孙菁菁 李张维 康成容 王玉栋

广东药科大学附属第一医院 广东广州 510080

以问题为导向的学习方法(problem-based learning，PBL)是以问题为基础，学生围绕问题进行讨论进而构建深刻完整的知识体系[1-3]。教师在课程中的作用相对于传统教学法(lecture based learning,LBL)的讲授方式更侧重于组织、监督、引导和指导，使“教”与“学”更加深入精髓。PBL的特点在于以问题为学习的起点，小组合作讨论学习和自主学习，以学生为主体，教师为引导，体现人文关怀和全方位处理问题为基础的学习，同时以跨学科知识为基础的整合式学习[3]。全球越来越多的医学院和教学医院已采用了PBL的教学模式[4-7]。因此，在口腔全科教学[8]中，如何更好地推广PBL教学，培养口腔全科医师的自主学习能力、临床思维能力、人际协调能力、团队合作能力是我们口腔全科医师培养所探究的方向[9]。广东药科大学临床医学院口腔系依托的广东药科大学附属第一医院口腔科是广东省级重点专科、广东省口腔医学会全科口腔专委会主委单位，在口腔全科医师教学培养中推行PBL教学。本文以口腔全科临床常见病案为例，探讨口腔全科PBL教学中案例的编写，为PBL教学的推广及应用提供参考。

1 PBL案例的主旨

PBL的特点在于以问题为学习的起点，小组合作讨论学习和自主学习，以学生为主体，教师为引导，体现人文关怀和全方位处理问题为基础的学习，同时还是以跨学科知识为基础的整合式学习。PBL案例设置上源于具体临床病例，由此联系相关的基础医学和临床医学知识，将口腔各亚专业知识点如牙体牙髓病学、牙周病学、口腔黏膜病学、口腔颌面医学影像诊断学、口腔解剖生理学、口腔组织病理学、口腔修复学、口腔预防医学等与医学伦理学、人文关怀等相结合，侧重提高学生思考临床问题、分析临床问题、解决临床问题的能力[10]。

PBL教学案例的编写首先要求教研室教师明确每一次PBL教学的教学目的和教学重点。参与PBL教学案例的教师做好自身的知识储备，利用具体的临床问题，紧密结合临床常见病、多发病，打破不同的学科壁垒，将理论与实际结合，丰富和更新知识体系。目前的口腔医学在教学中是从口腔基础、口腔内科、口腔修复、口腔正畸、口腔颌面外科各亚专科进行的教学。因此，口腔全科医师的培养更需要教师在教学中整合各个亚专科的知识点，打破单一学科的知识隔离，激发学生的独立思考能力和创新意识，锻炼学生的临床思维能力和团队协作能力，以适应当代医学的生理-心理-社会环境新模式[11]。

在PBL临床案例背景设定中，教师选择的案例应基于学生的知识水平、问题结构不完整。设定的情景原则应是：使用基础数据，未经过修改、有限的细节，使学生探索不同的假设、该方案符合现实的医疗环境或护理环境、将学生的角色设入情景中、避免过度的主观判断。PBL案例可以分为2～3个阶段，不断推进，层层递进，每一阶段内容包括：病史，临床检查，检查结果；根据案例的情况，学生进行文献收集、资料查询，在教师的引导下解答所需完善的进一步检查或诊疗，给出可能的诊断及具体治疗方案、预后及后续进展情况。

2 PBL案例的编写

通过以下的一个具体实例，阐明口腔全科PBL案例编写的具体细节与注意的要点。

第一阶段：24岁王女士在互联网公司上班，自诉上前牙牙龈反复肿胀半年，曾服用消炎药物(具体不详)肿胀有所缓解。近半月来经常加班熬夜，上前牙牙龈肿胀加重，并自觉眼睛干涩，体质量有所下降。为求进一步诊治，于我院口腔科就诊。

在这一阶段PBL教学中，需要围绕患者上前牙牙龈肿胀、眼睛干涩、体质量下降等临床问题进行讨论：①面对患者，需要采集的病史信息都包括哪些方面？是否有与诊断可能相关的家族史？是否服用某些药物？是否有免疫系统疾病？处于育龄女性，月经史情况，是否存在妊娠可能？对患者上前牙牙龈肿胀的病史进行进一步采集都包括哪些方面？根据病例信息，可能引起上前牙牙龈肿胀的疾病是什么？(列出至少5种可能)需要哪些病史采集或检查方案；最有可能的诊断是什么？为什么？②引起眼睛干涩的可能原因是什么，针对相关的可能原因如何去干预？引起体质量下降的可能原因是什么，是否存在营养失衡，针对可能的原因如何进行干预与预防？需要哪些病史采集或检查方案？牙龈肿胀、眼睛干涩、体质量下降是否存在相互影响作用的可能，是否可能是由同一种疾病所引起的？③对于本案例所反映出的社会问题，讨论所类似“996工作制”所带来的工作压力，提示目前社会广泛存在工作压力大，如何进行自我调整，如何给予患者人文关怀等。通过案例引导学生认识口腔医学生肩负的社会责任感，培养职业认同感及使命感。针对本案例第一阶段PBL教学教学指导具体见图1。

图1 PBL教学第一阶段教学指导示例

第二阶段：进一步询问病史，王女士诉上前牙幼年时曾受外伤，后出现牙体变色。5年前于外院就诊，行“烤瓷”修复。近3月来出现上前牙牙龈反复肿胀，无自发痛及咬合痛病史。既往史：既往体健，否认重大疾病史及过敏史。检查：11烤瓷冠修复，叩诊(-)，松动Ⅰ°。11唇侧见瘘管，瘘管内有黄色脓液流出，无明显压痛。X-ray示：11根管内见高密度影，已行根管治疗但根充较稀疏(见图2)。牙胶尖定位瘘管来源于11根尖区。

图2 王女士11根尖片

在这一阶段PBL教学中，需要围绕患者进一步病史和专科检查进行讨论：①如何进行病史的询问?专科检查从哪些方面进行？②根据病史和专科检查，临床诊断是什么？哪些证据支持诊断？③如何为患者制订治疗方案，方案的具体步骤都有哪些？如何与患者进行沟通，将立德树人贯穿教学全过程，正其“三观”，塑造人文关怀，培养医患沟通能力、科学的思维方式和创新精神。

本阶段PBL教学，通过病例的信息提示患者临床诊断为：11慢性根尖周炎。具体讨论过程中可以侧重于与患者沟通治疗方案的部分。如若保留患牙可以采用哪些治疗方案，根管再治疗？根尖屏障术？根尖手术？等方案，各个方案的适应症及优缺点？如若治疗失败或患者考虑不保留患牙，是否可以拔除患牙？拔除患牙后的修复治疗方案？各个方案的适应症及优缺点？本案例第二阶段PBL教学教学指导具体见图3。

图3 PBL教学第二阶段教学指导示例

第三阶段：告知患者病情及治疗计划，患者考虑后选择暂保留患牙行根尖屏障术。治疗步骤：拆除11冠修复体。11去除原充填物，探查根管，显微镜下清理并去除根管原内充填物。X-ray示：11根管口呈喇叭形。插针摄片确定工作长度为15 mm，并检查根管内是否仍有残余充填物(见图4)。11根管1%次氯酸钠结合超声冲洗根管，干燥，置氢氧化钙，氧化锌暂封，临时冠粘接，一周后复诊。

第二次复诊患者诉患牙无不适。检查：11临时冠存，封药存，叩诊(-)，松Ⅰ°。11唇侧瘘管仍可见，明显好转。治疗：11去除临时冠，去暂封，根管预备，清理根管壁坏死组织，大量次氯酸钠反复冲洗；局麻下，11唇侧瘘管搔刮，3%双氧水、生理盐水反复冲洗。11根管内反复冲洗后干燥，置碘仿氢氧化钙，氧化锌暂封，临时冠粘接，一周后复诊。

第三次复诊患者诉患牙无不适。检查：11临时冠存，封药存，叩诊(-)，松Ⅰ°。11唇侧瘘管消失。治疗：11去除临时冠，去暂封，根管内1%次氯酸钠冲洗、干燥，MTA修补根尖区。MTA修补根管区，至根尖区约4 m(见图5)，置生理盐水小棉球，氧化锌暂封，临时冠粘接，一周后复诊。

第四次复诊，患者诉患牙无不适。检查：11临床冠存，封药存，叩诊(-)，松Ⅰ°。11唇侧瘘管消失。11去除临时冠，去暂封，去生理盐水小棉球，根管上段热牙胶注射充填(见图6)，玻璃离子垫底，树脂充填，临时冠粘接，1、3、6月后复诊。

图4 11去原充填物 图5 11行MTA行根尖屏障术(第三次复诊) 图6 11行MTA行根尖屏障术(第四次复诊)

在这一阶段PBL教学中，需要围绕患者治疗方案和流程进行讨论：①如何进行根尖屏障术?根尖屏障术与其他治疗方案相比优缺点有哪些？②目前根尖屏障术所使用的药物都有哪些？这些药品的优缺点有哪些？③本次治疗流程是否存在不规范的地方？如何优化治疗方案及流程？④该患者在外院诊治过程中有什么经验和教训可以吸取？该如何和此类患者进行沟通解释，有什么要注意的地方呢？⑤如何看待本次治疗，如果预后不佳，进一步的治疗方案有哪些？⑥如果本次治疗失败，患者选择种植牙修复患牙，可能存在的问题有哪些？这些问题的解决方案有哪些？是否存在骨量不足的可能？种植治疗中有哪些要注意的地方？⑦通过案例的PBL学习，培养学生人文素养、爱伤观念、仁心妙术大医精神、口腔健康全身健康的理念、职业认同感、职业责任感。

3 PBL案例的探讨

PBL教学侧重的是“学生为主体，问题为中心”的教学方式，促进学生对问题的不断思考，要求学生为解问题而查阅资料、归纳、总结所学的知识点，有利于培养学生的自主学习能力。学生变被动学习为主动学习，学习效率及学习积极性均大大提升，将问题、解决问题所需知识、学习知识和应用知识融会贯通于一体。PBL教学是将学习设置于渐进渐深的、兴趣盎然的、复杂的、有意义的问题情境中，以自主学习和小组讨论为主的学习形式，在教师的引导下，配合核心的学习目标，在探索性地解决实际问题的过程中，确保达到预期的教学成效，并强调学生必须对自己的学习过程负责。学生在PBL教学模式中，面对所需要解决的处境，从而寻找学习的相关知识及技能，再应用在所面对的处境中。PBL教学可以培养学生自主学习能力、知识的实践运用能力、训练领导能力、培养批判性思维、加强人际协调能力、提高团队合作能力、了解医疗道德及法律的现状。

3.1 将开放性的问题和具体的教学目标统一

PBL的案例编写应为问题结构不完整。使学生可以探索不同可能性；另一方面，每次教学有不同的教学目标及方向，如何将开放性的问题和具体的教学目标统一，需要教师集体备课来设置PBL教学案例。PBL教师需要明晰教学目标及教学目的，以教学目标为基础设置教学案例。在实际的教学中，PBL教学需要不断总结和探讨，完善并修订PBL教学案例[12]。

3.2 案例的编写应遵循循序渐进的原则

PBL案例的编写分为几个阶段，每一阶段需要从患者主诉、现病史、既往史、临床检查等情况逐步推进，学生通过患者的病情、已知数据，融合已有的知识及技能去判断和处理，寻找合理的解决方案。学生需要根据每一阶段逐层推进、层层递进，不断“抽丝剥茧般”，排除冗杂的数据，锻炼寻找数据及分析问题能力，利用电子资源学习，一步步完成学习目的。

3.3 案例的编写应典型而富有代表性

PBL案例编写依据临床真实的病例。口腔全科PBL案例以典型性的、有代表性的病例帮助学生将口腔内科学、口腔修复学、口腔颌面外科学、口腔正畸学和口腔基础的各个知识点融合和理解。但PBL案例不必过分拘泥于真正的临床治疗情况，通过PBL病例启发学生根据现有的临床检查制定治疗方案和具体步骤，并在每一阶段不断完善总结治疗方案。成功的PBL全科口腔案例的编写有助于培养学生科学的思维体系、互助协作的团队精神、良好的终身学习习惯。以临床真实的案例为基础，在PBL教学中，更需要学生扩展开来讨论，可能的诊断、可能的预后和不同的治疗方案，让学生在学习中作出临床决策和优先次序。在每一阶段中不断讨论和总结，使学生的学习态度更加积极，学习过程灵活变化[10]。

3.4 强调教师在PBL教学中的引导作用

PBL教学法的讨论是以小组为基本单元，所得结论是以小组为单位的团队结果。结论是多个个人所提问题的综合而不是叠加。PBL教学十分有助于培养学生相互协作、互为补充的的团队精神。但是,PBL教学中教师需要引导学生讨论，促进学生对问题的不断思考，要求学生为解问题而查阅资料，归纳、总结所学的知识点。因此，教师需要从传统教学的教授者中脱离出来，转变角色成为PBL教学中的引导者、观察者，教师需要不断调整和适应PBL的教学模式，使学生由被动转为主动，提高学生的学习效率。PBL教学中要求教师对学生的问题具有前瞻性，能把握案例分析及问题的方向。在PBL教学中，学生的学习对象已从传统的教师教授转型向自我学习、相互学习，学生也需要不断调整和适应PBL的教学模式。

3.5 PBL案例的审查、修订与总结

PBL的主讲教师定好学习目的和PBL案例初稿后，教研室根据教学目的集体备课、研讨，教学主管部门针对PBL教学案例进行审核并邀请专家讨论。经过多次修改、审查、修订后，再使用PBL案例进行教学。教学结束后，根据学生的反应和教学情况，教研室讨论后完善PBL案例。

我们在口腔全科PBL教学的推进中，学生及教师均存在一些问题。学生方面:部分学生缺乏对信息搜索、分拣的能力；小组讨论时，缺乏归纳、总结知识的能力；总结发言时，缺乏提炼、精简信息的能力。教师方面:教学目的的把控、教学方向的引导、个体化教学设计等方面，都需要进一步提升。建立制度化、规范化、科学化的PBL教学效果评价制度可以从各个方面评价、总结PBL教学中师生的教学情况，不断完善PBL的教学。

4 结论

口腔医学教育应该是终身教学，培养口腔医学生提出问题、自我解决问题的能力。因此，培养终身学习的习惯是当代口腔医学教学的重要导向。口腔全科PBL案例教学为培养全面适应和服务于新时代的高素质应用型口腔医学人才，开辟了新的途径，其通过打破各个口腔亚专业的专业壁垒，培养学生的全局观，通过团队协作，不断寻找证据及分析问题，培养口腔医学生的临床思辨能力。