辛浩 徐升

涎腺良性淋巴上皮病又称为米库利兹病(Mikulicz),是一种原因不明的、以累及涎腺及泪腺为特征的慢性淋巴上皮病,多为双侧发病,病理改变主要为涎腺实质中的腺泡和导管萎缩,被肌上皮及淋巴组织所代替［1］。其临床表现不典型,CT 可分为3 型,即单发肿块型、弥漫型、多发结节型,以腮腺受累多见［2］。本研究旨在分析涎腺良性淋巴上皮病常规超声、彩色多普勒超声、实时剪切波弹性成像及助力式弹性成像检查的声像特征,以提高超声医师对该疾病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015 年1 月～2020 年1 月于本院外科行涎腺肿物切除术,并经病理证实为涎腺良性淋巴上皮病的16 例患者的超声声像图资料。16 例患者中男7 例,女9 例；年龄43～78 岁,中位年龄63 岁。

1.2方法 所有患者于术前均行常规超声、彩色多普勒超声、实时剪切波弹性成像及助力式弹性成像检查,采用Supersonic Aix Plorer 实时剪切波弹性成像仪(线阵探头4～15 MHz)、HITACHI Preirus 助力式弹性成像仪(线阵探头5～12 MHz)。

1.2.1常规超声检查 患者取仰卧位,头略偏向健侧,露出病变区域,选用Aix Plorer 超声诊断仪,线阵探头4～15 MHz,轻放于病变处,超声显示清晰病灶时记录病变数目、回声、形态、边界。

1.2.2彩色多普勒超声检查 患者取仰卧位,头略偏向健侧,露出病变区域,选用Aix Plorer 彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头4～15 MHz,轻放于病变处,启动彩色血流条件,观察病灶血流情况。

1.2.3实时剪切波弹性成像检查 患者取仰卧位,头略偏向健侧,露出病变区域,选用Supersonic Aix Plorer实时剪切波弹性成像仪,线阵探头4～15 MHz,轻放于病变处,然后启动剪切波弹性成像条件,设置右上角量程范围0～100 kPa,待取样框充填均匀并基本稳定时冻结图像并测量,重复测量3～5 次取平均值。见图1。

图1 涎腺良性淋巴上皮病实时剪切波弹性声像图

1.2.4助力式弹性成像检查 患者取仰卧位,头略偏向健侧,露出病变区域,选用HITACHI Preirus 助力式弹性成像仪,线阵探头4～15 MHz,轻放于病变处,在常规超声显示清晰病灶的基础上启动弹性成像条件,手动施加规律并垂直于病变压力,待图像充填完整时储存图像。见图2。

图2 涎腺良性淋巴上皮病助力式弹性声像图

1.3观察指标及判定标准 记录二维及彩色声像图超声下病灶位置、数目、形态、回声、边界、血流、杨氏模量值及弹性评分。病灶血流按照Adler 血流分级,分为0～3 级。参照甲状腺弹性评分标准将涎腺弹性评分分为4 分,即病变弹性声像图呈均匀绿色为1 分；蓝绿相间,绿色为主为2 分；蓝绿相间,蓝色为主为3 分；均匀蓝色为4 分［3］。

2 结果

2.1病灶位置、数目、形态、回声、边界情况 16 例患者共21 个病灶,4 例位于双侧腮腺,9 例位于单侧腮腺,1 例位于双侧颌下腺,2 例位于单侧颌下腺。所有病变均呈低回声,其中低回声中夹杂无回声4 例；9 例呈“蜂窝样”多发结节状,见图3A；4 例呈肿块样,见图3B；3 例呈单发结节状,见图3C。21 个病灶,边界欠清晰18 个,3 个单发结节状边界清晰。

图3 涎腺良性淋巴上皮病二维及彩色声像图

2.2病灶血流情况 21 个病灶中0 级1 个(4.76%)、1 级8 个(38.10%)、2 级10 个(47.62%)、3 级2 个(9.52%)。

2.3病灶杨氏模量值 21 个病灶,实时剪切波弹性杨氏模量值Emean 为28.72～43.80 kPa,平均Emean 为(38.91±3.82)kPa；Emin 为5.44～39.50 kPa,平 均Emin为(27.27±5.73)kPa；Emax 为40.24～56.82 kPa,平均Emax 为(49.08±5.87)kPa。

2.4病灶弹性评分 21 个病灶的弹性评分1 分3 个,弹性评分2 分14 个,弹性评分3 分3 个,弹性评分4 分1 个；平均弹性评分为(2.10±0.68)分。

3 讨论

涎腺肿瘤临床较少见,病变多位于腮腺,且以腮腺多形性腺瘤多见(又称为腮腺混合瘤),其次为腺淋巴瘤(Warthin),而涎腺良性淋巴上皮病临床较少见,其临床表现缺乏特异性,病理类型复杂多样［4,5］。邱金鸾等［6］根据不同病理类型将涎腺良性淋巴上皮病的超声表现分为弥漫增大型、单发肿块型、多发结节型及萎缩硬化型。

本研究中16 例涎腺良性淋巴上皮病患者共计21 个病灶,均呈低回声,仅4 例患者于低回声中见少许不规则无回声区,且见于“蜂窝状”多发结节病灶。本研究中病变以“蜂窝状”多发结节状改变多见,占56.25%,这与邱金鸾等［6］报道相似,其声像图均表现为腮腺或颌下腺腺体内见多个低回声结节,散在分布,形态不规则,边界不清晰,呈融合状改变,这与其病理改变可能有关,该型病变临床病理为病变从腺小叶中心开始,呈渐进性发展,并进行性扩大,正常腺体组织不断见少,腺泡被破坏并消失,取而代之的是密集分布的淋巴细胞和组织细胞,从而形成淋巴滤泡。本研究中病灶呈肿块样声像图表现为腺体整体增大,其内见形态不规则的低回声,边界不清晰,显示丰富血流。而单发结节状病变呈均匀性低回声,形态欠规整,边界尚清,本型与腺淋巴瘤的超声表现有重叠,后者超声表现为边界清、形态规则、完整包膜及较少伴钙化等良性肿瘤的超声征象［7-9］。本研究中病灶以边界不清晰多见,分析其原因为腺体受淋巴细胞的浸润,腺泡受破坏或消失,小叶内导管增生扩张,且由于CD3d 在病灶内高表达,在增生淋巴滤泡的周边部位及滤泡间区表达明显增高,腺泡也可见浸润性表达,病灶侵袭周边正常腺体组织,使得边界不清［10-12］。

金亚等［13］研究报道,正常人腮腺杨氏模量平均值为(8.14±1.78)kPa,颌下腺杨氏模量值为(11.52±2.34)kPa。王健楠等［14］报道,认为正常人腮腺杨氏模量值为(10.88±4.93)kPa,颌下腺杨氏模量值为(11.47±4.34)kPa,且左右侧、男女比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中涎腺良性淋巴上皮病的杨氏模量平均值比目前已报道正常患者涎腺杨氏模量平均值高,同时明显低于翟齐西等［15］研究报道的腮腺混合瘤组弹性模量平均值(133.53±3.35)kPa 和腮腺腺淋巴瘤组弹性模量平均值(65.60±2.33)kPa。本研究中涎腺良性淋巴上皮病弹性评分以2 分为主,且平均弹性评分为(2.10±0.68)分,这与刘义钢等［16］研究报道弹性评分及应变率比值在鉴别涎腺良恶性肿瘤中的应用价值也相符,涎腺良性肿瘤弹性评分多为1～2 分。但是由于助力式弹性成像是定性诊断,对于涎腺良性病变与涎腺良性淋巴上皮病之间的弹性评分差异无法再做进一步比较。

总之,分析涎腺良性淋巴上皮病的常规超声、彩色多普勒超声、实时剪切波弹性成像及助力式弹性成像特征,认为涎腺良性淋巴上皮病以“蜂窝样”多发结节状常见,病灶边界不清,血流丰富,杨氏模量值较正常人增高却低于涎腺混合瘤及腺淋巴瘤。