蒋 艳 金进宇 陈 零 张傲婧 梁彬成 张 雷

广州市番禺区第二人民医院 广东广州 510770

随着社会的进步、舒适化医疗及术后快速康复的发展，患者对围术期舒适化体验有了更高的要求，多模式镇痛越来越多地应用于临床。2016年Forero等[1]首次报道了超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESPB)，ESPB具有操作简单、安全性高的独特优势，迅速在临床得到了广泛应用。基于多模式镇痛理念，我院胸腔镜手术的术后镇痛也多采用ESPB联合静脉镇痛。为了解小剂量右美托咪定作为佐剂联合罗哌卡因行ESPB在胸腔镜术后的镇痛效果，本文对我院胸腔镜肺楔形切除手术后患者的疼痛的情况进行了观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本项目经患者本人和家属同意，并已签署知情同意书，同时获得医院伦理委员会批准。本项目纳入标准：年龄20～60岁；BMI 18～25 kg/m2；ASAⅠ或Ⅱ级。排除标准：穿刺点感染或皮肤病；患者拒绝行竖脊肌阻滞；竖脊肌阻滞失败或超声显示不清楚；局部麻醉药物过敏；心、肺、肝、肾、神经系统及凝血功能异常。根据纳入标准和排除标准最终选取我院2021年9月—2022年9月行胸腔镜下肺楔形切除术患者80例，其中男59例，女21例。采用随机数字表法所有患者分为A、B两组，每组40例，两组患者一般情况比较无明显差异，具有可比性，具体见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 麻醉方法

两组患者均在全身麻醉后实施超声引导下行竖脊肌平面阻滞(ESPB)，术后均行静脉自控镇痛(PCIA)。A 组：罗哌卡因联合右美托咪定单次竖脊肌阻滞+PCIA；B组：罗哌卡因单次竖脊肌阻滞+PCIA。

术前禁食禁水6 h，术前30 min肌注阿托品0.5 mg。患者入室后常规监测ECG、BP、SpO2。开放静脉通道，先行全身麻醉，再行竖脊肌阻滞。麻醉诱导：静注力月西(厂家：江苏恩华 批号：H19990027)0.05 mg/kg，舒芬太尼(厂家：宜昌人福 批号：21A03281)0.3 μg/kg，中长链丙泊酚(厂家：四川科伦 批号：H20203571)1～2 mg/kg，患者意识消失后静注顺式苯磺酸阿曲库铵(厂家：江苏恒瑞 批号：H20183024)0.15 mg/kg，肌松满意后可视喉镜辅助下置入双腔气管导管至主支气管，纤支镜引导置入合适的位置。采用容量控制通气模式，FiO240%～50%，VT 6～8 mL/kg，I∶E=1∶2，维持PETCO235～45 mmHg，控制气道峰压不超过30 cmH2O。随后摆患侧在上的侧卧位行竖脊肌阻滞：使用索诺声超声仪高频线阵探头先横断面扫查，根据肩胛下角对应的椎体棘突依次计数定位到T5棘突，而后探头旋转90°，长轴再次扫查定位确定位置，采用平面内技术，穿刺针可由头侧向尾侧也可由尾侧向头侧，当穿刺针触及横突后稍微退针，回抽无液无气，即可于竖脊肌深面(竖脊肌与横突之间的筋膜间隙)注射局麻药。A组注入罗哌卡因(厂家：广东嘉博 批号：H20113381)0.4 mg/kg+右美托咪定(厂家：国药集团 批号：H20203335)0.5 μg/kg共25 mL；B组注入单纯罗哌卡因0.4 mg/kg共25 mL。超声可见竖脊肌从横突表面分离、竖脊肌深面被推开，并且横突表面出现低回声液性暗区即为穿刺成功(见图1和图2)。麻醉维持：术中全凭静脉维持麻醉深度，持续静脉泵注中长链丙泊酚2～3 μg/mL和持续静脉泵注瑞芬太尼(厂家：宜昌人福 批号：20A05131)2～3 ng/mL，调节用量保持HR和BP在±20%范围内波动。术后患者静脉镇痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼(厂家：山东益康 批号：H20163418)0.2 mg/kg，+凯纷(厂家：北京泰德 批号：H20042508)150 mg加入生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，自控剂量1 mL，锁定时间20 min。首量为凯纷50 mg+托烷司琼2 mg。当患者静息VAS疼痛评分>4分，按压静脉泵无效时，给予曲马多(厂家：Grunenthal GmbH 批号：H20140813)100 mg肌注进行补救镇痛。

图1 竖脊肌解剖层次

图2 超声引导下竖脊肌层面注药成功后

1.3 观察指标

记录术后6、12、24、48 h静息和活动时VAS疼痛评分、PACU停留时间、PCIA按压次数、补救镇痛例数、穿刺相关并发症及不良反应的发生情况(包括穿破胸膜、血肿、椎管内扩散、恶心呕吐)。

1.4 统计分析

采用SPSS 22.0软件进行分析。 正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后静息和活动的4个时间段VAS评分情况见表2，A组静息时术后6、12 h及活动后6 h VAS评分与B组相比，差异有统计学意义(P<0.05)。其余时间段两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者术后静息和活动时不同时间点VAS 评分比较

2.2 两组患者术后PCIA按压总次数相比，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后补救镇痛例数相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。两组患者均未见明显的穿刺并发症和不良反应。

表3 两组患者术后PCIA按压总次数和补救镇痛例数的比较

3 讨论

胸腔镜手术虽然有创口小、恢复快的优点，但还是会在术后导致明显的疼痛。其操作孔分散，伤及多个肋间神经和肌肉，术毕后通常会放置胸腔闭式引流管，患者在呼吸过程中脏层胸膜与胸管的摩擦，疼痛较为剧烈。镇痛不佳会影响患者分泌物的排出和术后呼吸功能，导致肺不张、肺炎和肺栓塞等一系列并发症[2-3]。传统的镇痛模式多为高位硬膜外阻滞或者单纯静脉镇痛，由于操作及术后镇痛的不良反应等限制了其在临床的应用。基于舒适化医疗和多模式镇痛的发展，胸腔镜手术术后镇痛目前多采用神经阻滞联合静脉镇痛[4-10]。研究[11-12]显示，ESPB以第5胸椎横突处进针用于胸腔镜术后镇痛，有效感觉阻滞的平面可达T2～T9节段脊神经分布范围，基本能够覆盖术后胸腔闭式引流导管放置位置。

目前临床上行ESPB多用罗哌卡因，因其属长效酰胺类局麻药，维持时间约为7 h，单纯增加罗哌卡因的浓度与剂量，不能明显延长阻滞作用和阻滞时间[13]。研究[14-15]表明，局麻药加用佐剂可以延长作用时间和提高镇痛效果。右美托咪定作为一种高选择性的ɑ2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗炎及神经保护作用，是区域阻滞的良好佐剂[16-22]。

本研究结果提示，在术后早期(6 h内)，加用右美托咪定的患者无论静息或活动时疼痛评分均较单纯使用罗哌卡因组低。究其原因，右美托咪定作为佐剂确实增强了局麻药的镇痛作用，同时右美托咪定本身可产生良好的中枢和外周镇痛作用，同时由于其中枢镇静作用，可以改善患者的睡眠，因此产生了良好的镇静镇痛效果，本研究在术后12 h静息时加用右美托咪定的患者疼痛评分仍然较低。术后12 h患者活动时，两组患者的疼痛评分无明显差异，术后活动时患者的不良刺激增强，从药物作用时间考虑，无论有无添加佐剂，单次阻滞产生效用后随着药物的代谢，作用效能在下降。有研究[23]提示右美托咪定以剂量依赖性的方式增加感觉及运动阻滞的强度和持续时间，但是副作用也随之增加。基于多模式镇痛以及药物副作用的考虑，本研究选用小剂量右美托咪定。小剂量右美托咪定延长局麻药阻滞的作用有限，随着时间的推移镇痛效能有所降低，无法对抗脏层胸膜与引流管的摩擦引起的疼痛。

本次研究，两组患者均未见明显不良反应。该镇痛方案在查阅相关文献[15,23-27]及学习专科医院镇痛方法的基础上，基于多模式镇痛理念的考虑，多种镇痛方法和多种小剂量药物联合使用，未见明显的副作用，但是在术后12 h后的疼痛改善仍有进步的空间，未来我们可以尝试小剂量右美托咪定联合罗哌卡因行连续阻滞镇痛，或者进一步研究以探讨右美托咪定作为佐剂的合适剂量，以进一步减少阿片药物及加用其他镇痛药物的用量，提高患者的舒适度。

综上所述，小剂量右美托咪定联合罗哌卡因的多模式镇痛在胸腔镜肺楔形切除术术后早期可以产生安全有效地镇痛，对于术后12 h以后的疼痛未体现出明显优势。