邓梅君 李燕菁 刘丹丹 曾成力 罗 坚

广东省妇幼保健院 广东广州 511400

骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降[1]。成人的各种血细胞均起源于骨髓造血干细胞，血流里的血细胞寿命短，需要骨髓造血细胞快速分裂，以进行补充。化疗药物主要针对的是快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑制。骨髓抑制是肿瘤化疗的常见毒性反应。80%以上的化疗药物能导致骨髓抑制，以中性粒细胞、血小板减少为主，化疗相关性贫血的发生率约为70%～90%[2]。化疗是目前恶性肿瘤治疗的重要手段之一。骨髓抑制使成熟的血细胞凋亡后得不到及时的更新，导致循环中的血细胞计数减少，使得临床上不得不降低药物剂量、延迟治疗时间或更改方案，严重影响了化疗药物相对剂量强度与既定周期，从而影响了化疗的预期疗效。化疗后骨髓抑制还可能导致严重贫血、感染或者出血等并发症，从而危及患者生命健康，增加医疗费用[3]。

肿瘤化疗后骨髓抑制的编码根据血细胞减少的类型，分为粒细胞减少D70、血小板减少D69.5和贫血D61.1共三种类型。由于正确编码肿瘤化疗后骨髓抑制需要核对血细胞减少的类型以及判断骨髓抑制是否为肿瘤化疗后的副反应等信息，因此化疗后骨髓抑制的ICD编码是一个易错点。本文通过选取某院2019年肿瘤化疗相关的病历，分析骨髓抑制编码的质量，找出常见的错误，总结相关的原因和经验，以提高肿瘤化疗后骨髓抑制编码的准确率。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用某医院病案统计管理系统的检索功能，检索条件为出院诊断ICD-10编码包含Z51.1或D70或D69.5或D61.1；出院时间：2019年1月1日—12月31日。共检出1 828份病案，以Excel表格的形式导出。

1.2 方法

调取检索出的1 828份病案，深入阅读每份病案的病案首页、出入院记录、医嘱单、检验报告单、病程记录等资料，筛选出肿瘤化疗后存在粒细胞或血小板减少或者贫血的病历共611份，逐一核对病案首页的ICD编码，记录血细胞减少的编码是否正确、以及错误的类型和原因，最后进行统计分析。

2 结果

2.1 编码总体情况

在611份肿瘤化疗后存在血细胞减少的病案中，有96份编码完全正确，515份编码存在错误，错误率达到84.3%，错误类型包括三种血细胞减少的漏编及编错。其中漏编的原因包括医生漏填诊断导致的漏编，以及医生明确诊断，但编码员漏编两种。错编的原因为医生明确诊断，但编码员错编。编码存在错误的病案中有部分病案同时存在两种及以上编码错误类型，故错误编码数量大于错误编码病案数量。

2.2 编码错误类型

在三种骨髓抑制类型中，中性粒细胞减少编码错误率最高，有304份，占53.8%；其次为贫血编码，有251份错误，占比42.3%；血小板减少编码错误率最低，有22份，占比3.9%。详见表1。

表1 肿瘤化疗后骨髓抑制编码错误类型

2.3 编码错误原因

515份编码存在错误的病历中错误率最高的是医师原因影响，均为医师漏填写骨髓抑制相关的诊断，共325例。编码员的错误率为31.1%，原因包括编错和漏编。①编错。主要为将粒细胞减少或血小板减少错编为D61.1(药物性再生障碍性贫血)；贫血编码错误的原因为重复编码D61.1和D61.9(未特指的再生障碍性贫血)或者重复编码D61.1和D64.9(未特指的贫血)。②漏编。漏编原因为医师诊断化疗后骨髓抑制，患者同时存在贫血和粒细胞减少或者同时存在贫血和血小板减少，但是编码员仅编码了D61.1，而漏编了D70(粒细胞减少)或者D69.5(继发性血小板减少)。详见表2。

表2 化疗后骨髓抑制编码错误原因

3 讨论

3.1 骨髓抑制的诊断标准及临床特点

目前化疗后骨髓抑制的分度采用世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准，见表3[4]。根据血常规的检验结果即可作出贫血、白细胞减少、中性粒细胞减少和血小板减少的诊断。

表3 化疗后骨髓抑制的分度 (109/L)

3.1.1 中性粒细胞减少 中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗最严重和最常见的血液学毒性，其减少程度和持续时间与患者感染风险甚至死亡风险密切相关。白细胞总数增多或减少主要受中性粒细胞数量的影响。重组人粒细胞集落刺激因子是防治肿瘤放化疗引起的中性粒细胞减少症的有效药物，治疗性使用重组人粒细胞集落刺激因子的可能指征有：①脓毒症；②年龄>65岁；③3度及以上粒细胞减少；④中性粒细胞减少持续时间预计>10 d；⑤感染性肺炎或临床上有记载的其他感染；⑥侵袭性真菌感染；⑦住院期间发热；⑧既往发生过粒细胞减少伴发热[5]。无粒细胞集落刺激因子使用指征的1～2度粒细胞减少一般口服升白药物治疗，如芪胶升白胶囊、利可君片等[6]。

3.1.2 贫血 肿瘤患者出现的贫血，原因是多方面的，包括非化疗相关的贫血和化疗后骨髓抑制导致的贫血。非化疗相关的贫血原因主要有：肿瘤相关的出血、肿瘤侵犯骨髓、肿瘤引起的营养不良、铁代谢异常、肾脏功能损伤以及肿瘤相关的各细胞因子对骨髓造血功能的影响。因此肿瘤患者的贫血是否为化疗后骨髓抑制所致需结合临床具体情况进行分析。贫血与患者生活质量的关系密切，且会加剧肿瘤乏氧，影响多种抗肿瘤治疗的效果。目前认为，促红细胞生成素(EPO)和输血均为治疗肿瘤患者贫血的主要手段，但是，EPO治疗的主要目标是减少输血。目前指南建议EPO治疗化疗相关性贫血的血红蛋白初始值为≤100 g/L[7]。

3.1.3 血小板减少 化疗后血小板减少可能造成患者的化疗药物剂量降低，化疗时间延迟，甚至终止化疗，还可能增加患者的出血风险，从而危及患者生命健康，并影响治疗效果，增加医疗费用。化疗后血小板减少的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。1度的血小板减少且无出血的，可密切观察血小板及出血情况。2度及以上的血小板减少或有出血的患者，则需积极药物干预或者输注血小板治疗[8]。

3.2 化疗后骨髓抑制编码方法

3.2.1 粒细胞减少 卷三查主导词“粒细胞缺乏”(P604)，直接得到编码D70[9]；核对卷一，D70为粒细胞缺乏，包括(药物性)中性粒细胞减少症；如系药物诱发者，需要时，使用附加外因编码标明药物[10]203。因此“化疗后骨髓抑制性中性粒细胞减少”的编码为D70，另附加损伤中毒的外因编码Y43.1-Y43.3标明导致粒细胞减少的药物[10]863。

3.2.2 贫血 卷三查主导词“贫血”-再生障碍性—由于——药物性(P776)，得到编码D61.1；核对卷一，D61.1为药物性再生障碍性贫血；需要时，使用附加外因编码标明药物。因此“化疗后骨髓抑制性贫血”的编码为D61.1，另附加损伤中毒的外因编码Y43.1-Y43.3标明导致贫血的药物。

3.2.3 血小板减少 卷三查主导词“血小板减少”-由于—药物，得到编码D69.5；核对卷一，D69.5为继发性血小板减少；需要时，使用附加外因编码标明原因。因此“骨髓抑制性血小板减少”的编码为D69.5，另附加损伤中毒的外因编码Y43.1-Y43.3标明导致血小板减少的原因。

3.3 编码错误原因分析和改进措施

3.3.1 编码员临床知识不足 骨髓抑制根据血细胞减少的类型分为中性粒细胞减少、贫血和血小板减少，三者可单独出现，也可组合出现。因此当临床医师诊断为化疗后骨髓抑制时，编码员必须查看血常规的结果，或者查看入院记录中的现病史和辅助检查结果等病历内容，判断具体的骨髓抑制类型后再进行编码。在编码员漏编的病历中，均是患者同时存在两种或两种以上的血细胞减少，但编码员仅编码了其中一种血细胞减少。例如，患者同时存在贫血和中性粒细胞减少，但编码员仅编码员了贫血D61.1，而漏编了粒细胞减少D70。

3.3.2 编码员依赖电子编码库 编码员如果在电子编码库中直接检索“化疗后骨髓抑制”，可获得D61.101。核对卷一，可知D61.1为药物性再生障碍性贫血，因此D61.1仅适用于化疗后骨髓抑制性贫血，当骨髓抑制类型为中性粒细胞减少或者血小板减少时则不适用。在编码员编错的病历中，大部分为将血小板减少或粒细胞减少错编为D61.1的情况，其原因就是当临床医师诊断为化疗后骨髓抑制时，编码员直接在电子库检索“化疗后骨髓抑制”，而未核对D61.1仅适用于化疗后骨髓抑制性贫血。

3.3.3 编码员疾病分类专业知识不扎实 在贫血编码错误的病历中，编码员同时编码了D61.1和D61.9或者同时编码了D61.1和D64.9。体现了编码员对D61.9和D64.9编码“未特指”的理解错误。“未特指”在贫血编码分类中表示“病因未特指”，当再生障碍性贫血的具体病因未特指时编码于D61.9，当贫血的病因未特指时编码于D64.9。如明确了贫血原因为化疗药物导致的骨髓抑制性贫血，则不再是病因未特指的贫血。

3.3.4 医师诊断不规范 在错误原因分析中，医师漏填写骨髓抑制相关的诊断占比达到了53.2%，体现出医师对骨髓抑制的诊断不够重视。骨髓抑制可引起贫血、感染和出血等并发症，有时患者不会很快死于肿瘤本身,却可能因严重骨髓抑制致命[2]。而且还可能影响后续的治疗方案的制定和患者化疗的预期疗效。因此,及时发现和正确处理骨髓抑制是化疗的重要环节。对于3度及以上的粒细胞减少、血红蛋白≤100 g/L的贫血和2度及以上的血小板减少，一般均需积极治疗。其他骨髓抑制也需密切观察，监测血常规变化。因此正确规范书写肿瘤化疗后骨髓抑制的诊断具有重要意义。尤其对给予了医疗干预的骨髓抑制建议均规范书写骨髓抑制诊断。

3.3.5 改进措施 ①提高编码员的专业技能和岗位责任心。病案编码员必须加强学习，积极参与病案管理相关培训及学术交流，掌握疾病编码相关的规则及临床知识，提高专业技能。在编码过程中认真查看病历，积极主动沟通临床，严格按编码操作流程核对编码，确保编码准确性。②加强病案科与临床科室的沟通交流。编码对应的疾病分类名称不是疾病的标准名称，常与临床习惯诊断名称有出入。临床习惯诊断化疗后骨髓抑制，其实根据不同血细胞减少类型对应了不同的编码。如直接在卷三查主导词“骨髓抑制”则无法查找到相关的编码。为此应沟通临床科室，学习骨髓抑制相关的临床知识，掌握骨髓抑制的分类及诊断标准，才能准确编码。同时要求临床医师，填写诊断时尽量完整书写骨髓抑制的具体类型。

综上所述，不同的骨髓抑制类型对患者的健康危害及后续的治疗方案会有不同的影响，对医疗费用及患者管理的影响也各不相同。因而骨髓抑制ICD编码的准确性显得尤为重要。编码员要积极主动学习，不断提高自己的专业技能，不仅要掌握疾病和手术操作分类的规则，也要积极主动沟通临床科室，掌握必要的临床知识，更要有认真负责的工作态度，才能保证编码的准确性。