACHEⅡ评分为（16.42±5.10）分。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

诊断标准：ARDS诊断标准参照2012年柏林标准[6-7]；中医诊断标准参照2012年中华中医药学会发布《中医病证诊断疗效标准》[8]；痰热壅肺证诊断标准参考《中医诊断学》[9]。纳入标准：符合ARDS的中西医诊断标准；年龄≥18岁，≤80周岁，性别不限；患者本人或患者家属知情，自愿参与并签署相关文件。排除标准：心源性肺水肿患者；合并脏器疾病或先天肺功能障碍者，合并恶性肿瘤、严重的高颅内压疾病、精神障碍者；患血液系统疾病、免疫系统疾病者；对宣白承气汤成分过敏或者有过敏史者。

1.3 方法

对照组：采用治疗原发病、液体复苏、血管活性药物、抗感染、机械通气、肠内或肠外营养支持、维持水电解质酸碱平衡等保护性肺通气策略、器官功能支持等常规治疗。观察组：除与观察组同等常规治疗方法之外，每日早晚各口服或鼻饲宣白承气汤100ml（生大黄10g，苦杏仁6g，生石膏15g、瓜蒌皮10g，1剂2煎，共200ml）。两组均治疗7d。

1.4 观察指标及评价标准

患者治疗前后均需检测以下指标。①炎症因子：白介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor，TNF-α）[采用酶联免疫吸附法（ELISA）]，血清降钙素原（calcitoninoriginal，PCT）（采用免疫发光法），C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）（采用免疫扩散法）。②血气分析指标：氧分压（partialpressureofoxygen，PO2）、二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxide，PCO2）、由上計算氧合指数[动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）]、酸碱度（pHdegreeofacidoralkali，pH）。③预后指标：APACHEⅡ评分、序贯器官衰竭评分（sequentialorganfailurescore，SOFA）[10-11]。APACHEⅡ评分分值越高则提示病情越重，其可作为评估ICU住院患者病情转归的指标，是目前临床上ICU使用最多危重病病情评价系统之一。SOFA评分采用机体六个系统的标准来反映器官系统的功能，每项设定为0～4分，评分越高，患者病死率也相应升高，可应用于描述多器官功能障碍综合征的发生、发展并评估该病的发病率。④临床指标：ICU住院天数、呼吸机辅助通气时间。

1.5 统计学处理

使用SPSS26.0统计学软件进行数据处理，计量资料符合正态分布采用均数±标准差（x±s）表示，并进行t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后炎性因子比较

两组各项炎症因子水平指标在治疗后均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组各项炎症因子如IL-6等水平与对照组相比均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后血气分析比较

治疗后两组除pH值外的血气分析指标得到改善，其PO2及PaO2/FiO2均显著上升，而PaCO2则显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组各项指标疗效显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分和SOFA评分比较

治疗后两组APACHEⅡ、SOFA评分均显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组相关评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组临床指标（ICU住院天数、呼吸机辅助通气时间）比较

观察组ICU住院天数与呼吸机辅助通气时间对比对照组均显著缩短，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

ARDS是一种以呼吸困难、低氧血症难以得到纠正为主要临床表现的急性弥漫性炎症性肺损伤，是一种危重症医学科收治疾病中较为常见的疾病，该病起病快，进展迅速，对机体危害极大；ARDS可因严重休克、创伤、感染等各种因素所导致。目前ARDS的发病机制有多种理论，尚未完全阐明，ARDS被认为是内源性或外源性损伤导致肺部炎症递质释放，炎症细胞在肺部已经肺循环中集聚，而炎症细胞集聚的后果便是血管内皮和肺泡上皮遭到破坏，因此肺部出现肺水肿、肺部顺应性降低、气体交换减少等诸多表现。

祖国医学中没有ARDS的准确对应病名，但根据ARDS的临床表现、体征来看，“暴喘”是最为贴切的归属。通过对ARDS辨证规律的探讨，主要得出了以下观点，ARDS的发生发展规律为邪热亢盛，邪气化燥入里，如果在表时得不到及时的控制，形成阳明腑实，致痰瘀、瘀血、热毒等内阻于大肠，而根据“肺与大肠相表里”理论可以看出，肺与大肠在生理、病理上均密切相关，大肠传导不利，致肺脏最基本功能之一的宣发肃降功能受到损伤，从而出现呼吸不畅，节律不一，肺脏宣降功能失职，发而致喘。

中医学经络学说表明，脏腑表里通过经络相联系。咳喘上气、泄、腹胀满等证候为肺与大肠所共有，因此认为肺与大肠在经脉是表里关系，因此肺失宣降可表现为喘促、咳嗽等，同时出现大肠传导失常的症状。ARDS的患者临床上常表现为呼吸急促、呼吸频率改变、严重憋气感等，同时一部分患者还伴有肠鸣音减弱或消失、腹部胀满不适等腑气不通的症状。因此后世医家在治疗如咳嗽、哮病、喘证等肺系疾病和腹胀腹痛胀满等肠系疾病时，可以采纳“肺与大肠相表里”的理论，在治疗上使用肺肠同治的治疗方法[12-14]。

近些年来，诸多西医研究表明肺与肠道在生理和病理情况下互相影响，临床上诸多患者的症状体征表明患有肺部疾病后肠道功能亦可出现紊乱，此类肺肠同病的患者经积极治疗肠道疾病可使肠道系统的功能得以恢复，同时也对间接改善肺部功能起到了治疗效果[15-16]。

本研究中选用的宣白承气汤是“肺肠同治”最常用的代表方，宣白承气汤证主要表现为发热，烦躁，气促，胸闷，可闻胸部干湿啰音，痰黄且多、舌苔黄厚，脉滑数；临床多用于治疗诸多肺系疾病，如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、呼吸机相关性肺炎等。宣白承气汤由大黄、石膏、瓜蒌皮、苦杏仁四味药组成。方中大黄性苦寒，具有较强的泻下攻积、清热凉血泻火之功效，可泄肺热、治疗肠腑积滞；苦杏仁具有止咳平喘、润肠通便的作用；石膏清泻实热；瓜蒌皮性寒凉，可清热化痰，可用于痰热咳嗽。宣白承气汤有泻热通腑之功效，根据“肺肠同治”理论，宣白承气汤能使肺臟热邪痰浊有泻下之机，常用于痰热壅肺、肺气不降，而阳明肠腑又有热结之证[17-19]。

现代中药药理研究证实，宣白承气汤具有抗炎、抗氧化、减少内毒素吸收的作用，宣白承气汤不仅调节肠道免疫和抑制炎症因子的释放，还能抗氧化应激损伤等，因此可治疗ARDS来降低炎性因子其对肺脏的损害[20]。

宣白承气汤具有纠正ARDS患者炎症因子失衡、减轻炎症反应、改善和延长一系列病理改变过程有关，同时能降低并发症发生率和病死率，疗效明显，成本低，副作用小、不良反应少。宣白承气汤可以通过抑制肺部炎症反应，达到延缓急性肺损伤的作用，对ARDS患者的PO2、PaO2/FiO2、潮气量、呼吸机设置参数均有所改善，有学者研究表明宣白承气汤结合西医常规疗法与单纯西医常规治疗相比较，中西医结合治疗能提高临床疗效、降低临床病死率、改善呼吸力学，使促炎和抗炎的机制达到新的平衡，从而减轻肺损伤程度、改善呼吸功能、减轻肺水肿[21-22]。

本研究结果显示观察组和对照组在治疗中的不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。提示加用宣白承气汤中药汤剂鼻饲或内服未增加患者的不良反应，提示用药安全。CRP是一种常用于评价机体感染的急性时相反应蛋白；PCT同样也是评价感染性疾病的新指标[23-25]。本研究结果显示观察组和对照组的CRP、IL-6、PCT、TNF-α的水平均较治疗前有所下降，且观察组与对照组相比较，观察组的临床疗效更优（P<0.05）。

综上所述，宣白承气汤通过清肺定喘、泻热通便，辅助治疗ARDS效果显著，可有效改善患者疗效，对ARDS患者转归也有益处。宣白承气汤辅助治疗ARDS具有缩短病程等诸多优点，值得在临床上根据患者临床辨病辨证后广泛应用。但本研究的样本量较少，时间较短，选取的炎症指标较少且较为浅显，在今后的研究中可进一步扩大样本量以及适当增加研究时间，选取与ARDS相关的分子、细胞等通路进行更深层次的研究，并增加其他客观指标，提升研究的可信度。