田 巍 陈 新 张秀英

1 首颐医疗 北京 100049； 2 首颐中医医院 北京 100041； 3 北京大学首钢医院 北京 100144

医院评审是监督、保障和提高医疗服务质量的重要举措，是我国医院管理和医疗质量持续改进体系的重要组成部分[1]。1994年《医疗机构管理条例》中明确规定“国家实行医疗机构评审制度”[2]。我国自20世纪70年代以来，先后开展了几轮医院评审工作。医院评审标准是对评审理念的具体诠释，对医院管理工作和服务行为具有重要的规范和引导作用。作为评审的“指挥棒”和“风向标”，评审标准历来备受业界瞩目[3]。国家卫生健康委于2020年12月21日发布了《三级医院评审标准(2020年版)》(以下简称《标准》)，《标准》的修订，围绕“医疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款[4]。为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，国家卫健委于2021年10月9日发布了《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》(以下简称《细则》)，供各地在评审工作中参照使用[5]。

截止2022年9月底，全国十余个省和自治区的卫健委相继发布了当地的《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》，其中，广东、新疆、湖北及内蒙古的卫健委早于国家卫健委印发了地方版的《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》。发布时间见图1。

注：图1中所列地方版《实施细则》限可在省或自治区卫健委官网上公开查询到，云南省为《征求意见稿》发布时间

1 国家及地方版《实施细则》的总体情况

《标准》共3个部分101节，设置448条标准和监测指标，适用于三级医院，二级医院可参照使用。包含前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据和现场检查三部分，推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向[4]。

国家版《细则》是《标准》的配套文件，是对《标准》的解读和细化，是各地开展医院评审工作和医院加强自身管理的重要依据。《细则》既明确了全国的统一要求，又明确了各省级卫健委可根据当前工作重点，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《细则》进行调整[5]。地方版实施细则的条款数一般均多于国家版《细则》。三大部分条款数目统计详见表1。

表1 国家版及地方版《细则》三大部分条款数目

①根据合计的总条目数，广东最多(676条)，其次为山东(610条)；湖北(444条)、海南(448条)、云南(450条)、甘肃(451条)、新疆(453条)接近国家版(448条)；但吉林(394条)、黑龙江(421条)和内蒙古(424条)少于国家版。②山东、广西、黑龙江、广东版的总项数均超过1 000项。③部分地方版细化了第二部分的监测指标，其中内蒙古最多，为1 658项。④大部分地方版细化了第三部分的评审细则，其中四川最多，为757款。

2 国家及地方版《实施细则》三部分内容的比较

2.1 第一部分:前置要求

国家版第一部分共设3节25条前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照 “未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用[5]。详见表2。

表2 国家及地方版《细则》第一部分条款对比

①大部分地方版增加了前置要求。主要涉及：公立医院绩效考核、县级医院服务能力评估、发热门诊等政府指令性任务，电子病历评级、互联网医院、信息互联互通等信息化建设及人类辅助生殖技术等。②本部分虽在综合得分中不占分数，但一般设置为单项否决项，由省卫健委向有关部门和社会公开征询有无违反情况，征询时间不少于7个工作日。

2.2 第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据

国家版第二部分内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期，所占权重不低于60%。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围[5]。详见表3。

表3 国家及地方版《细则》第二部分条款对比

①国家版第二部分对指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则、数据核查准备指引的要求，为各地评审工作提供了基本遵循。复核数据比例不少于上报数据的20%，根据错误数据占现场核查数据的比例进行惩罚性扣分，错误数据比例≥10%则不予通过。②大部分地方版第二部分的总分为600分，但内蒙古、河南为1 000分，海南为800分。③大部分地方版汇总了监测指标的定义、计算方法/公式，统一了数据收集的口径，明确了国家及省市级的数据来源。④内蒙古、广西、吉林、江西为每项指标设定了具体分值及评分标准。例如内蒙古为第二部分1 658项监测指标设定的评分标准具体到：“93%≤床位使用率≤97%，a=0.4，85%≤床位使用率<93%，a=0.2”[8]，使得评分标准更细化，更精准，更有可操作性。⑤内蒙古、安徽、江西对指标进行了分类，有相应的评分办法。如内蒙古将指标分为考核指标(逐项赋分)和监测指标(以开展情况总体赋分)[8]。安徽将指标的评价及赋值分为4档，即A(优秀，10分)、B(良好，8分)、C(合格，6分)、D(不合格，4 分)[16]。江西将指标分为计分项、专科医院计分项、不计分项、合理缺项4类[17]。⑥内蒙古及黑龙江每项指标的得分由评审软件自动计算，专家对照标准及原始数据进行确认，必要时进行现场复核的方式进行评分[8,15]。⑦大部分地方版规定不适用条款不参与计分，按实际适用条款得分权重折合得分。选择不适用条款后的计分方式：最终得分=实际得分/实际总分×600分。⑧安徽版规定了复核数据的类别及抽取方法：第一章准入指标全部必核；第二章到第四章非准入指标按照整群随机抽样的原则随机抽取10个大类；第五章重点医疗技术抽取一个大类。通过查看相关支撑材料、信息系统数据及纸质病历等核查数据[16]。

2.3 第三部分：现场检查

国家版第三部分较2011版实地评审内容的354条进行了较大幅度压缩。旨在最大限度减少实地评审工作量，提高工作效率；努力降低评审人员主观评价偏倚，提升标准可操作性和评审结果客观性[5]。详见表4。

表4 国家及地方版《细则》第三部分条款对比

①国家版第三部分对183条标准逐条进行了拆分和细化，列出了概述、细则及评审方法建议，提升评审工作精细化程度，为各地开展现场评审提供指导。②大部分地方版第三部分的总分为400分，但内蒙古、河南为1 000分，海南为200分，山东先按2 000分赋分，再换算为400分。③内蒙古、云南、广西、四川、山东为各标准设定了评审细则及具体分值，提升可操作性与可比性。④部分地方版对条款细则进行了分类，并根据完成情况赋予不同的分值。湖北及吉林分为A、B两类，分别赋予1及0.5分[7,12]。海南分为A(很重要且难以完成)、B(较重要且较难完成)、C(一般重要且较易完成)三类，分别赋予0.6、0.4及0.2分[9]。黑龙江分为★号指标和其他指标，分别赋予0.5及1分[15]。⑤大部分地方版根据现场检查中各条款的符合程度进行评分。如：海南分为“优(完成，得该项的满分)；良(大部分完成，得该项分值的75%)；差(未能大部分完成，该项不得分)”三个档次[9]。黑龙江达到A、B、C、D标准时，★号指标分别得0.5、0.4、0.3及0分，其他指标分别得1、0.8、0.6及0分。E为不适用条款[15]。江西明确分为“完全符合即90%或以上符合要求；部分符合即50%～89%符合要求；不符合即≤49%符合要求”三个档次，分别可得10、5、0分。在评定时，如果针对某个衡量要素特定要求的回答为“通常是” 或“有时是”，即 50%～89%的检查结果或记录符合要求(如10个中有5～8个符合)，那么该衡量要素被评定为“部分符合”[17]，使得现场检查的评分更有依据，更准确。⑥广西、安徽的评分规则延用PDCA循环管理模式，要求各个指标完成有计划、执行、检查、处理等阶段，有院科两级质量管理组织定期检查结果、分析、总结和整改措施，有说明持续改进的数据或案例[11，16]。⑦大部分地方版均明确规定医院需在评审前对不适用条款提出书面申请，经评审组审核同意后方可列为不适用条款。选择不适用条款后的计分方式： 最终得分=实际得分/实际总分×400。⑧四川对现场核查要求较高，核查数据比例不低于医疗机构上报数据的60%(其余地方一般为20%)。发现医疗服务能力与质量安全监测数据5项及以上不属实，则评审停止，评定为不合格[13]。

3 国家及地方版《实施细则》等级判定办法的比较

3.1 国家版明确了第二部分得分权重不低于60%，结果等级判定时第三部分的最低得分比例，甲等≥90%，乙等≥80%，丙等≥70%。

3.2 各地方版均实行千分制，第一部分不占分数，第二部分占600分，第三部分占400分。例外的是内蒙古(第二、第三部分的总分均为1 000分，最终考核得分=第二部分得分×70%+第三部分得分×30%)[8]、河南(第二、第三部分的总分均为1 000分，最终考核得分=第二部分得分×60%+第三部分得分×40%)[20]和海南(第二部分占800分，评审4年周期中的每一年占200分，第三部分占200分)[9]。

3.3 各地方版的等级判定采取总分和第三部分得分相结合的方式，必须同时满足两个条件：①总分达到最低分数线；②第三部分得分不低于相应等级最低分数。其中，黑龙江、河南、湖北、吉林、四川有特殊。详见表5。

表5 国家版及地方版《细则》等级判定对比

3.4 四川版在评审等级判定方面有几点特殊

①规定第二部分的最低得分比例：甲等≥85%，即510分，乙等≥80%。②评审等级未设丙等，除甲等、乙等外，即为不合格。评审不合格的医院予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审，仍不合格的予“红牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。③民族自治地区医院的第二、三部分合格标准各降低10个百分点。④按照细则的三个部分依次进行评价，一个环节“不合格”则不进入下一环节，评审结果为“不合格”[13]。

3.5 安徽版在评审等级判定方面有几点特殊

①将评审程序分为四个阶段：第一阶段为逐条审核《前置要求》；第二阶段为参评医院填报第二部分数据；第三阶段为第二部分数据的现场复核；第四阶段为第三部分《现场检查》评审。②规定了各类指标A、B、C、D四个档次的判定标准，以及第二、三部分判定甲、乙等时，对A、B、C档的指标数所占比例的要求[16]。详见表6、表7。

表6 安徽版对第二部分判定时对A、B、C档指标数所占比例的要求 %

表7 安徽版对第三部分判定时对A、B、C档指标数所占比例的要求 %

4 国家及地方版《实施细则》对医院提出的挑战

与《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》相比较而言，《三级医院评审标准(2020年版)》梳理整合并简化了评审条款，以现场检查部分为例，2020版共24节183条，较2011版的66节354条分别减少了63.6%和48.3%，有利于缩短现场检查的工作时长，提高现场检查的工作效率。而另一方面，2020版评审“推动医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向[4]”对医院提出了新的挑战。

4.1 第一部分设置前置条款主要是为了发挥评审对于推动医院依法执业和落实医改的杠杆作用,是一票否决类条款[21]。医院必须提升医院管理水平，重视依法合规，积极落实各项政府指令性任务，如有任何一项违规，则不能通过评审的“资格认定”，只能延期一年参加下次的评审。

4.2 第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据所占权重为60%，且数据收集周期是全评审周期(四年)。海南省还规定，四年评审周期中的每一年在综合得分中的权重为20%[10]。医院若想在评审前突击迎检，采取补数据、编数据的方式是行不通的。医院唯有踏踏实实，进行常态化的评审准备，功夫下在平时，“细水长流，日积月累”，方能在评审的“平时成绩”中取得高分。

4.3 第三部分现场检查所占权重为40%，提供了多种评审方法，常用的有查阅文件资料、现场检查、调查访谈员工或患者及家属、员工操作、病历(案)检查、数据核查。河南省还增加了问卷调查、个案追踪(追踪某一患者在医院接收诊疗服务的全过程)、系统追踪(数据利用、感染预防与控制以及用药管理三个方面)、模拟操作、模拟演练等方法[20]。这使得评审人员现场检查时对医院实际工作了解得更全面、真实，也更深入、客观。因此，医院需要将工作做得更细致、更到位，管理人员熟悉一线医务人员的工作情况，文件资料体现工作实际，从而避免在“现场面试”环节中出现自相矛盾、不能相互印证的问题。

4.4 第二部分中设置了大量监测指标(如广东省设置了76节449条638个指标)，也明确了数据收集的平台，如《国家医疗质量管理与控制信息网(NCIS)，这对医院信息系统、电子病历、信息互联互通提出了更高要求。如果医院内大量的监测数据需人工统计填报，不仅耗费人力，时效性差，而且出错概率高，数据质量也不高，还有可能导致现场检查的数据复核环节出现惩罚性扣分。因此，医院应让信息系统发挥更大的作用，监测数据不能短期突击，更不能造假，避免出现“倒扣分”现象。

5 建议

5.1 制定贯穿整个评审周期(4年)的工作计划，确定每年的工作重点，将评审准备工作与医院日常工作相结合，避免“临阵磨枪”的突击式迎检。定期开展模拟检查，发现差距，查找原因，整改提高，持续改进。

5.2 认真研读《标准》和《细则》，深入领会，根据部门职责，将条款分解到各科室、各部门，制定任务清单。

5.3 在全院范围内开展学习和培训工作，针对医务人员、护理人员、行政后勤人员等不同岗位，开展不同形式的培训，通过配发“应知应会手册”“口袋书”等形式，确保医务人员充分理解和掌握与本岗位相关的标准、规章制度与监测指标。

5.4 主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，按照《医疗机构依法执业自查管理办法》，组织开展依法执业自查，及时识别风险、消除隐患，制止、纠正、报告违法执业行为[22]。

5.5 制定院内的监测指标手册，明确各指标的主责科室或部门，建立原始数据台账，保证数据的可追溯性；进行数据验证，保证数据的正确性。

5.6 增加在信息系统建设方面的投入，提高电子病历评级水平，开发智能报表，加大从信息系统、电子病历、病案首页中直接抓取数据的指标数量与覆盖面，提高数据的客观性、真实性、及时性，并保证向各数据收集平台及时、准确地上报数据。同时，院内做好指标数据的统计、分析、评价和利用，用数据说话，用数据为管理决策提供依据。

5.7 提升应急处置能力，将各类应急预案演练纳入日常工作中，既包括临床突发情况(如猝死、群伤群治)的紧急救治，又包括内部后勤保障(如火灾、信息系统宕机)、外部自然灾害(如地震、水灾)等突发情况的应急处置。除桌面推演外，尽量开展实战演练，真实模拟突发事件响应的全过程，持续提升现场指挥、人员、设备及物资调配及各岗位的应急处置能力。

总之，医院应在评审《标准》及《细则》的指导下，加强自我管理，重视依法执业、规章制度健全、各项记录完整、数据真实准确。通过医院评审，提高医疗质量，提升服务水平，保证患者安全，提升患者及员工的满意度。