李 皎 刘洪文 徐文豪 彭勇军 刘 琳 尹 立

攀枝花市中心医院 四川攀枝花 617067

2018年国家卫生健康委等部门联合印发《健康扶贫三年攻坚行动实施方案》，明确提出要通过深入推进“互联网+健康扶贫”、医共体建设、三级医院对口帮扶等措施，促进贫困地区基层医疗卫生机构能力提升[1]。《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出公立医院除参加属地医联体外，可跨区域与其他医疗机构建立合作关系，组建高层次、优势互补的医联体，开展创新型协同研究、技术普及推广和人才培养，辐射带动区域医疗服务能力提升[2]。相较于区域性医联体，跨区域医联体具有形式多样、范围广、难度大的特点(见表1)，旨在通过优势地区优质资源共享带动相对落后地区医疗卫生事业的发展。因此，健康中国战略背景下，通过构建跨区域医联体实现医疗卫生精准扶贫是打赢脱贫攻坚战的重要环节，同时也是切实提升贫困地区医疗卫生水平与服务能力、解决群众就医难题的重要途径[3-6]。

表1 区域医联体与跨区域医联体比较

1 攀枝花市中心医院跨区域医联体建设概况

国家卫生健康委发布《关于印发城市医疗联合体建设试点城市名单的通知》，确定攀枝花市为全国医联体建设试点城市之前，攀枝花市中心医院已于2006年与仁和区人民医院建立技术协作关系，开始城市医联体建设探索。2011年经攀枝花市政府批准成立攀枝花市中心医院医疗集团。2017年医联体建设进入高质量发展阶段，新增集团分院5家及社区卫生服务中心1家。目前已形成“1+8+1”，具体以攀枝花市中心医院为龙头，托管8家县(区)医院(仁和区人民医院、米易县人民医院、盐边县中医院、盐源县人民医院、德昌县人民医院、木里县人民医院、华坪县人民医院)和1家卫生服务中心(九附六社区卫生服务中心)，上下联动、跨省、跨区域的城市医联体集团模式(见图1)。

图1 攀枝花市中心医院医疗集团架构

其中，凉山彝族自治州盐源县和木里县均为国家“三区三州”深度贫困县，脱贫攻坚任务异常艰巨。受制于社会历史、地理环境、人口分布等各方面因素，盐源县人民医院和木里县人民医院均存在医疗经费财政投入不足、医疗基础设施落后、优秀骨干人才匮乏、医院管理水平不高等困境，医疗卫生服务水平远低于其他地区。攀枝花市中心医院分别于2017年8月、2018年4月与盐源县政府和木里县政府签署托管协议，通过医联体协作形式实施精准健康扶贫，推动凉山彝族自治州少数民族地区医疗卫生水平不断提升，满足人民群众日益增长的多层次、多样化医疗卫生服务需求。

2 跨区域医联体助力健康扶贫实践路径

2.1 做好顶层设计，明确政府主体责任

从顶层设计上将健康扶贫融入医联体建设的规划和实施方案中，并建立健全医联体管理组织架构。政府作为办医主体在医联体建设中起到至关重要的作用，需要从行政层面认可并核准托管行为，并制定相关政策及配套措施，确保医联体长期、稳定、可持续发展。攀枝花市中心医院医联体成立医疗集团办公室及工作领导小组，由院领导班子成员亲自挂帅，统筹协调，重点部门及科室参与和支持医联体工作，制定医疗集团章程，明确总院与各分院的责任和义务。通过与当地政府签署托管协议，在不改变所有权及隶属关系的前提下，将各分院的人事权、经营权、管理权、分配权等委托总院统一管理，并明确政府主体责任，赋予当地政府为医联体建设提供政策、资金支持，以及推动医联体发展的责任和义务。

2.2 以需求为导向，实现精准帮扶

攀枝花市中心医院医联体建设坚持以需求为导向，秉承“一院一策”原则，创新合作模式，援其所需，援其所用，实现精准帮扶。托管之初，医院党政领导班子亲自带队赴盐源县、木里县进行多次走访调研，了解医疗卫生状况和致贫原因等，针对分院需求制定精细化的托管方案，实施“立体靶向治疗”。具体而言，坚持“六不变”“五统一”“两不低”的原则进行深度融合整体托管：即医院隶属关系、医院名称、功能定位、资产归属、职工身份及财政投入机制标准不变；资产管理统一、业务管理统一、人事管理统一、财务管理统一、药品管理统一；职工基本工资、福利待遇不低于托管前水平。

2.3 派驻业务骨干，提升服务水平

为全面提升被托管医院医疗卫生服务水平，医联体内部不断创新合作机制，采取多种形式促进总院优质医疗资源下沉。根据分院发展需求，平均每年派出110余名专家开展“传帮带”及定点帮扶工作，在集团成员单位全面开展延伸门诊、延伸病房、中心医院专家工作日，外派专业技术人员到分院开展新技术、示教手术、学术讲座、会诊及疑难病例讨论等，全方位提升分院综合实力，使患者在当地即可享受到三级医院服务；对成员单位及基层医疗机构开通双向转诊绿色通道，确保区域内基层急危重症患者抢救和疑难复杂疾病患者转入总院得到及时妥善救治；在集团内部推进二级以上医院医学影像检查和临床检验结果互认，分院病理标本直接送总院进行检测，达到学科共建共享，推进医联体内医疗服务一体化，降低基层患者经济负担。

2.4 输出管理理念，提升管理能力

根据托管协议，集团总院负责成员单位基础医疗服务、公共卫生服务及行政后勤管理人才选拔和配置。通过不断下派院长、科室主任、学科带头人等管理人员，输出总院的管理理念和文化，进一步加快成员单位规范化管理进程。以盐源县人民医院为例，总院先后下派管理人员70余人次，从制度、流程、人员等多方面进行指导，帮助其建立和完善现代医院管理制度、医疗质量控制等体系和规范；下派专家帮助其建立等级医院创建领导小组及相关机构，进行专项工作指导，分享总院等级评审经验；改革分配制度，建立向临床一线及专业技术骨干倾斜的绩效分配体制；指导门诊部改造，积极筹建全县急救分中心等，通过一系列举措拓展了基层医院管理思路，提升了管理能力。此外，医疗集团以文化为纽带，通过医师节集团内部表彰优秀、党建联盟、学术交流、集团运动会、集团文艺汇演等活动，不断加强医联体内涵建设，强化总院与各成员单位凝聚力。

2.5 免费接受进修，提升“造血”能力

开通医联体成员单位医务人员到总院学习进修的绿色通道。通过免费接收专业技术人员进修或短期学习，一对一负责制的师带徒培训，鼓励新入职医师免费在总院进行规范化培训等多种形式为成员单位培养医疗人才，提升基层医院自身“造血”能力。具体而言平均每年接收进修人员150余人次，签订并落实师带徒协议110余份，免费接收分院医师规范化培训40余人次。同时，通过多点执业的形式合理解决医联体内医生流动，激发工作热情以及创新能力，最大限度地发挥医联体内医务人员的技术优势，不断提高医联体服务质量。

2.6 立足医疗质量，实行同质化管理

攀枝花市中心医院医联体将医疗质量同质化管理作为集团内部重点工作，通过不定期组织医联体内成员单位开展医疗和护理质量、院感、药物、输血等各方面专项培训和督导检查、知识技能竞赛，推进医疗质量安全核心制度的落实；以挂靠攀枝花市中心医院的23个质量控制分中心为平台，充分发挥引领作用，依据省内统一的专业质控标准，组织质量管理培训等活动，并带领专科团队赴各分院开展学术讲座、教学查房、示教手术、义诊，以促进分院医疗质量同质化管理，提升成员单位整体水平，助力健康扶贫。

2.7 组建专科联盟，推动学科建设

以专科协作为纽带，充分发挥优势学科资源聚集效应，将总院优势、强势专科与成员单位特色专科建设需求相结合，共同建立起骨科、普外科、泌尿外科等10余个专科联盟。通过学科指导、手术带教、人才培养、转诊绿色通道等，充分发挥重点专科领先的技术优势，逐步实现医联体内优质医疗资源共享，促成区域内转诊常态化。以医疗集团为依托，建立区域卒中中心、胸痛中心、危急重症孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心等5大中心，带动区域内急诊急救水平的提升，提高急性胸痛、卒中诊断治疗能力，降低心肌梗死患者死亡率和卒中致残致死率，使贫困地区的患者能够就近看病，提高贫困地区疾病应对能力。

2.8 建立信息平台，实现跨区域专业共享

充分发挥总院优质资源，在医联体内依托信息化建设搭建临床检验、放射影像、医学病理、消毒供应、心电诊断等区域专业共享平台，促进优质医疗资源下沉，有效缓解了基层单位人才紧缺等问题，避免了资源浪费，提升了临床诊断水平。此外，已建成的互联网+远程会诊服务平台，促进总院与基层医院开展远程会诊、远程教学、远程查房等工作，急难危重患者的诊疗过程也能够在总院专家直接指导下进行，使患者能够在二级及以下医院能够享受到三级综合医院的同质化医疗服务，提升了各分院区域内患者就诊率[7-8]。

3 跨区域医联体助力健康扶贫取得的成效

3.1 有效促进了健康扶贫，提升了医疗服务能力

攀枝花市中心医院通过构建跨区域医联体实施精准帮扶，极大地提升了基层医院的管理能力和医疗水平，促进了少数民族地区健康扶贫工作。盐源县人民医院自托管以来业务量实现跨越式发展，医疗技术水平得到大幅提升。2019年该院门诊量较托管前增长66%，住院患者增长56%，县域就诊率从托管前的70%左右上升至94% (见表2)，成功破解了少数民族地区医疗水平落后、人才流失严重、生存发展困难等难题。医院三四级手术量提升的同时，在总院专家指导下，手术质量也在不断提高。学科建设方面，骨科、重症医学科、神经科顺利通过市州级重点专科评审。目前正有序推进三乙医院创建工作。且盐源县人民医院在总院的支持协助下顺利完成新院区建设及搬迁工作，进一步改善了盐源县医疗卫生服务水平，推动了医院医疗服务保障和综合管理水平。木里县人民医院在总院支持指导下顺利通过二甲医院复审，学科建设上骨科顺利通过市州级重点专科评审。医疗技术上首例人工全膝关节置换手术的完成，心内科溶栓治疗新业务的首次开展、普外科团队LCBDE手术的开展，标志着木里县人民医院医疗技术跃上了新台阶，赢得了患者及家属的广泛好评，取得了良好的社会效益。

图2 托管一年半后盐源县人民医院业务指标变化情况

3.2 助推贫困地区分级诊疗落地

攀枝花市中心医院医联体针对集团所有成员单位及基层医疗机构开通双向转诊绿色通道，并制定双向转诊制度及考核方案，将双向转诊工作同科室绩效挂钩，推动双向转诊工作落到实处。针对诊断明确、病情稳定的患者，引导下转至当地医院康复治疗，针对基层急危重症患者抢救和疑难复杂疾病患者，确保转入总院得到及时妥善救治，其中平均每年接受各分院上转住院患者2 000余人次，疑难危重症占比不断提高。攀枝花市中心医院跨区域医联体通过在集团内部构建分工协作机制，一方面规范了疑难危重症患者通过绿色通道上转，得到有效救治，另一方面畅通了疾病稳定期、术后恢复期患者下转渠道，提升了跨区域医联体医疗服务整体效率，使贫困地区群众得到了连续性的基本医疗服务。

3.3 提升了百姓就医获得感，增添了社会赞誉

下沉帮扶提升了少数民族地区医疗卫生服务水平，真正做到了优质资源深入基层，使群众就近享受到三甲医院的优质服务，解决了基层群众看病难的问题，增强了百姓获得感和幸福感[7]。医务人员在帮扶过程中技术水平得到提升，且医联体内各级医疗机构业务不断发展，收入稳步增长，医务人员满意度高。因在医联体工作中发挥了“大手牵小手”的作用，攀枝花市中心医院先后被中共中央国务院授予“全国脱贫攻坚先进集体”，被四川省卫健委授予“年度全省健康扶贫工作成效明显单位”，被四川省委、省政府授予“省内对口帮扶藏区彝区贫困县先进集体”等荣誉称号。2020年健康报刊登托管盐源县人民医院经验文章《创新托管模式，让健康扶贫扎根彝区》。攀枝花市中心医院医联体建设初步实现“大病不出县”的托管目标，分级诊疗成效明显，营造了政府满意、群众放心、医院发展多方共赢的良好局面。

4 展望与思考

4.1 跨区域医联体构建路径优化

实践证明，新医改背景下通过构建跨区域医联体，是推动贫困地区医疗卫生条件改善、提升医疗资源整合利用能力和效率、促进健康扶贫的有效路径。同时，跨区域医联体在推进落实过程中仍存在一些问题，如跨地域空间、跨行政隶属关系的各级医疗机构属于多头管办，不利于资源的充分流动，无法直接实现资源共享；异地医保缺乏联动，无法实现统筹支付；地域环境、政策制度、就医习惯差异导致工作流程、医疗质量同质化管理难度大等。针对以上困境，一方面应充分发挥政府办医主体责任，牵头制定跨区域医联体相关配套制度措施，如医保局出台政策实现医联体内医保基金统筹支付等，各部门之间互相联动，统筹规划，充分发挥政策的叠加效应，为跨区域医联体实现资源纵向流动和优化配置建立充分的保障机制。另一方面，在医联体内逐步建立起现代医院管理制度，尊重各主体之间的竞争、协同关系，通过标准化、同质化的内部管理制度，建立和健全高效率的利益共享、监督评价、风险约束等工作机制，充分调动医联体内各级医疗机构的积极性，促进跨区域医联体与健康扶贫的持续稳定发展[9-11]。

4.2 强化“造血”能力，激活内生动力

扶贫贵在扶智，通过跨区域医联体对贫困地区实施健康扶贫的关键路径在于以“输血”和“造血”相结合，着力帮扶基层医院的管理能力、人才队伍、学科发展建设等方面，提升脱贫主体自身生存发展能力，激活内生动力。若医联体内各级医疗机构协同结构仅以政府主导的单向帮扶为主，一方面容易滋生基层医院不健康的扶贫思维和消极作风，另一方面长期的输血帮扶会增加帮扶医院财务、物力、人力等方面的负担，付出和所得不平衡，帮扶医院的主观能动性降低，支援工作易流于形式[12-14]。因此，跨区域医联体的建设，应明确各级医疗机构功能和定位，基层医院的重点任务在于提升医疗服务水平和管理能力，尽可能实现医疗服务同质化，满足基层群众的医疗卫生需求。牵头医院应加强对基层医院人才的培养，帮助其制定长期有效的人才培养方案，畅通基层医院医务人员到上级医院学习和培训的渠道，输出管理理念，让文化扎根，使基层医院摒弃不健康的扶贫思维，为推动医联体建设和健康扶贫提供内生性基础。

4.3 与乡村振兴战略有机衔接

2020年以来，随着全国脱贫攻坚任务的阶段性完成，我国经济社会发展逐步过渡到“后脱贫攻坚时代”。与此同时，乡村振兴战略进入到全面推进阶段，国家先后出台一系列政策文件，推动脱贫攻坚与乡村振兴工作统筹有机衔接。健康扶贫作为脱贫攻坚的重要一环，为乡村振兴和健康中国建设提供了补足贫困人群健康短板的重要实践和基础，健康扶贫取得的显著成效和经验也极大地减轻了乡村振兴的压力。因此，在新的时期，依然要以医联体建设为抓手，通过三级医院与县乡级医疗机构联动，开展业务合作，推进“互联网+健康扶贫”信息平台建设，促进医疗资源的统筹协调共享，始终将 “精准”方略贯穿始终，从“精准扶贫”过渡到“精准振兴”[15-17]。