唐敏 李丽燕

2 型糖尿病和心血管疾病均是全球严重的公共卫生问题,当二者并存发病会大大增加治疗难度,也严重影响患者的生命质量［1］。近些年来,临床上的2 型糖尿病患者常常并发冠心病、心肌梗死、糖尿病性心肌病等,糖尿病合并心功能不全的患者逐年增多。糖尿病人群并发心功能不全的几率明显高于健康人群。基础研究指出：在高血糖状态下,机体的肾素血管紧张素系统被异常激活,血管紧张素Ⅱ大量合成,并且与心肌细胞表面的受体相结合后,作用于细胞增殖分化、凋亡,引起心肌细胞的肥大、纤维化病变等,最终引起心室重构、心功能不全等后果［2,3］。因此,不少研究指出在2 型糖尿病合并心功能不全患者的治疗中,需注意降低血管紧张素Ⅱ水平,延缓心功能不全的进展［4］。除心内科治疗外,在降糖药物的选择上也需注意保护心功能,达格列净是新型的口服降糖药物,是钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂(SGLT2i),其不仅具有降糖作用,还能协同治疗心功能不全,改善预后［5］。基于此,本研究特通过对照研究分析达格列净在2 型糖尿病合并心功能不全患者治疗中的作用,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究的102 例患者均为徐州医科大学附属医院和徐州市第六人民医院2018 年5 月～2021 年6 月期间诊治的患者,均被诊断为2 型糖尿病合并心功能不全。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组51 例。对照组：男25 例,女26 例；年龄45～76 岁,平均年龄(61.7±3.5)岁；糖尿病病程3～12 年,平均糖尿病病程(7.9±1.4)年；体质量指数(BMI)20.0～29.5 kg/m2,平均BMI(24.9±1.1)kg/m2；心功能分级：Ⅱ级39 例,Ⅲ级12 例。观察组：男27 例,女24 例；年龄48～78 岁,平均年龄(62.1±3.3)岁；糖尿病病程3～10 年,平均糖尿病病程(7.7±1.2)年；BMI 20.4～29.8 kg/m2,平均BMI(25.0±1.0)kg/m2；心功能分级：Ⅱ级36 例,Ⅲ级15 例。两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,)

表1 两组患者一般资料比较(n,)

注：两组比较,P>0.05

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经糖耐量检测诊断为2 型糖尿病；②应用超声心动图检查确诊为心功能不全(LVEF<50%,且E/A<1.0)；③心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级；④年龄为20～80 岁；⑤知情同意。排除标准：①近6 个月并发糖尿病急性并发症的患者；②合并严重心瓣膜病、心包疾病的患者；③合并严重脏器功能障碍的患者；④由病毒感染、贫血、风湿热等引起的心功能不全患者；⑤合并恶性心律失常、心力衰竭的患者；⑥反复发生低血糖的患者。

1.3方法 两组患者均给予综合心内科治疗方案,主要为应用强心剂、利尿剂、β 受体阻滞剂、硝酸酯类等药物治疗,给予盐酸贝那普利、美托洛尔、托拉塞米等药物治疗,同时根据患者的血压水平和耐受力合理调整用药剂量,基本以常规剂量为主。在此基础上,对照组给予二甲双胍降糖治疗,选择盐酸二甲双胍片口服,初始剂量为0.5 g/次,2 次/d,于餐前服用；若血糖得不到有效控制,增加剂量到0.5 g/次,3 次/d,最大剂量≤2.0 g/d；观察组患者给予达格列净降糖治疗,选择达格列净片口服,10 mg/次,1 次/d。两组患者治疗期间均监测血糖水平,必要时根据患者的血糖波动调整用药剂量。两组的疗程均为1 个月。

1.4观察指标及判定标准 ①血糖水平：记录治疗前后的FBG 和2 h PG 水平。②心功能指标：治疗前后分别进行超声心动图检查,测量LVEF、LVEDD、E/A。③实验室指标：治疗前后分别采集晨起空腹外周静脉血5 ml,静置30 min 后以3500 r/min 转速离心10 min,取上层清液待检,应用酶联免疫吸附剂测定(ELISA)法检测NT-proBNP、IL-6、TNF-α 和sST2 水 平；应用酶循环法检测Hcy 水平；应用免疫比浊法测定hs-CRP 水平。④运动耐力：治疗前后分别进行标准的6 min 步行距离试验,记录患者的6 min 步行距离。⑤不良反应：收集治疗期间出现的不良反应,包括低血糖、肝肾受损、泌尿生殖感染、胃肠道不适等。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后的血糖水平比较 治疗前,两组患者的FBG、2 h PG 水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者的FBG、2 h PG 水平均明显低于本组治疗前,且观察组的FBG、2 h PG 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的血糖水平比较(,mmol/L)

表2 两组患者治疗前后的血糖水平比较(,mmol/L)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.2两组患者治疗前后的心功能指标比较 治疗前,两组患者的LVEF、TNF-α、LVEDD、E/A 比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者的LVEF 和E/A 均高于本组治疗前,LVEDD 小于本组治疗前,且观察组患者的LVEF 和E/A 均高于对照组,LVEDD 小于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后的心功能指标比较()

表3 两组患者治疗前后的心功能指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.3两组患者治疗前后的实验室指标比较 治疗前,两组患者的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP、sST2、Hcy 水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP、sST2、Hcy 水平均低于本组治疗前,且观察 组患者 的血清IL-6、TNF-α、hs-CRP、NT-proBNP、sST2、Hcy 水平均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后的实验室指标比较()

表4 两组患者治疗前后的实验室指标比较()

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.4两组患者治疗前后的6 min 步行距离比较 治疗前,两组患者的6 min 步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者的6 min 步行距离均明显长于本组治疗前,且观察组患者的6 min 步行距离长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后的6 min 步行距离比较(,m)

表5 两组患者治疗前后的6 min 步行距离比较(,m)

注：与本组治疗前比较,aP<0.05；与对照组治疗后比较,bP<0.05

2.5两组患者的不良反应发生情况比较 观察组的不良反应发生率略低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组患者的不良反应发生情况比较［n(%)］

3 讨论

近年来,临床上的2 型糖尿病合并心功能不全患者越来越多,因此迫切需要一种既能降低血糖水平,又能协同改善心功能的药物,提高治疗效果。传统的降糖药物治疗效果有限,虽然具有一定的降糖作用,但是缺乏心血管、肾脏等器官组织保护作用［6］。达格列净作为首个SGLT2i 进入我国的降糖领域中,又被诸多研究证实具有显著的降糖效果,且安全性高［7］。达格列净除了具有良好的降糖作用外,同时还被证实对于合并心血管疾病的患者能有诸多获益。

在本次研究中,观察组2 型糖尿病合并心功能不全患者应用达格列净治疗,结果发现：治疗后,观察组的FBG、2 h PG 水平均低于对照组,LVEF 和E/A 均高于对照组,LVEDD 小于对照组,6 min 步行距离长于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。说明达格列净在降低血糖和改善心功能方面能获得良好获益,该药的作用机制主要包括如下几点：①达格列净通过抑制肾小管钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2),从而减少肾小管重吸收葡萄糖和钠,产生渗透性利尿,使得尿糖排出,促进血糖水平的降低,使得尿钠排出,减少血容量,降低血压,缓解患者的心脏前后负荷,促进相关心功能不全症状的缓解［8,9］；②达格列净能使得排尿增多,一定程度上减轻患者的体重,增强胰岛素的敏感性,进一步改善肌肉、心脏对葡萄糖转运,促进患者血糖水平的降低,并能增强肌肉和肌肉的血液循环,增强运动耐量；③达格列净还具有改善心脏纤维化、抑制心肌重构等作用,具有良好的心肌保护和抗心肌氧化应激作用［10］。

目前临床上普遍公认2 型糖尿病的主要病因病机是胰岛素分泌缺陷和胰岛素功能障碍,而达格列净的降糖机制是通过抑制肾小管SGLT2 来减少肾小管对葡萄糖的重吸收,促进尿糖排出,从而达到降低血糖的目的,因此该药的降糖效果不受胰岛素抵抗程度、胰岛β 细胞功能的影响,也不会因为长期应用而出现疗效降低的现象。

在本次研究中发现,达格列净还能改善患者的心力衰竭标志物和炎症标志物。NT-proBNP 是心力衰竭的独立预后指标之一,其表达高低直接与心力衰竭的不良事件、再住院率呈正相关［11,12］。生长激素表达基因2 蛋白(ST2)则是白细胞介素1 受体家族的成员,其能与细胞膜结合,当心肌机械性张力损伤、心肌肥大重构、心肌纤维化等病变时,可出现过多的ST2 溶入血清,形成sST2,因此血清中的sST2 浓度也与心肌损伤呈正相关关系［13］。hs-CRP、IL-6、TNF-α 是炎症标记物,而炎症反应是心功能不全的主要病因病机之一,参与到心功能不全的发病、进展中,控制炎症反应有助于促进心功能不全病情的有效控制［14］。本次研究结果显示：观察组治疗后的血清NT-proBNP、sST2、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于对照组(P<0.05),提示达格列净的应用有助于改善心力衰竭标志物,控制炎症反应,促进患者心功能好转。

Hcy 水平升高是心脑血管疾病的危险因素之一,降低Hcy 水平能减轻血管病变［15］。本研究中,观察组治疗后的Hcy 水平低于对照组(P<0.05),说明达格列净的应用有助于降低机体的Hcy 水平,调节体内代谢,缓解糖尿病患者的血管并发症,促进心功能好转,预防严重心血管事件发生。在安全性方面,两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),未出现严重不良反应,提示达格列净的应用安全性较高。

综上所述,达格列净在2 型糖尿病合并心功能不全患者治疗中的降糖效果肯定,并能协同心内科治疗方案促进心功能改善,且安全性高,值得推广。