徐奚如，郑开明，2*

（1. 南京中医药大学附属医院老年医学科，南京 210029；2. 宿迁市中医院老年医学科，江苏 宿迁 223800）

痰饮乃是由于阳气不足，水饮运化迟滞，停积于脏腑肌肤之间为患[1]。中医基础理论认为，痰有“有形之痰”和“无形之痰”之分，“无形之痰”包括痰核、瘰疬等停滞在脏腑经络中之病理产物。水液停留于人体局部者称为饮，饮最早记载于《黄帝内经》，如“饮发于中”“民病饮积心痛”[2]及“饮发中满，食减”[3]。饮因其所停留的部位及症状不同而有不同的名称，《金匮要略》有痰饮、悬饮、溢饮、支饮之分。水液在体内循环流转，需要依靠肺脾肾三脏气化功能及三焦通调水道功能的正常，如《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，……，合于四时五脏阴阳，揆度以为常”[4]；《素问·灵兰秘典》有“三焦者，……，水道出焉”[5]。若素体阳虚，肺脾肾三脏气化功能失常及或三焦通调水道功能失常，则水液流转不畅，积水成饮，饮凝成痰，变为病理产物。症虽复杂而多变，然其本质则为阳虚水湿停聚，水湿痰饮一源而多歧，均属阴邪，易伤阳气，进而导致肺脾肾气化功能进一步受损。因此，痰饮是人体水液运化敷布失常，凝聚停滞而成的本虚标实之证，本虚就是人体阳气不足，脏腑功能低下，标实就是痰饮停滞。痰为阴邪，非温不散，对于痰饮病的治疗，张仲景提出了“病痰饮者，当以温药和之”[6]原则，温药既能温阳化气，恢复脏腑正常生理功能，又能温散痰饮，蠲除邪滞，因此成为治疗“痰饮”的基本原则。

1 病痰饮者当以温药和之的条件及依据

痰饮不仅是致病因素，而且也是病理产物，痰饮病的形成，既有内因也有外因。内因主要责之于素体阳虚、肺脾肾气化功能异常及三焦水道不利三个方面；其外因主要归咎于感受风寒、冒雨、涉水、久坐湿地等为寒湿侵袭。内外因常胶结为病。

素体阳虚。此类患者，无力运化水液，易生痰饮。唐容川在《血证论》云：“阳气不足，则水泛为痰也”[7]。当代名医秦伯未在《临证备要》中也指出：“痰饮咳嗽的形成，主要由于本身阳虚”[8]。

肺脾肾气化功能异常。肺主治节，通调水道，《内经》曰：“形寒寒饮则伤肺”[9]，肺失宣肃，治节无权，水道滞塞；脾运失健，湿贮于肺；肾主水，司开阖，肾阳不足则肾无温煦蒸化之力，水不化气，则水津停聚，均可为痰。肺脾肾三脏功能失调，饮溢四处，形成痰饮、悬饮、支饮和溢饮，停于五脏，形成心水、肺水、皮水、肝水、肾水。作为病理产物，无论是有形之痰饮，还是无形之痰饮，总属本虚（阳虚）、标实（痰饮留聚之阴盛）之证。虽然有饮郁化热，也属于特定条件下的异常表现，并不能改变痰饮病阳虚阴盛之本质。

三焦通调水道功能异常。前文提及，“三焦者水道出焉”[5]，人体之水液通调依靠三焦的正常运行。三焦阳气不足，则气化失常，水聚而成饮。

感受风寒、冒雨、涉水、久坐湿地等而为寒湿所侵袭，寒湿易伤阳气，影响肺脾肾气化功能，进而引起痰饮病。

2 病痰饮者当以温药和之的临床意义

“病痰饮者，当以温药和之。”的基本含义指根据痰饮的性质、生成转化部位等，视标本轻重缓急的不同，以温药治痰饮病之本，以其它不同属性的药物治痰饮病之标，使温而不过燥，攻而不伤正，润而不滋腻，清而不寒遏，表而不过散，以达温阳气、调脏腑、谐寒热、行气液、祛痰饮之功。即温药治痰饮病之共性，“和之”则是治痰饮病之个性。“温药和之”其临床意义如下。

2.1 芳香温药，燥湿健脾

脾胃居中属土，万物所归，主气机升降和运化水液，脾胃虚则痰饮内停，流溢四肢百骸。温药燥湿健脾，气机升降有权，清升浊降，水谷精微运化正常，输精养肺，助肾制水，痰饮自化，不复再生。如《金匮要略》以苓桂术甘汤主治“心下有痰饮”[10]。故李中梓云：“故曰治痰不理脾胃，非其治也”[11]。朱丹溪亦提倡实脾土、燥脾湿的方法，化痰治本。

2.2 益火之源，以消阴翳

肾主水，为诸阳之本，通过三焦道路而布达于全身。肾气不足则水无所主，三焦气化失司，水道不通，水湿停聚而为痰饮，因而温肾通阳，使肾气充沛，水得其主，痰饮消散而不致再生，亦为治痰饮之本法。如《金匮要略》“夫短气有微饮，当从小便去”[10]。

2.3 温药温肺，散寒化饮

肺宣降脾所转化之水谷精微以濡养全身，并将体内代谢的产物，随水液排出体外。若肺因寒邪侵袭失于宣降，则水饮内停，聚为痰饮。故治当以温药补益肺气，温散在肺之痰饮寒邪，则气有所主，宣降得力，津液流畅，痰饮自消。如小青龙汤主治支饮。痰饮主要因阳虚水液停聚而成，多从寒化，但也有日久从热化者，即饮郁化热，此时痰饮虽有燥、火，并非无饮，而是痰饮与燥火并存，治疗当依李中梓“毋过于凉润，以伤中州，稍用脾药，以生肺金”[11]。根据痰饮热化的情况，采用寒热并治之法，即“和之”之意，以达清热润燥化饮的效果。如“肺胀……，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”

2.4 温通太阳，畅达卫气

太阳主开，主表，总统营卫，太阳经为人身之藩篱，人体感受风寒，太阳经脉便首当其冲，主开功能受限，卫气闭郁，气机升发失常，水液不能正常运转 输布，停聚而为痰饮。肺主皮毛，与卫气相通。卫气被遏，肺气难以降，也可内发痰饮。治则温通太阳经脉，使卫气畅达，推动津液流通，痰饮可消。如《金匮要略》痰饮病篇主以大、小青龙汤发其汗治溢饮[13]。针对郁热在里用大青龙汤，在辛散外寒之中加入清热之品。

2.5 温通膀胱，以助气化

膀胱为州都之官，在肾阳的推动下，主气化水液、蓄纳和排除小便。膀胱气化无力，浊阴弥漫而为痰饮。温通膀胱，三焦气化有权，水液有出路，痰饮便能消除。如“假令瘦人脐下有悸，……，此水也，五苓散主之”[14]。五苓散温化膀胱水液以治痰饮。

2.6 消导攻逐，攻补兼施

痰饮多为虚实夹杂，虚实之间又互为因果，虚可生痰饮，又可因痰饮而为实。虚则必须温补，实则需用消导攻逐。虚实并重治则依《金匮翼》“寓攻于补，或寓补于攻，斯痰去而正无损”[15]。如治隔间支饮之木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤等。若痰饮坚实则须攻逐，如十枣汤，大枣甘温，亦寓有“温药和之”之意，缓和诸药，扶正补脾，使痰饮去，脾胃健，痰饮不复再生。攻逐后以“糜粥自养”，也充分体现了“和之”的含义。

3 病案举例

案1：苓桂术甘汤治疗心慌头晕案

患者曹某，男，79岁，2018年10月25日因“发作性心慌不适伴头晕半月余”入院。患者半月前无明显诱因下出现发作性心慌不适，无胸闷胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，休息后20～30分钟缓解或自服“速效救心丸”后缓解，外院诊治未见好转，建议转入上级医院诊治。入院时：神清，精神可，发作性心慌不适，头晕时作，体位变动时加重，无视物旋转，无眼前黑朦，双手指间关节及两髋关节疼痛时作，口干，痰多，咯吐中等量白黏痰，偶有反酸，纳一般，寐差，夜尿3～4次，大便调，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。既往有“冠心病、高血压病”病史，予原口服药，加美托洛尔口服，至10月29日患者症状未见明显改善。辨证：水饮凌心。治法：温中化饮，止眩定悸。方药：苓桂术甘汤合桂甘龙牡汤加减：茯苓50 g，桂枝20 g，麸炒白术10 g，炙甘草10 g，龙骨30 g，煅牡蛎30 g，泽泻20 g，法半夏15 g，干姜6 g。共2剂，日1剂，早晚分服。

2018年10月31日2诊，患者药后神清，精神可，发作性心慌不适明显减少，头晕好转，体位变动时加重，无视物旋转，无眼前黑朦，双手指间关节及两髋关节疼痛时作，口干，夜间咳嗽，痰多，咯吐中等量白黏痰，纳一般，寐差，夜尿3～4次，大便调，舌红苔白，脉沉滑。方药：苓桂术甘汤、桂甘龙牡汤合苓甘五味姜辛夏杏汤加减。处方：原方加醋五味子6 g，燀苦杏仁10 g。共9剂，日1剂，早晚分服。

3诊，患者药后发作性心慌不适未作，头晕不适好转，体位改变时亦无症状。

按语：《金匮要略》：“水停心下，甚者则悸，微者短气”[16]。及“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”[10]，患者中阳亏虚，脾气亏虚，痰饮积聚，水饮凌心，故心慌不适；水饮凌肺，故咳嗽、胸胁支满；邪遏上升，故头晕目眩，治以温中化饮。《伤寒杂病论》：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”[17]。治以温养心阳。方拟苓桂术甘汤合桂甘龙牡汤加减，共奏温中化饮，止眩定悸之效。服2剂，患者心慌不适未作，头晕不适好转，但咳嗽咳痰，痰量较多。《金匮要略》：“用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。支饮者，……，呕者复内半夏，以去其水。水去其呕，……，加杏仁主之”[18]。患者复诊咳嗽咳痰，原方加半夏、干姜、五味子、杏仁止咳平喘，1剂尽，患者头晕咳嗽好转，诸症好转，更服余剂，后患者眩晕心悸未作。

案2：发作性每天双眼发黑即入睡8年

患者强某，女，61岁，2019年12月9日初诊。患者诉八年来不定时双眼发黑，随即迅速入睡，每天发作，于步行或活动时均发作过。持续时间数分钟，伴有鼾声。发作时无出汗、抽搐、二便失禁，醒后无不适。20天前因“颈椎管狭窄、眩晕待查”于外院行“颈6椎体次全切除+减压+植骨+融合内固定”手术，术后上述症状发作更加频繁，甚至每天2次以上，睡眠时长数分钟到十余分钟不等。就诊时：头不昏，口苦，无口干，胸不闷，胆怯易惊，噩梦纷纭，二便调，舌红，苔薄，有水气，脉沉细弦。辨证：水气上凌伴有少阳证。治拟温阳化饮兼和解少阳。方药： 苓桂术甘汤合小柴胡汤加减：茯苓30 g，桂枝10 g，麸炒苍术10 g，炙甘草10 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），醋柴胡15 g，姜半夏10 g，党参10 g，黄芩10 g，红枣10 g，生姜3片，14剂，水煎服。

2019年12月18日2诊，服药第3天患者发作性双眼发黑即入睡较前明显好转，每天仅发作1次，每次持续时间几秒，可以自行控制不入睡。12月16日因情绪波动症状稍有加重，睡眠时间持续几分钟，后背痛，怕热，倦怠乏力，舌淡苔薄，脉沉细。辨证：痰饮上凌，饮郁化热。治拟温阳化饮兼清郁热，原方加炒白芍10 g，炒枳壳10 g，姜竹茹10 g，陈皮10 g，7剂，水煎服。

2019年12月25日3诊，患者诉近7天无发作性眼前发黑即入睡， 8年来从未有过，自感精力充沛，心情愉快，怕热好转，夜寐欠安，颈肩腰游走性刺痛，舌红苔薄，脉沉细。原方加减巩固治疗。随访1年，患者眼前发黑即入睡未再发作。

按语：初诊患者以“双眼发黑即入睡”症状为主，伴有胆怯易惊，噩梦纷纭，舌红苔薄有水气，脉沉细弦。脉沉当责有水，水气凌心则噩梦纷纭，心神不安则胆怯易惊，水气上凌轻则目眩，重则双眼黑曚。如《金匮要略》：“水停心下，甚者则悸，微者短气……，苓桂术甘汤主之”[17]。故以苓桂术甘汤温阳化饮；发无定时，口苦嗜卧属少阳，如《伤寒论》37条：“太阳病，十日以去，……设胸满胁痛者，与小柴胡汤……”[19]。以小柴胡汤和解少阳，加龙骨牡蛎镇心安神；二诊虽患者发作性双眼发黑即入睡较前明显好转，但仍未完全恢复，且后背痛，怕热，倦怠乏力，舌淡苔薄，脉沉细。为痰饮日久，饮郁化热，故加枳壳、陈皮理气化痰，竹茹化痰清热，实则温胆汤、苓桂术甘汤、小柴胡汤合方，温胆汤[20]加芍药缓急止痛。三诊药已对证，颈肩腰游走性刺痛考虑为手术后气血不和引起，重用炒白芍即仿桂枝新加汤之意以治身体疼痛；重用茯苓以宁心安神。随访1年患者眼前发黑即入睡未再发作，说明患者痰饮病，经过温阳化饮兼清郁热，病已治愈。

4 结语

医圣张仲景在《金匮要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二篇中首次提出“痰饮”病名，既是现代医学临床常见疾病的表现之一，也是当今诸多疑难怪病常见原因。“病痰饮者，当以温药和之”理论，是对痰饮病的治则、方药等多方面的本质及其规律的正确反映，对其临床治疗具有极其重要的指导意义。痰饮为病，病无定型，亦无定势，故拟方用药时，须在“温化”的过程中，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即根据病位、病势的不同，分别辅以发汗、攻下、利小便等“和之”法；还要根据脏腑病理改变，治其生痰饮之本。