窦守坤 黄次花 柳泽琴 万 鑫 李韶玲 肖丹丹

南方医科大学深圳医院 广东深圳 518101

门诊静脉采血检验是医院检验工作中的重要环节，与患者后续治疗关系密切，一直是患者比较关注的话题[1]。在采血高峰期时护士工作量大、患者等待时间较长，导致患者对医院服务投诉增多，影响其就医体验和医院形象，优化流程、缩短采集等候时间是患者的普遍诉求[2-4]。精益管理(lean management)这一科学管理模式由日本丰田汽车公司提出，概念核心是发现工作过程中待改进的地方，减少无效工作，将更多的时间用于增值服务，保证服务质量[5-6]。为解决采血高峰期等候时间长的瓶颈问题，我院门诊采血处引入精益管理理念，对门诊静脉采血流程进行了再优化和设计，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院门诊采血处分为4个区域:采血登记处、采血室、收费处、休闲区。门诊采血室目前一共有护士6人，固定开放窗口4个。

1.2 方法

1.2.1 问题描述

通过对2019年10月8日—11月4日期间4 924名门诊采血患者的数据分析，发现门诊采血高峰期在每日的8:30—10:30，患者平均等候时间为20.42 min，等候时间>15 min的占比为65.34%。

1.2.2 组建团队

成立改造项目组，由科主任牵头，门诊护士长负责，门诊医护全员参与，经过500份对门诊患者的问卷调研，提出了整改目标：门诊采血高峰期患者平均等候时间由20.42 min降至15.00 min，患者高峰期等候时间>15.00 min的平均占比由65.34%降至35.00%。

1.2.3 项目分析

1.2.3.1 现状价值流图分析 根据调研结果，绘制门诊采血高峰期现状价值流图(见图1)。价值流图是从客户的角度来确定流程，分析存在的问题和差距，图中各个环节均存在等待情况。总流程完成时间：31.6～72.59 min，全程延误时间达1.74～20.67 min，工作时间为9.07～16.14 min。整个流程有4个时间爆炸点，分别是等候领取采血试管时间为1～13 min，等待采血时间为1～15 min，登记取管延误时间为1.66～6.50 min，采血延误时间为0～7 min。

图1 门诊采血高峰期现状价值流图

1.2.3.2 根本原因分析 运用5why分析法对现状价值流图中的4个时间爆炸点进行根本原因分析。5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，从结果着手，沿着因果关系链条，直至找出问题的根本原因。

通过5why分析找出影响患者等候领取采血试管时间长的4个主要原因:①导医业务不熟练，岗位流动性大，无标准工作流程；②导医工作繁忙，需要经常中断工作来处理医嘱错误、人工排号、患者咨询等问题；③信息系统故障问题，打印机、分诊系统故障频繁；④采血登记处布局不合理，采血试管、打印机、条码扫描机等放置位置不合理。

通过5why分析找出影响患者等候采血时间长的2个主要原因。①护士采血效率低：技术不熟练，流程不规范,中断次数多；②采血室布局不合理：操作台高度、采血窗口玻璃设计不合理以及物品放置不合理。

1.2.4 流程整改

1.2.4.1 改善布局，增添相关标识 ①采血登记处整改前，采血管位于抽屉中，扫描机位于键盘托中，整改后将条码扫描机、采血管移至桌面，便于操作，节省工作时间。②采血室合理改变采血物品摆放位置，缩短取物时间，减少动作浪费。③门诊部增加采血登记处和采血室出入口标识、采血流程指引等，清晰指引，分流患者，避免入口堵塞，同时增加了投影指引灯、指引机器人、义工为患者指引路线和流程，减少患者折返。④将原本在入口处的1号采血优先窗口改设在5号窗口位置，避免优先患者在入口处聚积。⑤增设一个采血窗口，增添采血体位配合标识，减少宣教时间。

1.2.4.2 制作宣教视频 拍摄各项抽血检查宣教视频，在等候处循环播放，做到可视化宣教，减少采血宣教时间，便于患者理解。

1.2.4.3 特殊医嘱处理流程标准化 针对医嘱重复、医嘱项目错误、漏开静脉采血单、特殊检验项目未交待注意事项等问题，制定标准化《疑问医嘱处理流程》(见图2)，增设《采血室特殊事件登记本》，针对不规范医嘱，落实到当事医生，避免类似错误重复出现。

注:当事护遇到疑问特殊医嘱遵照处理流程处理5 min仍无法解决,报告采血室组长，由组长予处理

1.2.4.4 采血操作流程标准化 制定标准化采血操作流程(见图3)，对护士进行采血操作流程规范化培训，并录制规范操作视频以供反复学习。在采血结束时立即提前呼叫下一位患者，在等待下一位患者的过程中进行松止血带、拔针、指导按压、确认标本、手消毒等环节，使等候患者可与采血护士同步，减少等候环节及时间。

图3 标准化采血操作流程

1.2.4.5 提高血标本采集合格率 血标本不合格原因诸多，例如新来的轮岗护士关于采集小儿末梢血血标本操作不熟练，未经过专项培训，采集时间长，从而导致凝血；又如患者行糖耐量试验，没有按照要求口服葡萄糖水，导致血标本不准而回退。对此实施改进：①增设门诊新入职、转科护士岗位准入标准，加强培训、考核，提高小儿末梢血采血技术，掌握小儿采血技巧，提高采血成功率。②拍摄糖耐试验健康宣教视频，提高健康宣教效果，同时增加操作指引印章(如糖耐量检查注意事项，时间节点)，减少采血宣教时间，保证宣教效果。

1.2.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，用t检验进行比较；计数资料用频数、率表示，用2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士采血周期缩短

通过改善布局、拍摄宣教视频、优化采血操作流程、培训采血操作等措施，护士平均采血周期时间由148 s降至121s，缩短27s。整改前每小时采血24人/护士，整改后每小时采血30人/护士。

2.2 采血高峰期患者平均等候时间

通过对2019年10月8日—11月4日期间4 924名门诊采血患者和2020年5月18日—6月14日期间4 407名门诊采血患者的数据分析，患者在采血高峰期平均等候时间由20.42 min缩短至13.54min，缩短了6.88min，高峰期等候时间>15min的占比由65.34%降至34.12%，降低了31.22%，达到精益改进预期目标，取得良好成果(见表1)。

表1 精益管理前后采血高峰期患者等候时间比较

3 讨论

门诊采血是患者就医过程中至关重要的环节，随着大众健康意识的增强，医院门诊量日益增加，大型医院的门诊采血窗口往往人满为患，加之等候区域拥挤、到达时间点集中等特征，常常导致患者等待时间过长而引起投诉或纠纷，降低患者满意度，影响医院形象和口碑[7-9]。除此之外，门诊采血检验是医院临床检验的重要组成部分，采血效率能影响检验结果的有效性和准确性，而这对患者疾病的诊断、治疗及发展预后有至关重要的意义[10-11]。因此，如何通过流程改革来提高门诊采血工作质量和效率、缩短患者等候时间是门诊采血室亟须面临和解决的问题。精益管理的核心是通过消除服务过程中的浪费，尽可能地细化工作流程，消除一切非必要的活动，以最小的投入创造出尽可能多的价值，达到短时间内最大限度地满足客户需求[12]。近年来，精益管理理念已被广泛应用于我国医疗卫生行业，证实可以优化门诊预约流程和手术流程，提高患者满意度，改善医院环境与服务质量，使医院整体资源能更高效地运行，是现代医院实现精细化管理的高效工具[13-15]。精益管理在美国、澳大利亚和加拿大的医院中被证实可以改善急诊科拥挤、时间延误、成本控制和患者安全等问题，还能降低患者血培养污染率，提高医护人员工作满意度和团队配合能力[16-18]。在本次研究中，我院门诊采血室将精益管理理念贯彻于流程改造，运用5Why分析法对现状价值流图中的4个时间爆炸点进行分析，找到导致患者等候时间长的4个主要原因，进行精准整改。对门诊采血室空间和环境重新进行规划和调整，通过改善布局，利用相关标识规范物品管理，制作宣教视频等方法来建立良好的秩序，对采血过程中涉及的工作人员进行全面协调，提高整体的内部合力和机动性，使整个流程无缝隙衔接，进一步缩短了门诊采血患者等候过程。

本研究在精益管理过程中制定了标准化《疑问医嘱处理流程》，避免重复开出不合格医嘱，与李林林等[19]研究结果一致。针对护士采血操作规范和血标本采集合格率问题，本研究通过制定标准化采血操作流程、加强新入职/转岗护士培训考核、录制标准化操作视频、增加操作指引印章等方式，提升了护理人员的专业水平和工作能力，降低人为耗时，提高了采血效率，缩短了护士平均采血周期，与柯爱红、孙娟娟等[20-23]的研究结果一致。本研究中整改后采集人数为4 407名，反而较整改前4 924名少，这是由于2020年全国受疫情影响，医院门诊患者数量明显下降而导致[24-25]。本次研究结果显示，经过了精益管理整改，患者在采血高峰期平均等候时间由20.42 min缩短至13.54min，高峰期等候时间>15 min的占比由65.34%降至34.12%，差异均有统计学意义(P<0.001)，达到精益改进预期目标，取得良好成果。Fu等[26-27]研究发现，精益管理的应用可显着缩短门诊采血等待时间，显著提高门诊采血服务质量，与本研究结果一致。

本项目应用精益管理的方法，通过前期数据采集调查、问卷调研、现状价值流图分析、5why分析法寻找原因等过程，明确门诊采血工作流程中需要改进的重点环节，从环境布局、软硬件设备和人力资源方面精益改善，消除无增值性动作及等待时间，有效改善了门诊采血流程，提高采血效率和服务质量，缩短了采血高峰期患者等待时间。随着医院门诊量的不断增加，新的问题可能会不断出现，精益管理是一个持续改进的过程，我院门诊采血室将在今后的管理工作中持续改进，动态监控现行流程，根据实施结果及患者反馈继续进行精益管理，长期持续地开展精益管理，为患者提供更加专业化、人性化的医疗服务。