华星星 林云涛 史 华 石薇薇

江苏省中西医结合医院 江苏南京 210028

病案是指按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的档案，由医疗机构病案管理部门按相关规定保存的、具有科学价值的诊疗文书，是医疗纠纷发生时的法律依据。而病案及时归档，不仅有助于及时将病案信息转化为医疗信息，更有助于提升病案合格率[1]。三级中西医结合医院评审标准实施细则(2017年版)(国中医药办政发〔2017〕26号)要求住院病历3个工作日内归档率≥90%，反映出国家卫生健康管理部门对医院病案及时归档的重视。国家三级公立中医医院绩效考核5个三级指标、医保DRGs付费、医院DRGs绩效评价均以病案信息为基础，病案及时归档对提高统计数据的及时性起到重要作用。PDSA循环由四个阶段组成：计划(plan)、执行(do)、学习(study)和行动(action)，是由美国质量管理专家戴明博士在PDCA循环的基础上，根据信息反馈原理提出，并广泛应用于质量管理的标准化、科学化、循环化体系，是全面质量管理所应遵循的科学程序。PDSA循环第三步“学习”(study)原来叫做“检查”(check)，由戴明博士在1990年做出改变，他认为“学习”(study)比“检查”(check)更恰当[2]。将PDSA循环法运用到住院病案归档率管理中，对于改善医院病案质量、提高服务水平是一种积极探索。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年7月—2019年3月PDSA循环法实施前及2019年4月—2019年12月PDSA循环法实施后出院归档病案回收情况记录。所有病案信息均由某医院病案室进行统计，根据病案到病案室日期减去医嘱开出的出院日期(不包括法定节假日)计算归档天数。纳入分析的病案包括普通病案和死亡病案。

1.2 方法

运用PDSA循环法，对出院病案归档流程进行干预。

P(plan计划阶段):对于病案归档率低的原因进行分析。原因包括：①人员：医师书写病案不及时；办公班护理人员运送病案到病案室不及时；医护交接不顺畅；上级医师审核病案不及时，未及时签名；科室负责人对病案归档管理不重视；病案管理人员责任心不强；医院管理者重视程度不够；②机器设备：病案室无病案回收系统；③规章制度：病案归档管理制度不完善；缺乏绩效考核奖惩制度；④方法：只依赖病案室催交病历；⑤外部环境：某些报告单报告时间有延迟，影响病案及时归档；有一个病区独立在其他院区，空间距离影响病案归档及时性。

D(do执行阶段)：①成立病案专项管理小组，联合多部门协作，完善病案归档管理制度，畅通病案归档流程，落实各节点医护人员职责。②制定绩效考核奖惩制度，将科室病案归档率纳入绩效考核范围，规定出院病案3日归档率未达到90.0%的科室未及时归档的病案，每份按50元的标准处罚；出院病案7日归档率未达到100.0%的科室未及时归档的病案，每份按100元的标准惩罚；同时，发放质控建议书，纳入医院质量管理档案。③各临床科室质量管理小组对本科室病案归档进行专项分析，要求责任医师保质保量及时完成病案书写，并与办公班护理人员及时交接，由其审查后交到病案室。④从2019年4月开始，病案管理小组成员深入临床各病区进行培训宣讲和指导科室责任分工。

S(study学习阶段):病案专项管理小组督查执行的效果，并将临床科室各个月病案归档情况进行汇总，分析3日归档率和7日归档率环比增长情况。对归档率未达到目标值的科室，进行深入分析，发现问题，找出其不改变的原因，制定出个性化解决方案，并对负责病案归档的医护人员进行反复培训，加强其对各项流程的反复学习。

A(action行动阶段):在每月的全院科主任例会上，对上个月的病案归档情况进行排名和通报。对于反复纠正后仍然不改变的科室，先约谈科室负责人，再交由病案管理委员后进行决策。其他科室持续改进，进入下一轮PDSA循环。

1.3 指标定义

出院患者病历3日归档率=3个工作日内完成归档的出院患者病案数/同期出院患者病案总数×100%

出院患者病历7日归档率=7个工作日内完成归档的出院患者病案数/同期出院患者病案总数×100%

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，对各个月份病案归档进行描述性分析，以n(%)表示。PDSA循环法实施前后出院病案3日归档率、7日归档率的变化情况分析，采用2检验。检验水准选取α=0.05。

2 结果

2.1 PDSA循环法实施前病案归档情况

2018年7月—2019年3月出院病案共计22 741份，月均2 527份，3日归档数共计为17 026份，月均为1 892份，归档率为74.9%；7日归档数共计为21 596份，月均为2 400份，归档率为95.0%。其中每月归档率方面，3日归档率最低为50.2%，最高为84.5%；7日归档率最低为83.5%，最高为98.4%。见表1。

表1 PDSA方法实施前病案归档情况

2.2 PDSA方法实施后病案归档情况

2019年4月—2019年12月出院病案共计23 829份，月均2 648份，3日归档数共计为21 119份，月均为2 347份，3日归档率为88.6%；7日归档数共计为23 440份，月均为2 604份，7日归档率为98.4%。其中每月归档率方面，3日归档率最低为78.4%，最高为93.4%；7日归档率最低为96.3%，最高为99.8%。见表2。

表2 PDSA方法实施后病案归档情况

2.3 PDSA方法实施前后病案归档总体情况

2018年7月—2019年12月出院病案共计46 570份，月均2 587份。其中，3日病案平均归档数为2 119份，3日归档率平均为81.9%；7日病案平均归档数为2 502份，7日归档率平均为96.7%。2019年4月PDSA方法实施后，3日归档率和7日归档率呈上升趋势，且均高于归档率平均值。2019年8月及以后，3日归档率均在90.0%以上，7日归档率均在99.0%以上。见图1。

图1 病案归档总体情况

2.4 临床科室PDSA方法实施前后病案归档情况

将有病区的24个科室分为内科、外科、妇产科和其他。结果显示，PDSA循环法实施后，各临床科室的3日归档率、7日归档率差异均有统计学意义(P<0.05)。实施PDSA循环法后，3日归档率内科从74.0%增长至87.8%，增加13.8个百分点；外科从69.7%增长至87.1%，增加17.4个百分点；妇产科从92.3%增加至95.5%，增加3.2个百分点。7日归档率方面，内科从94.6%增加至98.0%，增加3.4个百分点；外科从93.6%增加至98.2%，增加4.6个百分点；妇产科从99.7%增加至100.0%，增加0.3个百分点。无论是3日归档率还是7日归档率，增幅最大的均是外科；妇产科是实施PDSA循环法后7日归档率唯一达到100.0%的科室。见表3。

表3 PDSA方法对不同临床科室归档率的影响分析 [n(%)]

3 讨论

PDSA循环法运用现状。通过查阅文献发现，目前PDSA循环法被运用在健康宣教[3]、护理管理[4-6]、院感管理[7]等方面。而对于病案归档管理，主要研究方法是PDCA[8-10]，且在运用PDCA循环法后，病案归档率都有了显著提升[11]。刘庆超[2]认为PDSA循环中的S阶段在现场改善中值得推广，并认为 PDSA 和PDCA并没有本质区别，都是质量循环的一个步骤，但是S阶段能让管理者提高深层次挖掘问题、分析问题的能力，更侧重研究结果、分析原因及学习经验，而不是单纯检查(C)。S阶段的培训与学习，包括对医护人员进行病案书写规范培训、法律意识及风险意识培训等，对病案延迟归档具有持续改善作用[12-14]。郭媛波[15]使用SDCA循环法对医院病案归档率进行维稳，并认为标准制定是提高出院病案归档率的关键环节。SDCA中，S是标准(standard)，D是执行(do)，C是检查(check)，A是行动(action)。SDCA与PDSA 主要区别在于，SDCA中更注重制定标准(S)，认为确定标准是维持治理现状不下滑，是积累、沉淀经验的最好方法，适用于病案归档率达到目标值后的维稳工作；PDSA既重视短期持续改进，也重视长期组织学习，是一个循环上升的过程，适用于全阶段提升病案归档率。崔晔等[16]认为，可构建PDC&SA护理质量管理新常态，将两种循环方法相结合，可以避免PDCA循环法因过于强调检查结果而忽视学习过程，导致相同问题反复出现等现象。因此，本研究在病案归档管理方面运用PDSA循环法是一次积极探索。

研究表明，PDSA循环法实施前3日归档率平均为74.9%，远低于目标值90.0%，7日归档率平均为95.0%，远低于目标值100.0%。自2019年4月起实施各项措施后，3日归档率和7日归档率虽然仍然未达到目标值，但相较于之前，均有显著提升，且差异具有统计学意义。PDSA循环法能够有效提高医院出院病案3日归档率及7日归档率，但是其达到的效果也并非是立竿见影的。本研究中，出院病案3日归档率及7日归档率是在PDSA循环法实施4个月后分别达到了90.0%和99.0%以上并持续稳定的。同时，7日归档率仍然未达到目标值100.0%。因此，医院管理者对于后续病案归档管理工作的重点是：①仍需要保持已经取得的出院病案3日归档率和7日归档率成绩；②应加强管理7日出院病案归档，力争达到100.0%的目标值。

结果显示，PDSA循环法实施后，外科科室3日归档率和7日归档率增幅最大，分别增长了17.4个百分点和4.6个百分点，出院病案归档率增幅明显。①与外科科室PDSA循环法实施前的病案归档率较低有关；②说明改善医院整体归档率水平的重点应放在外科科室。另外，实施PDSA循环法后，与内科、妇产科相比，外科科室3日归档率最低，为87.1%，未达到目标值90.0%。这一结果与之前的有关研究结果类似[17-18]。因此，外科科室在出院病案归档率方面还有很大的提升空间。

总之，运用PDSA循环法管理病案归档，使得病案3日归档率、7日归档率得到显著提高；同时提高了医护人员对病案及时归档重要性认识，提升了病案管理部门工作效率，改善了服务质量。PDSA循环法通过着重加强培训与学习，解决了病案管理过程中病案归档不及时这一问题，值得广泛推广。