朱宇

近年来,随着临床骨科手术及麻醉技术的不断进步,高龄骨科手术在临床的开展越来越多。高龄患者的生理功能存在明显特殊性,大多伴随骨质疏松,骨量减少,骨脆性增加,加之关节功能退化等,在较轻外力下即可发生骨折,尤其以下肢骨折最为多见［1］。出于安全性考虑许多患者家属要求保守治疗,但骨折恢复速度慢,患者需要长期卧床,肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮等并发症发生率较高,部分患者可因严重并发症而死亡。而手术治疗虽能缩短卧床时间,加快骨折肢体的恢复,但以往临床将高龄患者作为骨科手术禁忌,高龄患者实施手术的风险较高［2］。这是由于高龄患者各组织系统及脏器功能明显下降,尤其是心血管功能退行性改变,血管壁弹性纤维增厚,血管弹性减弱,心血管储备、调节能力差,导致麻醉后血流动力学波动大,甚至无法耐受手术麻醉,带来较大手术风险［3］。近年来,临床不断优化和改进麻醉方案,严格控制麻醉药物剂量及麻醉平面,控制术中血流动力学波动,避免回心血量下降或其他严重并发症［4］。其中,腰麻在下肢手术中应用广泛,能避免全身麻醉使用大剂量阿片类药物所致的不良反应,安全性可靠,且具有起效迅速、镇痛效果确切、麻醉时间可控等优点［5］。布比卡因是常用的腰麻药物,但不同比重的布比卡因对腰麻效果及安全性仍有一定影响,应用等比重、小剂量的布比卡因可获得较好的麻醉阻滞作用,且对呼吸和循环功能的影响小［6］。而重比重布比卡因的阻滞效果完善,但也存在广泛交感神经阻滞,增加了低血压风险。本研究进一步分析等比重布比卡因腰麻在骨科高龄患者下肢手术中的应用效果,现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2020 年1 月～2022 年1 月在本院骨科治疗的72 例高龄下肢手术患者作为研究对象,均使用布比卡因腰麻,根据不同比重分为对照组及观察组,每组36 例。观察组中,男21 例,女15 例；年龄70～86 岁,平均年龄(78.37±6.52)岁；手术类型：髋关节置换术10 例,膝关节置换术5 例,下肢骨折内固定术21 例。对照组中,男20 例,女16 例；年龄70～88 岁,平均年龄(77.82±6.49)岁；手术类型：髋关节置换术11 例,膝关节置换术4 例,下肢骨折内固定术21 例。两组的性别、年龄、手术类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①均经CT、磁共振成像(MRI)等检查确诊；②在伤后1～3 d 内入院治疗；③年龄在70～88 岁,均为高龄患者；④美国麻醉师协会(ASA)分级在Ⅱ～Ⅲ级,均实施腰麻；⑤患者基础状况尚可,无严重心肺疾病,术前评估能够耐受下肢手术；⑥意识清晰,治疗依从性好；⑦本研究经本院伦理委员会批准,所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2.2排除标准 ①合并心肺疾病,心肺储备较差,无法耐受手术；②存在腰麻禁忌；③严重糖尿病、高血压、周围神经病变等；④存在精神、意识等障碍,无法理解医护人员的指令,不能配合完成麻醉及手术；⑤严重肝肾功能障碍,或对布比卡因过敏。

1.3方法

1.3.1麻醉液配置 两组患者均使用盐酸布比卡因注射液(上海朝晖药业有限公司,国药准字H20056442,规格：5 ml∶37.5 mg)；对照组使用0.75%盐酸布比卡因注射液2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml 配置成重比重溶液；观察组使用0.75%盐酸布比卡因注射液2 ml+脑脊液1 ml 配置成等比重溶液［7］。

1.3.2麻醉方法 两组均实施下肢手术,术前完善各项检查,维持血压、HR 在正常范围内,入室后常规开放上肢静脉通道,并实施有创动脉穿刺置管,必要时实施中心静脉穿刺置管。用多功能监护仪监测MAP、HR、SpO2,麻醉前输注晶体液500 ml,术中根据具体情况,如出血量、尿量及血流动力学变化个体化补充晶体液、胶体液等。麻醉方式均行腰麻,协助患者取侧卧位,尽量抱膝,显露L2～3或者L3～4腰椎间隙,选择合适的腰麻针,进行腰椎穿刺操作,进入蛛网膜下腔,拔出针芯,可见脑脊液流出,视为穿刺成功,保持针尖斜面朝上,推注不同比重的盐酸布比卡因注射液,速率0.2 ml/s；布比卡因总量8～10 mg,完成腰麻后,帮助患者取平卧位,测试麻醉平面,通过调整手术床头高低位来控制麻醉平面扩散速度,待麻醉满意后开始手术［8］。观察组仰卧后麻醉平面不做调整,如5 min 后平面扩散欠佳嘱患者深咳数声,术中密切监测患者生命体征,当MAP 下降超过基础值的30%或收缩压(SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),静脉给予麻黄碱,若HR<55 次/min 时,静脉注入阿托品,高度紧张患者给予适度镇静,若术中出血量较多,血红蛋白<90 g/L,则静脉输注浓缩红细胞［9］。

1.4观察指标及判定标准

1.4.1比较两组麻醉优良率 根据Ramsay 镇静评分标准、视觉模拟评分法(VAS)、肌松情况等综合判断麻醉效果。优：Ramsay 评分在2～3 分,患者安静或呈嗜睡状态,VAS 疼痛评分在0～1 分,无疼痛感,患肢肌肉松弛良好；良：Ramsay 评分在4～6 分,患者基本安静,VAS 疼痛评分在2～3 分,可自觉有牵拉痛,下肢肌肉松弛尚可,术中需追加辅助药物；差：Ramsay 评分在1 分,VAS 疼痛评分在4～6 分,患者较为烦躁,有明显痛感,肌肉松弛欠佳,需更改麻醉方式或者辅助静脉麻醉才能完成手术［10］。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4.2比较两组麻醉指标 包括感觉阻滞起效时间、达最高阻滞平面时间、麻醉维持时间、Bromage 分级、术中追加麻黄碱用量。Bromage 分级法用于评价下肢肌力,分为0～3 级,0 级：无运动神经阻滞；1 级：不能抬腿；2 级：不能屈曲膝盖；3 级：不能弯曲脚踝。

1.4.3比较两组血流动力学指标 评估术中血流动力学指标变化,分别于麻醉前、麻醉3 min、麻醉5 min、麻醉10 min 测定MAP、HR、SpO2水平。

1.4.4比较两组不良反应发生情况 观察麻醉期间低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、寒战等不良反应的发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组麻醉优良率比较 观察组麻醉优良率为100.00%,与对照组的97.22%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组麻醉优良率比较［n(%)］

2.2两组麻醉指标比较 两组达最高阻滞平面时间、麻醉维持时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组感觉阻滞起效时间长于对照组,Bromage 分级低于对照组,术中追加麻黄碱用量少于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组麻醉指标比较()

表2 两组麻醉指标比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3两组血流动力学指标比较 两组麻醉前,麻醉3、5、10 min 的SpO2及麻醉前、麻醉10 min 的MAP、HR 比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组麻醉3、5 min 的MAP 高于对照组,HR 低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表3。

表3 两组血流动力学指标比较()

表3 两组血流动力学指标比较()

续表3

2.4两组不良反应发生率比较 观察组的不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生率比较［n(%)］

3 讨论

随着我国人口老龄化的不断发展,高龄下肢骨折在临床的发病率逐年升高,成为骨科治疗的难点及重点。由于高龄患者身体机能已明显退化,代谢能力明显降低,且多合并心脑血管疾病、糖尿病、高血脂等基础疾病,临床治疗棘手［11］。以往高龄下肢骨折患者是骨科手术的禁忌,麻醉的难度大。随着麻醉技术的发展,许多医院全身麻醉成为常规,但是全身麻醉插、拔管的刺激难免,麻醉用药复杂,药物用量较大,容易引发不良反应,造成呼吸、循环抑制,而减少麻醉药物用量又容易增加血流动力学波动,升高手术风险,术后也容易发生心肺功能损伤、无法及时脱机等问题,整体的手术危险大于获益［12］。因此,提高麻醉的安全性及有效性,仍是临床麻醉需要解决的问题。

临床在选择麻醉方式时应充分考虑高龄患者的生理、病理等特点,尽量选择对生理功能影响小、利于术后恢复的麻醉方式。全身麻醉因具有阿片类药物用量较大,对呼吸及循环系统有一定影响,术后肺病感染、躁动、谵妄、认知功能障碍等并发症风险较高,已不作为高龄骨科下肢手术的首选麻醉方式［13］。《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见2020 版》中指出,与全身麻醉相比,区域麻醉(腰麻、周围神经阻滞)在髋关节或膝关节等肢体手术中可降低死亡率,缩短住院时间。因此,如果没有禁忌证,强烈建议老年患者进行髋关节或膝关节等肢体手术时采用区域麻醉。《中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见2017 版》建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉。腰麻利用脊柱穿刺技术,于蛛网膜下注入局部麻醉药物,具有快速起效、有效控制麻醉平面、术后恢复快、并发症少等优点,但麻醉药物的扩散与其比重密切相关,阻滞平面及镇痛效果与麻醉药物浓度也紧密相连［14］。虽然应用重比重、高浓度局部麻醉药物能促进药物扩散,提高镇痛和肌松效果,但也会产生平面扩散过高、广泛性交感神经阻滞、促进血管扩张等作用,且老年患者循环储备差,代偿能力下降,导致术中出现低血压、恶心呕吐、寒战等不良反应风险升高［15］。而等比重局部麻醉药物仍可达到较好的扩散效果,发挥镇痛及肌松作用,且麻醉后循环平稳,较少人工干预,能有效降低不良反应发生率,提高麻醉安全性。

布比卡因属于酰胺类局部麻醉药物,是腰麻和硬脊膜外麻醉的常用局部麻醉药物。与其他局部麻醉药物相比,布比卡因有较高的蛋白结合率,可在机体内广泛分布,且游离血药浓度较低,在局部麻醉药物中的优势较为明显,是临床研究的重点局部麻醉药物之一［16］。在腰麻中,布比卡因的麻醉效果也受到比重影响,重比重应用时阻滞效果好,阻滞平面可调控,成了多数麻醉医师首选的方式。但由于高龄患者的身体特殊性,生理机能、麻醉耐受性等原因,重比重布比卡因也会增加并发症风险,影响手术效果［17,18］。

手术麻醉对于生命体征的管理基本要求就是要维持患者原先的生理状态,麻醉后较大的循环波动与人工干预会增加患者的医疗风险。本研究进一步分析等比重布比卡因在高龄骨科下肢手术腰麻中的效果,结果显示,观察组麻醉优良率为100.00%,与对照组的97.22%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组达最高阻滞平面时间、麻醉维持时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组感觉阻滞起效时间长于对照组,Bromage 分级低于对照组,术中追加麻黄碱用量少于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。证实等比重布比卡因与重比重布比卡因在腰麻中的阻滞效果相当,虽然麻醉药物弥散速度相对较慢,导致感觉阻滞起效时间更长,但能维持术中麻醉效果。两组麻醉前,麻醉3、5、10 min 的SpO2及麻醉前、麻醉10 min 的MAP、HR 比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组麻醉3、5 min 的MAP 高于对照组,HR 低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。观察组的不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。说明等比重布比卡因在腰麻中对血流动力学的影响小,术后不良反应发生率低,体现出了更好的安全性。

综上所述,等比重布比卡因腰麻在骨科高龄患者下肢手术中的应用效果确切,阻滞效果好,术中血流动力学稳定,不良反应少,现已在本院妇科、泌尿外科及肛肠科老年患者手术麻醉中得到广泛应用,临床值得推广。