姜 未 黄治庚 耿庆山

深圳市人民医院 广东深圳 518020

随着医疗卫生体制改革的不断深入，公立医院管理愈发要求安全化、科学化、精细化、透明化及效益化，这也促使医院内部审计发挥着越来越重要的作用[1-4]。不论是2018年1月1日开始实施的《卫生计生系统内部审计工作规定》，还是2021年6月国务院颁发的《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，以及《进一步加强卫生健康行业内部审计工作的若干意见》(国卫财务发〔2022〕9号)等文件均对新医改下的公立医院内审工作提出了新的期望[5-8]。受益于政策推力和市场拉力，近年来第三方医疗服务快速浮出水面，也涉及到医院运营的方方面面，如绩效管理、医疗质量管理、患者满意度管理等等[9-11]。在公立医院内部控制体系建设过程中，第三方内控评价服务具有客观性、科学性、专业性、可持续性等优点，可以有效辅助医院的内审工作开展，指导内审业务体系建设的持续优化，助力医院高质量发展[12-13]。深圳某公立医院引入某国际四大律师事务所，对2021年度重要业务活动开展经济运行专项评价及内控评价，协助梳理医院当前医院运营的潜在风险及管理缺陷，并提出整改意见措施，效果显著，值得参考借鉴。

1 公立医院高质量发展对医院内审工作的新要求

1983年9月，新中国第一个内审机构，中国石化总公司审计部成立。1985年8月，中华人民共和国的第一部内部审计法规——《内部审计暂行规定》由国务院颁布。同年12月，国家审计署也颁布《审计署关于内部审计工作的若干规定》。自此，我国的内部审计工作开始在各行各业中蓬勃发展。

2013年中国内部审计协会发布《中国内部审计准则第2201号内部审计具体准则——内部控制审计》，明确内部审计的责任是对内部控制设计和运行的有效性进行审查和评价，出具客观、公正的审计报告，促进组织改善内部控制及风险管理。这一规定奠定了单位内部审计在开展内部控制相关工作的前提基础。

2017年7月，国务院办公厅颁布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)，明确要求政府强化对公立医院经济运行和财务活动的会计和审计监督。要求公立医院自身应建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益，加强内部审计监督[14]。

2017年11月，国家卫生和计划生育委员会为加强卫生计生系统内部审计工作，建立健全内部审计工作制度，完善内部监督制约机制，提高卫生计生服务效率，促进事业健康发展，制定公布了《卫生计生系统内部审计工作规定》。这一重要文件对卫生计生系统内部审计进行了明确的定义：卫生计生系统内部审计机构和审计人员对本系统、本单位实施的一种独立客观的监督、评价和咨询活动，通过运用系统、规范的方法，审查和评价业务活动、内部控制和风险管理的适当性和有效性，以促进单位完善治理，提升管理水平和服务能力[15]。

2021年5月14日，国务院办公厅颁布的《关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)对公立医院内部控制制度提出了新要求：以业务管理和经济管理的重大风险、重大事件、重要流程为重点，开展风险评估和内部控制评价，强化内部授权审批控制、预算控制、资产控制、会计控制、政府采购控制、信息公开控制等，防范财务风险、业务风险、法律风险和廉政风险。强化成本消耗关键环节的流程管理，降低万元收入能耗支出[16]。

2 深圳某公立医院第三方内控评价项目背景

深圳某公立医院2015年专门成立审计科，开始发挥医院内控职能，目前科室设有主任1名，干事2名，其中高级职称1人，中级职称2人。2022年初，为更全面、更专业地梳理医院当下的管理制度及业务流程，更深入地指导医院内控体系的建设，医院遴选了某第三方专业机构对2021年度重要业务活动开展经济运行专项评价及内控评价。

本次经济运行及内部控制评价覆盖医院单位层面控制和业务层面控制。单位层面主要是从医院发展规划、决策机制、组织与人员、制度建设、风险管理、内部监督、分院区管理等方面进行评价。业务层面主要是从医院预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、科研教学管理、互联网诊疗管理、信息化管理、运营管理等方面进行评价。

评价工作组对被评价部门或单位进行内部控制评价时，综合运用个别访谈、调查问卷、专题讨论、穿行测试、实地查验、抽样和比较分析等方法，充分收集被评价单位内部控制设计和运行是否有效的证据。

3 第三方内控评价项目实施过程

3.1 组织风险评估调查问卷，编制《风险评估报告》

风险评估是建立和运行内部控制体系的重要组成部分，是单位风险管理和内控建设的基础。项目组通过必要的筛选、提炼、对比、分类、组合对风险进行识别，并在此基础上充分考虑外部监管机构有关风险评估的相关要求，结合本年度医院的内控工作目标以及经济活动业务内容的变化，识别、提炼、梳理风险，形成《深圳市XX医院风险数据库》。2021年度医院风险数据库中，共包含12项一级风险、104项二级风险。在此基础上，项目组从定性和定量两个维度出发，建立风险评估标准，编制并发放《深圳市XX医院2021年度风险评估调查问卷》，从风险发生可能性和影响程度两个维度对风险进行评价。参与问卷调研的人员包括：医院领导班子、各职能部门负责人、关键岗位人员以及部分业务人员等。调查问卷分两批进行，针对相关部门业务骨干的风险调查共发放67份，回收67份，有效问卷65份，有效问卷率97%。针对医院领导和职能负责人的风险调查共发放34份，回收34份，有效问卷34份，有效问卷率100%。依据医院风险评估调查问卷反馈结果，结合本次经济活动运行及内部控制评价过程中所发现的内控缺陷，项目组对医院内部控制风险进行统计、分析与总结，识别出医院重大风险，确定关键领域管控重点，形成了《风险评估报告》。

3.2 对医院内部控制设计和运行有效性实施评价，形成《内部控制评价报告》

完成资料查阅、现场测试和风险评估后，项目组汇总评价人员的工作底稿，初步认定被评价单位内控缺陷，对缺陷影响结果进行分析，提出改进建议，形成按业务模块划分的专项报告，再发给相关业务部门进行反馈、沟通和确认。最后以汇总的评价结果和认定的内控缺陷为基础，综合医院内部控制工作整体情况，客观、公正、完整地编制《内部控制评价报告》。

3.3 自上而下推动落实内部控制评价的成果，保证审计整改的效率

《内部控制评价报告》形成后，医院以视频+现场会议形式召开内控评价工作汇报会，会议由院长亲自主持会议、院领导班子和各部门负责人及关键岗位人员列席，同时邀请第三方公司高层管理人员参加。会上，项目组代表对2021年度医院内控评价工作实施情况，重点对发现的122条缺陷问题和提升建议、20个重大合同评审情况及风险评估情况进行了详细介绍。

3.4 审计整改与运用，抓好评价工作成果“深加工”

项目总结汇报会后，为抓好评价工作成果“深加工”，审计科针对医院第三方开展的经济运行及内部控制评价报告的内容，制定审计意见整改方案，按责任科室和业务类型逐一划分内控缺陷整改任务书。对全院13个科室(包括分院)下发整改意见书，共涉及135项问题。审计科加强对发现问题的分析，探索建立分类整改、跟踪检查等制度机制。63项能够立行立改的问题，要求各科室立即采取整改措施；63项需要一定周期分阶段整改的问题，要求制定具体的工作时间表、整改措施和责任岗位，严格按照整改计划推动并实施；9项涉及工作机制和客观条件制约，需要持续整改的问题，要认真分析研究，举一反三，统一认识，避免屡审屡犯，切实落实整改效果。此外，审计科建议医院人力资源部、质控部将审计整改情况，纳入医院质量绩效考核指标体系，切实落实内控缺陷整改，持续提升管理水平。

4 第三方内控评价项目成果

4.1 本项目最终形成了1册《深圳市XX医院经济运行及内部控制评价报告》、13册《经济运行及内部控制评价专项报告》、1份《简版报告》、1份《风险评估报告》。

4.2 第三方项目组共梳理医院当前医院运营的潜在风险及管理缺陷122项，可按单位管理、收支管理、资产管理等分为10大类，其中以收支管理缺陷、基本建设缺陷占比最高，接近15%(见图1)。

图1 医院缺陷业务占比

4.3 医院审计科结合项目组专项报告进行深加工，对第三方项目组提出的缺陷问题进行分类整改，并制定时间表。经过3个月的内部整改，135项缺陷中83项完成整改，整改率达到61.5%。其中立行立改的问题中有28项(占44.4%)已整改到位，35项(占55.6%)需进一步下科室调研或补充整改佐证资料；属于分阶段整改的问题中有55项是各职能科室内部可以自行实施并完成整改，均已制定了具体的措施和计划，另有8项还需多部门进一步协调；属于持续整改的问题9项是科室没有认定整改具体行动的，需要进一步沟通协调或者医院管理体系流程再造(见图2)。

图2 内部整改进度

5 第三方内控评价项目的意义

5.1 医院内控评价工作的有效补充

随着医院发展规模的不断扩大，医院内控工作也随之复杂化及多样化，其业务范畴也已由传统的财务收支等审计延伸至医院的运营管理、风险管控、内部控制等领域，这也对医院内控体系及资源配置提出了更高的要求。面对医院内部审计现有的诸多缺陷，引入先进的内审模式，借用专业的第三方内控服务来弥补内部审计资源的不足，提高内部审计技能，保证内部审计质量，提升医院的内部审计管理水平，已被越来越多的公立医院所采用。

5.2 医院内审体系建设指导

内控体系是公立医院治理体系的重要内容，在提升医院治理能力、管理水平及价值增值方面发挥着越来越重要的作用，而健全的内控制度则有助于医院及时发现管理漏洞，防范经营风险，是医院实现可持续发展的重要保障。第三方服务本身具有较高的业务水平、较高的独立性、较充足的人员配备,同时还有会计师事务所相关规范文件的指引,使得第三方机构参与医院内控工作不仅可以弥补当下内审工作的需要，更重要的是可以发挥内审体系建设的“鲶鱼”效应，指导医院内控制度体系建设，比如专业人才培养、内审制度形成、内审流程优化、内审风险管控等。

5.3 医院内审结果的再评价

第三方内控评价服务对于医院内审工作的作用不仅体现在初期医院内审体系的完善及内审工作的补充，更重要的意义在于对成熟体系下的医院内审结果进行再评价，持续改进。鉴于医院高质量及高速发展的现状，医院审计范围日趋扩大，涉及专业知识愈发繁杂，且实际内审工作中的具体情况往往需要更多经验累积者的指导，而第三方服务可以很好地应对以上需求，对医院自身内审工作进行流程化辅导，更重要的是，第三方服务机构可以对医院内审结果进行二次评价，持续提升医院内控体系建设，推动医院高质量发展[17-18]。